Formulir PSB SD. 2015

DINAS PENDIDIKAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SIRNABAKTI 01
KECAMATAN PAMEUNGPEUK KAB.GARUT
Jln. Miramare Ds. Sirnabakti Kec. Pameungpeuk Kab.Garut Prov. Jawa Barat 44175

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDN SIRNABAKTI 01 TAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
5. Agama
6. Anak ke
7. Status dalam Keluarga
8. Jumlah Saudara Kandung
9. Jumlah Saudara Tiri
10. Jumlah Saudara Angkat
11. Alamat Tempat Tinggal
12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
..................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
.......... (......................................).
( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.

........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
: ..................................................................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ............................................................................................................................
4. Cita – cita
: ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
b. Ibu

2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
b. Ibu
3. Pekerjaan
a. Ayah
b. Ibu
4. Alamat Tempat Tinggal
5.
6.

Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
b. Ibu
Keterangan
a. Ayah
b. Ibu

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin

3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal
7.

Penghasilan rata-rata perbulan

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.

: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................

:
:
:
:
:

( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.

............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
................................................................
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Pameungpeuk, ......... Juli 2015
Calon Peserta Didik,

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,

NOMOR PENDAFTARAN

Pas Photo
Hitam Putih
ukuran 3 x 4
cm Calon
Peserta Didik

Diisi oleh Panitia PPDB,

...................................

...................................