tanda vital presentation terakhir 12 september 2012

Oleh:
Salimah

TERMASUK:
1.
2.
3.
4.
5.

SUHU TUBUH
NADI
PERNAFASAN
TEKANAN DARAH
(NYERI : sering
disebut tandatanda vital yang
ke-5)

Status fisiologis
fungsi tubuh
seseorang dapat

direfleksikan oleh
indikator TTV
perubahan TTV
indikasikan perub.
kesehatan

Vital sign
 Normalnya

tanda
vital berubah
dipengaruhi oleh
: umur, sex,
berat badan,
Aktivitas, dan
kondisi
(sehat/sakit)

Pengukuran tanda vital:
Sesuai permintaan, untuk melengkapi data

dasar pengkajian
 Sesuai permintaan dokter
 Sekali sehari  klien stabil
 Setiap 4 jam  1 /> TTV abnormal
 Setiap 5 – 15mnt  klien tidak stabil atau
resiko perubahan fisiologi secara cepat post
op
 Ketika kondisi klien tampakberubah


Setiap menit atau lebih sering, bila ada
perubahan signifikan dari hasil
pengukuran sebelumnya
 Ketika klien merasa tidak seperti biasa
 Sebelum,selama dan setelah transfusi
 Sebelum pemberian obat  efek
perubahan TTV


SUHU TUBUH

SUHU TUBUH MENUNJUKKAN
KEHANGATANTUBUH MANUSIA
 Panas tubuh
Diproduksi :


Hilang : melalui kulit,
paru, dan produk
sisa melalui proses
radiasi,
konduksi,konveksi,
evaporasi

exercise dan
metabolisme
makanan

Suhu tubuh mencerminkan keseimbangan
antara produksi panas dan kehilangan
panas, dan diukur dalam unit panas yang

disebut derajat.
 Ada 2 macam suhu tubuh:


Suhu inti  jaringan dalam tubuh: rongga
abdomen dan rongga pelvic  Relatif konstan
2. Suhu permukaan  suhu kulit, SC, dan lemak
SC  naik dan turun merespon thd
lingkungan
1.

FAKTOR-FAKTOR YANG
MEMPENGARUHI PRODUKSI PANAS
1. BMR : jumlah energi yang digunakan
ubuh untuk melakukan aktivitas utama
seperti bernafas
2. AKTIVITAS OTOT: termasuk menggigil,
meingkatkan metabolisme rate
3. TYROXINE OUTPUT: meningkatnya
output tyroxine akan meningkatkan

metabolisme sel seluruh tubuh

4. Stimulasi/respon Epineprin,
norephinephrine, simpatis. Hormon ini
dengan seketika meningkatkan
metbolisme sel dibeberapa jaringan
tubuh
5. Fever, meningkatkan jumlah
metabolisme tubuh

MEKANISME KEHILANGAN
PANAS
Radiasi adalah pemindahan panas dari
permukaan objek tertentu ke permukaan
onjek yang lain tanpa adanya kontak antara
kedua objek, yang paling sering adalah
dengan sinar inframerah. (atau penyebaran
panas dengan gelombang elektromagnetik)
Konduksi adalah perpindahan panas ke objek
lain melalui kontak langsung

Evaporasi (penguapan) adalah perubahan
dari cairan menjadi uap. Seperti cairan tubuh
dalam bentuk keringat menguap dari kulit
Konveksi adalah penyebaran panas oleh
karena pergerakan udara dengan kepadatan
yang tidak sama. orang yang
menggunakan kipas angin

Mekanisme perpindahan panas

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
SUHU TUBUH
Circadian Rhythm perubahan fisiologis, seperti
perubahan suhu dan tanda-tanda vital yang lain
secara fluktuatif : pagi hari lebih rendah
dibandingkan sore hari, suhu tubuh berfluktuasi
0,28o – 1,1oC selama periode 24jam
Usia  suhu tubuh bayi dan anak-anak
berubah lebih cepat dalam merespon

perubahan panas dan dingin

Hormonal  perempuan cenderung
lebih fluktuatif dibandingkan dengan
laki-laki, karena perubahan hormon
Stress  respon tubuh terhadap stress
fisik dan emosi akan meningkatkan
produksi epineprin dan nor epineprin
sehingga mengakibatkan
peningkatan metabolisme rate
peningkatan suhu tubuh

SUHU TUBUH NORMAL
Suhu Permukaan : 36,8o – 37,4o C (96,6o – 99,3o
F)
 Suhu inti
: 36,4o – 38o C (97,5o – 100,4o F)


Suhu diukur dengan termometer.

Termometer yang paling dikenal Celsius (C),
Reaumur (rankine) (R), Fahrenheit (F),
Kelvin (K), dengan perbandingan antara
satu dan lainnya mengikuti:
C:R:(F-32) = 5:4:9
Contoh: oC=5/9(F-32) dan F=9/4R+32

PENGATURAN SUHU
Suhu manusia dikendalikan
oleh HIPOTHALAMUS
Anterior 
hilangnya panas

Vasodilatasi dan
bengkak

Posterior  produksi dan
menyimpan panas

1. Menyesuaikan dengan

sirkulasi darah
2. Piloerectile (mengatur
konstriksi atau dilatasi
pori-pori kulit)
3. Respon menggigil

Hipotalamus meningatkan produksi panas
dengan cara meningkatkan metabolisme
melalui sekresi hormon thyroid, yaitu
epinephrin dan norepinephrin medulla
adrenalis
Dalam keadaan normal, hipotalamus menjaga
suhu inti “set point”(suhu tubuh optimal)
sebesar 1˚C oleh perubahan suhu
permukaan tubuh dan darah
Suhu > 41°C, dan < 34°C
indikasi kerusakan di
pusat pengaturan
hipotalamus

Pengaturan Suhu Tubuh oleh
HIPOTALAMUS

PENGUKURAN SUHU
1.

ORAL
Termometer diletakkan di
dibawah lidah
sublingual artery
- biasanya hasil
pengukuran 0,5 – 0,8 °C
dibawah suhu inti

KONTRA INDIKASI
PENGUKURAN SUHU DI ORAL:
1.
2.
3.
4.

5.
6.
7.

Klien tidak kooperatif
Bayi atau todler
Tidak sadar
Dalam keadaan menggigil
Orang yang biasa bernafas dengan mulut
Pembedahan pada mulut
Pasien tidak bisa menutup mulut

Untuk menjamin keakuratan
hasil pengukuran perlu dikaji:
Pengukuran dilakukan 30 menit setelah klien :
1. Mengunyah permen/permen karet
2. Merokok
3. Makan dan minum panas atau dingin

2. Rektal


Berbeda 0,1°C dengan
suhu inti

Kontraindikasi
 Diare
 Pembedahan rektal
 Clotting disorders
 Hemorrhoids

3. Aksila
Hasil pengukuran 0,6°C lebih rendah
dibandingkan suhu oral
Paling sering dilakukan mudah, nyaman
Kontra indikasi pengukuran suhu aksila:
 Pasien kurus
 Inflamasi Lokal daerah aksila
 Tidak sadar, shock
 Konstriksi pembuluh darah perifer

Ekuivalen Pengukuran suhu
TEMPAT
PENGUKURAN
Oral

CELCIUS

Rektal (setara)

37,5°

Aksila (setara)

36,4 °

37°

4. Telinga (Aural)
Riset menunjukkan suhu ditelinga pada
membran timpani paling mendekati suhu
inti tubuh
 Kesimpulan ini didasarkan pada 2 fakta
anatomi:


Membran tympani hanya berjarak 3,8 cm dari
hipotalamus
2. Darah pada arteri karotis interna dan eksterna,
adalah pembuluh darah yang menyuplai
hipotalamus dan membran tympani
1.

Termometer timpani

PENINGKATAN SUHU TUBUH
Pyrexia : istilah yang digunakan untuk
menggambarkan suhu tubuh lebih tinggi dari
set point normal
2. Fever (demam) : suhu tubuh > 37,4°C, tanda
dan gejala:
1.

-

Kulit kemerahan
Gelisah,
irratibilitas (lekas marah)
Tidak nafsu makan
Pandangan menurun dan sensitif terhadap cahaya






Banyak Keringat
Sakit kepala
Nadi dan RR meningkat
Disorientasi dan bingung (jika suhu terlalu
tinggi)
 Kejang pada infant dan anak-anak

3. Hiperthermi : suhu tubuh > 40,6°C
sangat berisiko terjadi kerusakan otak
bahkan kematian  kerusakan pusat
pernafasan

TAHAPAN DEMAM (FEVER)
Prodromal phase : gejala tidak spesifik
sebelum peningkatan suhu
2. Onset or invasion phase (fase
serangan)
peningkatan suhu tubuh, menggigil
3. Stationary phase : demam menetap
4. Resolution phase : suhu kembali normal
1.

PROSEDUR PEMERIKSAAN SUHU
1.

2.
3.
4.
5.
6.

Pastikan frekuensi dan cara pemeriksaan
suhu sesuai dengan permintaan dokter atau
rencana keperawatan (nursing care plan)
Identifikasi pasien
Jelaskan prosedur pemeriksaan kepada
pasien
Pastikan termometer dalam keadaan siap
pakai
Cuci tangan dan gunakan sarung tangan bila
ada indikasi
Pilih letak pemasangan termometer

7. Ikuti tahap-tahap pengukuran sesuai
pedoman secara berurutan menyesuaikan
dengan jenis termometer
8. Cuci tangan
9. catat hasil pengukuran

PEMERIKSAAN NADI
 Nadi adalah sensasi

denyutan seperti gelombang
yang dapat dirasakan/
dipalpasi di arteri perifer,
terjadi karena gerakan atau
aliran darah ketika kontraksi
jantung










Nadi adalah gelombang darah yang
dibuat oleh kontraksi ventrikel kiri
jantung
Pada orang dewasa kontraksi
jantung 60 – 100 x/mnt saat
istirahat
Cardiac output: adalah volume
darah yang dipompakan ke dalam
arteri oleh jantung = SVxHR
Nadi Perifer: nadi yang berada jauh
dari jantung, ex: kaki, radialis, leher
Nadi apical: nadi sentral, lokasinya
di apex jantung

KECEPATAN NADI (PULSE RATE)
Pulse Rate:
Jumlah denyutan perifer yang dirasakan
selama 1 menit  dihitung dengan
menekan arteri perifer dengan
menggunakan ujung jari
 Takikardi:
Nadi >100 -150 x/mnt Kerja jantung
berlebihan oksigenasi sel tidak adequat
 Palpitasi :
Perasaan berdebar-debar, sering
menyertai takikardi


Denyut nadi sangat fluktuatif dan
meningkat dengan :
1. Latihan
2. Sakit
3. Trauma
4. Emosi
Wanita cenderung lebih tinggi
dibandingkan laki-laki.
Atlit, mis. pelari, bisa jadi denyut
jantungnya 40 x/mnt dan tidak
masalah.



Bradikardi:
Denyut nadi < 60 x/mnt kejadian lebih
sedikit dibandingkan tachycardia

FACTOR YANG MEMPENGARUHI NADI
1. Usia:
Peningkatan usia, nadi berangsur-angsur
menurun
2. Jenis Kelamin:
Pria sedikit lebih rendah daripada wanita
(P: 60-65 x/mnt ketika istirahat, W: 7-8
x/mnt lebih cepat)
3. Circadian rhythm:
Rata-rata menurun pada pagi hari dan
meningkat pada siamg dan sore hari

4. Bentuk tubuh:
Tinggi, langsing, biasanya denyut jantung
lebih pelan dan nadi lebih sedikit
dibandingkan orang gemuk
5. Aktivitas dan latihan:
Nadi akan meningkat dengan aktivitas dan
latihan dan menurun dengan istirahat
6. Stress dan emosi:
Rangsangan syaraf simpatis dan emosi
seperti cemas, takut, gembira meningkatkan
denyut jantung dan nadi.
Nyeri adalah stressor yang dapat memacu
nadi lebih cepat

7. Suhu Tubuh:
Setiap peningkatan 1°F  nadi meningkat 10x/mnt,
peningkatan 1°C  nadi meningkat 15x/mnt.
Sebaliknya bila terjadi penurunan suhu tubuh maka
nadi akan menurun
8. Volume darah:
Kehilanngan darah yang berlebihan akan
menyebabkan peningkatan nadi
9. Obat-obatan:
Beberapa obat dapat menurunkan atau
meningkatkan kontraksi jantung.
Golongan digitalis dan sedatif menurunkan HR.
Kafein, nikotine,kokain, hormon tiroid, adrenalin
meningkatkan HR

Penghitungan nadi normal
USIA

RATA-RATA

BBL

RENTANG
NORMAL
120 – 160

1 – 12 BL

80 – 140

120

1 – 2 TH

80 – 130

110

3 – 6 TH

75 – 120

100

7 – 12 TH

75 – 110

95

REMAJA

60 – 100

80

DEWASA

60 – 100

80

140

IRAMA NADI
1. REGULER:
Pola dan jarak waktu denyutan pada

tiap denyutan teraba sama/teratur
Normal
2. IRREGULER:
Arrhythmia/dysrhythmia
Pola dan jarak waktu denyutan pada
tiap denyutan teraba tidak sama / tidak
teratur

ISI DENYUTAN
Adalah kualitas denyutan yang teraba yang
berhubungan dengan jumlah darah yang
dipompakan oleh jantung ketika berkontraksi

PENGUKURAN NADI
1. Temporal
2. Carotid
3. Apical
4. Brachial
5. Radial
6. Femoral
7. Poplitea

8. Posterior tibial
9. Dorsalis pedis

Adalah jumlah
frekuensi
pernafasan
seseorang selama
satu menit
 Frekuensi
pernafasan dihitung
setiap satu gerakan
inhalasi dan
ekshalasi


Pernapasan tidak normal


Pernapasan lebih
dari 25 x / menit
atau kurang dari 12
x / menit (pada saat
istirahat)

kurang 12 x / menit

lebih 25 x / menit

Pernapasan normal


Pernapasan normal
antara 15 – 20 x /
menit.

15

20

Faktor yang dapat meningkatkan
pernapasan:
○ Latihan
○ Peningkatan metabolisme
○ Stres
○ Suhu lingkungan yang meningkat
○ Konsentrasi oksigen menurun

Faktor yang dapat menurunkan

pernapasan:


Penurunan suhu lingkungan



Mendapatkan obat golongan narkotik



Peningkatan tekanan intra kranial

Irama pernapasan:
1. Pernapasan yang normal adalah antara
inspirasi dan ekspirasi sama disebut
pernapasan teratur/reguler. Bila tidak teratur
disebut irregular.
2. Cheyne-stokes:
Pernafasan dari cepat menjad lambat dan
kemudian berhenti.

Suara napas:
Stridor
- Whezing
- Rales
- Crackhles
-

Hasil pengukuran tekanan darah akan
akurat



Anjurkan kepada
pasien untuk tidak
minum kopi, merokok
atau minum obat
simpatomimetik
sebelum dilakukan
pengukuran tekanan
darah



Pertahankan agar
kandung kemih tidak
penuh

Hindari tindakan yang
menyebabkan nyeri .
Bila terpaksa dilakukan,
tunggu sampai 1 jam
setelah dilakukan
tindakan yang
menimbulkan rasa nyeri
 Pasien duduk, biarkan
duduk 5 menit sebelum
dilakukan pengukuran
TD.




Melakukan
pengukuran tekanan
darah di ruang yang
tenang dan nyaman

Posisi pasien
Posisi duduk
 Posisi lengan supine
 Kaki rileks
 Kaki tidak boleh
bergoyang-goyang.


Posisi lengan

Lengan agak fleksi.
 Lengan bawah disangga setinggi jantung
 Telapak tangan menghadap ke atas


Posisi lengan

Lengan agak fleksi.
 Lengan bawah disangga setinggi jantung
 Telapak tangan menghadap ke atas


Posisi lengan

 Telapak

tangan menghadap ke atas
 Lengan rileks dan agak fleksi

Posisi lengan



Ukuran cuff
Ukuran cuff anakanak
 Minimum Cuff

berukuran: 2/3
panjang lengan



Ukuran cuff dewasa:
 Ukuran Cuff : 40%

dari lingkar lengan





Lengan bawah
pasien dalam posisi
fleksi
Lingkarkan manset
pada lengan atas





Gulung ke atas
lengan baju pasien
Posisi cuff 2-3 cm di
atas fossa cubiti
Posisi slang pompa
tepat di atas arteri
brakhialis

Posisi manometer
terletak pada setinggi
titik pandangan mata.
 Pengamat lurus
berada kurang dari 1
meter


 Raba

arteri
brakhialis

Pasang manset
spygmomanometer di
lengan atas setinggi
letak jantung.
 Letakkan tepi bawah
manset 2-3 cm di
atas fossa cubiti.
 Tutup sekrup balon.




Gunakan tangan
kanan untuk
memompa balon
sehingga tekanan
dalam manset naik
sambl meraba arteri
radialis sampai
denyutnya hilang.



Jika sudah tidak
teraba nadi, tekanan
dinaikkan kurang
lebih 30 mmHg.



Dengan tangan kiri,
letakkan stetoskop
pada arteri brakhialis
pada fossa cubiti
dengan cermat dan
tentukan tekanan
sistoliknya.







Turunkan tekanan dalam
manset dengan
kecepatan 4 mmHg/detik
sambil mendengar
hilangnya bunyi
pembuluh darah yang
mengikuti 5 fase korotkof
Dengarkan suara vibrasi
dari arteri "bump, bump,
bump" (Korotkof)
Ulangi pengukuran satu
kali dengan air raksa
dalam spygmomanometer
dikembalikan pada angka
nol, tunggu sampai 30
detik. Lakukan kembali



Ulangi pengukuran
satu kali dengan air
raksa dalam
spygmomanometer
dikembalikan pada
angka nol, tunggu
sampai 30 detik.
Lakukan kembali
tindakan di atas



Tekanan sistolik
adalah terdengarnya
suara nadi yang
pertama kali.



Tekanan diastolik adalah terdengarnya suara
nadi yang terakhir kali.

TEHNIK NAFAS DALAM


Pengertian:
suatu bentuk asuhan keperawatan, yang
dalam hal ini perawat mengajarkan
kepada klien bagaimana cara
melakukan napas dalam, napas lambat
(menahan inspirasi secara maksimal)
dan bagaimana menghembuskan napas
secara perlahan,

Tujuan:
Untuk meningkatkan ventilasi alveoli
 Memelihara pertukaran gas
 Mencegah atelektasi paru
 Meningkatkan efesiensi batuk
 Mengurangi stress baik stress fisik
maupun emosional yaitu menurunkan
intensitas nyeri dan menurunkan
kecemasan.


Faktor yang mempengaruhi tehnik
relaksasi nafas dalam thd penurunan nyeri:






Dengan merelaksasikan otot-otot skelet yang
mengalami spasme yang disebabkan oleh
peningkatan prostaglandin sehingga terjadi
vasodilatasi pembuluh darah dan akan meningkatkan
aliran darah ke daerah yang mengalami spasme dan
iskemic.
Teknik relaksasi napas dalam dipercayai mampu
merangsang tubuh untuk melepaskan opoiod
endogen yaitu endorphin dan enkefalin
Mudah dilakukan dan tidak memerlukan alat

Prosedur:











Ciptakan lingkungan yang tenang
Usahakan tetap rileks dan tenang
Menarik nafas dalam dari hidung dan mengisi
paru-paru dengan udara melalui hitungan 1,2,3
Perlahan-lahan udara dihembuskan melalui mulut
sambil merasakan ekstrimitas atas dan bawah
rileks
Anjurkan bernafas dengan irama normal 3 kali
Menarik nafas lagi melalui hidung dan
menghembuskan melalui mulut secara perlahanlahan
Membiarkan telapak tangan dan kaki rileks
Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil

 Membiarkan telapak tangan dan kaki rilek
 Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil
terpejam
 Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang
nyeri
 Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri
terasa berkurang
 Ulangi sampai 15 kali, dengan selingi istirahat
singkat setiap 5 kali.
 Bila nyeri menjadi hebat, seseorang dapat bernafas
secara dangkal dan cepat.

Daftar Pustaka


Potter, Perry. 2000. Keterampilan dan Prosedur Dasar. Edisi
3. Jakarta: EGC.



Suparmi. Yulius, dkk. 2008. Panduan Praktik Keperawatan,
Kebutuhan Dasar Manusia. Yogyakarta: Citra Adi Pratama.



Ester, Monica, S.Kp. 2005. Pedoman Perawatan Pasien.
Jakarta: EGC



http://www.scribd.com/doc/102662515/Kul-Tanda-TandaVital. diambil tanggal 12 September 2012 pukul 09.30 wib