Formulir dan Surat Pendaftaran PSB 2015

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ANTASARI
Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235
Telp. : (0511) 3252829, Faks. : (0511) 3254344, Email : info@iain-antasari.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN SEKOLAH
1. Nama Sekolah

:

.................................................................

2. NPSN

:

..................................

3. Jenis Sekolah

:

.......................... (MAN/MAS/SMAN/SMAS/SMKN/SMKS/Ponpes)

4. Akreditasi Sekolah

:

......................

5. Alamat Sekolah

:

..............................................................................................................
Desa / Kelurahan : ............................................................................
Kecamatan : ......................................................................................
Kota / Kabupaten : .............................................................................

6. Nomor Telepon

:

................................................

7. Nomor Faksimile

:

................................................

8. Email Sekolah

:

.................................................................

9. Website Sekolah

:

.................................................................

10. Nama Kepala Sekolah

:

.................................................................

11. Nomor HP Kepala Sekolah :

................................................

12. Jumlah Siswa Kelas XII

......................

:

13. Detail Jumlah Siswa Berdasarkan Jurusan Kelas XII :

IPA

Keagamaan

IPS

Kejuruan

Bahasa

Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ANTASARI
Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235
Telp. : (0511) 3252829, Faks. : (0511) 3254344, Email : info@iain-antasari.ac.id

SURAT PERNYATAAN PENDAFTARAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ...........................................................................................

NIS / NISN

: .....................................

Jurusan

: ............................................. (IPA/IPS/Bahasa/Keagamaan/Kejuruan)

Nama Sekolah

: ...........................................................................................

Kota / Kabupaten

: ...........................................................................................

Dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab, saya mendaftarkan diri mengikuti Penerimaan Mahasiswa
Baru IAIN Antasari melalui Jalur Penjaringan Siswa Berprestasi (PSB) Tahun Akademik 2015/2016
pada :
Pilihan I Jurusan / Program Studi :
Fakultas

........................................................................................

:

........................................................................................

Pilihan II Jurusan / Program Studi :

........................................................................................

Fakultas

:

........................................................................................

Saya menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Benar-benar berminat menjadi mahasiswa IAIN Antasari pada fakultas dan jurusan/program studi
yang saya pilih,
2. Dengan penuh tanggung jawab, tidak akan menyia-nyiakan kesempatan yang diperoleh apabila
saya terpilih dan diterima sebagai mahasiswa IAIN Antasari,
3. Tidak akan mengganggu gugat atas hasil seleksi Penjaringan Siswa Berprestasi (PSB) yang
dilaksanakan di IAIN Antasari.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Pendaftar,

Orang tua/wali,

( .............................................. )

( .............................................. )

Mengetahui:
Kepala Sekolah,

......................................................
NIP.

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ANTASARI
Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235
Telp. : (0511) 3252829, Faks. : (0511) 3254344, Email : info@iain-antasari.ac.id

BIODATA PESERTA
PENJARINGAN SISWA BERPRESTASI (PSB)
1. Nama Lengkap

:

....................................................... NIS / NISN : ........................

2. Tempat / Tanggal Lahir

:

................................../ .....................................................

3. Jenis Kelamin

: Laki-laki / Perempuan*)

4. Golongan Darah

:

....................

5. Nama Sekolah

:

..................................................................................

6. Alamat Sekolah

:

.......................................................................................................

Tinggi Badan : ............. cm

Desa / Kelurahan : .....................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kota / Kabupaten : ......................................................................
7. Nama Orang Tua

: Ayah : ...................................................................
Ibu

: ....................................................................

8. Pendidikan Tertinggi Orang Tua : Ayah : ...................................................................
(isi sesuai panduan pengisian)
9. Pekerjaan Orang Tua

Ibu

: Ayah : ...................................................................

(isi sesuai panduan pengisian)
10. Penghasilan Kedua Orang Tua

: ...................................................................

Ibu
:

: ...................................................................

................................................ (rata-rata perbulan)

11. Menerima Bantuan Keluarga Miskin : Ya / Tidak*) Nama Bantuan : .................................................
12. Jumlah Tanggungan Orang Tua :

.............. orang

13. Alamat Orang Tua

.......................................................................................................

:

Desa / Kelurahan : .....................................................................
Kecamatan : ...............................................................................
Kota / Kabupaten : ......................................................................

Pendaftar,
Pas foto
3x4

( ............................................... )
tanda tangan dan nama pendaftar

*)

coret yang tidak perlu

KEMENTERIAN AGAMA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI ANTASARI
Jl. Jenderal Ahmad Yani Km. 4,5 Banjarmasin 70235
Telp. : (0511) 3252829, Faks. : (0511) 3254344, Email : info@iain-antasari.ac.id

Panduan Pengisian Data
1. Isilah Data dengan menggunakan huruf balok / kapital dengan jelas.
2. Selain Formulir diatas siswa/i wajib melampirkan :
a. Surat Rekomendasi siswa yang didaftarkan,
b. Fotocopy rapor semester 3, 4 dan 5 yang dilegalisir,
c. Piagam penghargaan minimal tingkat kabupaten/kota,
d. Pas foto ukuran,
e. Kartu keluarga, dan
f. Slip gaji atau surat keterangan penghasilan orang tua.
3. Daftar Isian : Pendidikan Tertinggi Orang Tua
a.
b.
c.
d.
e.

Lulus SD/MI
Lulus SMP/MTs
Lulus SMU/MA/SMK/Ponpes
Diploma dengan gelar ...
S1 dengan gelar ...

f.
g.
h.
i.

S2 dengan gelar ...
S3
Tidak Tamat / Tidak Lulus ...
Tidak Sekolah

4. Daftar Isian : Pekerjaan Orang Tua
1

Pejabat Tinggi Negara

15

Pejabat Eselon III

29 Pensiunan PNS Gol. III

2

Rektor / Wakil Rektor

16

Supervisor

30 Pensiunan PNS Gol. II

3

Anggota Legislatif

17

Perwira

31 Sopir

4

Guru Besar / Professor

18

Pengusaha
Menengah

5

Professional

19

BUMN / BUMD

6

Pejabat Eselon I

20

Pejabat Eselon IV

33 Tukang / Kuli Bangunan

7

Kepala Daerah

21

PNS Golongan IV

34 Tukang Parkir

8

Pengusaha Besar

22

PNS Golongan II dan III

35 Buruh / Buruh Tani

9

Direksi

23

Pensiunan PNS Gol. IV

36 Tukang Beca

10

Manejer

24

Pengusaha Mikro

37 Sektor Informal

11

Pejabat Eselon II

25

Bintara

38 Pensiunan PNS Gol. I

12

Dekan

26

Petani / Pemilik Lahan

39 Pekerjaan Lainnya

13

Asisten Manejer

27

Tamtama

40 Tidak Bekerja

14

Kepala Dinas

28

PNS Golongan I

Kecil

/
32

Anak Yatim Piatu yang
tidak punya warisan