FORMULIR PENDAFTARAN ECOVILLAGE AWARD 2015

FORMULIR PENDAFTARAN ECOVILLAGE AWARD 2015
KATEGORI KEPALA DESA

I.
1.
2.
3.
4.

IDENTITAS DIRI
Nama
Tempat, Tgl Lahir
No Identitas (KTP/SIM)
Alamat

5. No Telepon
6. Tahun Menjabat
II.
1.
2.
3.

4.
5.
6.
7.
8.
9.

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………

:
:
:
:

PROFIL DESA
Desa
: ………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
: ………………………………………………………………………………………………
Luas Wilayah
: ………………………………………………………………………………………………
Jumlah Penduduk (L/P)
: . . . . . . . . . . Jiwa ( . . . . . . . Laki-Laki / . . . . . . . Perempuan)
Pekerjaan mayoritas penduduk : ………………………………………………………………………………………………
Jumlah TPST
: ………………………………………………………………………………………………
Jumlah Mata Air
: ………………………………………………………………………………………………
Jumlah Bank Sampah
: ………………………………………………………………………………………………
Luas Hutan Negara
: ………………………………………………………………………………………………

III. KEBIJAKAN DESA TERKAIT LINGKUNGAN
1. SK Kades tentang lingkungan

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

2. Peraturan desa tentang lingkungan

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

3. SK Kades tentang Kader Ecovillage

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

4. Program Kerja Desa terkait lingkungan :

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

5. Kegiatan rutin mengenai lingkungan

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

:

Bandung,

September 2015

Kepala Desa …………………………..

(

)

FORMULIR PENDAFTARAN ECOVILLAGE AWARD 2015
KATEGORI FASILITATOR/PENDAMPING LOKAL

I.
1.
2.
3.
4.

IDENTITAS DIRI
Nama

Tempat, Tgl Lahir
No Identitas (KTP/SIM)
Alamat

5. No Telepon
6. Pekerjaan
7. Daerah Binaan

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

:
:
:
:

II. PELAKSANAN FASILITASI/PENDAMPINGAN
1. Perencanaan Kegiatan Pengembangan Ecovillage

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

2. Pertemuan rutin dengan kelompok

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

3. Gerakan aksi dengan masyarakat di luar kelompok

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

4. Materi yang disampaikan

: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

5. Metode yang digunakan

6. Evaluasi berkala dengan kelompok

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

7. Mitra Kerja

: ………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………….

Bandung,

(

September 2015

)

FORMULIR PENDAFTARAN ECOVILLAGE AWARD 2015
KATEGORI KELOMPOK/KADER

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Kelompok
2. Alamat
3. Jumlah Anggota Kader
4. Tahun Berdiri
5. Nama Ketua
6. No. Telepon

: …………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………

: …………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………
: …………………………………………………………………………………………………………

II. PROFIL DESA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Desa
Kecamatan
Luas Wilayah
Jumlah Penduduk (L/P)
Pekerjaan mayoritas penduduk
Jumlah TPST
Jumlah Mata Air
Jumlah Bank Sampah

:
:
:
:
:
:
:
:

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………….. Jiwa ( …………... Laki-Laki / ………….. Perempuan)
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………

III. KEGIATAN KELOMPOK/KADER
1. SK Kelompok

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

2. Perencanaan Kegiatan Pengembangan Ecovillage :

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

3. Intensitas Pertemuan

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

4. Jenis kegiatan yang dilakukan kelompok

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

5. Intensitas gerakan aksi bersama masyarakat

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

6. Dokumentasi hasil kajian saat riungan

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

7. Praktek/Penguatan Kapasitas Kelompok

:

Ada

Tidak Ada, jika ada lampirkan

8. Mitra Kerja

: ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..
Bandung,

(

September 2015

)