formulir pendaftaran igtf 2015

FORMULIR PENDAFTARAN
PESERTA IPB GOES TO FIELD TAHUN 2015

Pasfoto
3 cm x 4 cm

Nama
NIM
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Alamat Orang Tua

: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
.............................................................................................
Telp/HP

: .............................................................................................
E-mail
: .............................................................................................
Departemen/Fakultas
: .............................................................................................
Semester/Tingkat
: .............................................................................................
Tahun 2014 mengikuti kegiatan Bina Cinta Lingkungan: a. Ya b. Tidak
Pilihan Program (tulisan angka 1, 2, 3 di dalam kurung sesuai dengan prioritas
pilihan Anda)
(
(
(
(
(
(
(
(
(
(

(
(
(
(

)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)
)

1. Budidaya Sapi PO di Kab. Pasuruan
2. Teknologi Pakan Ternak dari Limbah Tebu di Kab. Malang
3. Budidaya Porang di Kab. Mojokerto
4. Budidaya Padi di Kab. Madiun
5. Budidaya Padi dan Bawang Merah di Kab. Nganjuk
6. Budidaya Padi Organik di Kab. Ngawi
7. Budidaya Padi di Kab. Klaten
8. Budidaya Durian di Kab. Kulon Progo
9. Usaha Tani Cabai di Kab. Magelang
10. Agrowisata Durian di Kab. Banjarnegara
11. Budidaya Pepaya Kalina di Kab. Kebumen
12. Mekanisasi Budidaya Padi di Kab. Ciamis
13. Budidaya Ternak di Kab. Pekalongan
14. Budidaya Jeruk Kintamani di Kabupaten Bangli *)

*) Untuk lokasi ini peserta menanggung dana transportasi
Pada setiap program akan dilakukan beberapa kegiatan, pilihlah yang Anda minati
(tuliskan V):
( ) Kegiatan utama (seperti terlihat pada daftar di atas)
( ) Pendekatan / sosialisasi dengan masyarakat

( ) Penggalian kearifan lokal
( ) Pembentukan komunitas cyber extension
( ) Pembuatan dokumentasi
Catatan : setiap peserta mengerjakan seluruh kegiatan, namun bertanggung jawab
pada kegiatan yang dipilih tsb.

Motivasi mengikuti kegiatan ini :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Penyakit yang pernah diderita :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Sifat Anda yang paling menonjol :
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Keterampilan khusus yang dimiliki (fotografi, kesenian, memasak, olah raga, dll) : .....

.........................................................................................................................................

Dengan ini saya menyatakan dengan sungguh-sungguh bahwa saya berminat
mengikuti program IPB Goes to Field tahun 2015, dan bersedia menaati tata tertib
yang ditetapkan.
Bogor, ……………….……Juni 2015

( ____
NIM
Catatan :
1. Formulir pendaftaran ini dapat diperbanyak.
2. Formulir yang telah diisi diserahkan kepada Sekretariat Panitia IPB Goes to Field di
LPPM IPB gedung Andi Hakim Nasoetion lantai 5 tanggal 5 – 13 Juni 2015.
3. Hasil seleksi peserta akan diumumkan pada tanggal 16 Juni 2015 di website LPPM
IPB http://lppm.ipb.ac.id
4. Peserta yang dinyatakan diterima harus mengisi formulir pendaftaran ulang dengan
cara datang langsung ke kepada Sekretariat Panitia IPB Goes to Field di LPPM IPB
gedung Andi Hakim Nasoetion lantai 5 tanggal 16-17 Juni 2015.

)

Jadual kegiatan IPB Goes to Field Tahun 2015
No.
Kegiatan
1
Penjajagan lokasi
2
3
4
4
5
6
6
7
8

Waktu (tahun 2015)
Mei – Juni

Sosialisasi kepada mahasiswa

28 Mei – 5 Juni
Perekrutan peserta
5 - 13 Juni
Pengumuman peserta yang diterima
16 Juni
Pembekalan umum
22 Juni
Pembekalan tematik
23 – 25 Juni
Libur
25 Juni – 31 Juli
Upacara pelepasan oleh Rektor IPB
1 Agustus
Keberangkatan *)
1-2 Agustus
Supervisi oleh Koordinator Program, Panitia, dan
7 – 14 Agustus
Pimpinan LPPM
9
Mahasiswa kembali ke kampus

20-21 Agustus
*) Peserta diijinkan berangkat ke lokasi IGTF dari rumah masing-masing