Formulir PSB SMA. 2015

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 01 PAMEUNGPEUK
Terakreditasi : B Alamat : Jln. Cikopo Kec. Pameungpeuk Kab. Garut Prov. Jawa Barat 44175
Email : sman1pmpk@gmail.com Website : www.seputardapodik.com

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SMA NEGERI 1 PAMEUNGPEUKTAHUN PELAJARAN 2015/2016
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. NISN / Nomor Induk Siswa Nasional
5. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
6. Agama
7. Anak ke
8. Status dalam Keluarga
9. Jumlah Saudara Kandung
10. Jumlah Saudara Tiri
11. Jumlah Saudara Angkat
12. Alamat Tempat Tinggal

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

............................................................................................................................
..................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................. (10 digit angka, contoh : “0008641320”).
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.

.......... (......................................).
( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
........ orang. Jumlah Adik = ........ orang, Jumlah Kakak = ........ orang
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
13. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi : ..................................................................
14. Alumni dari SD / MI Asal
: ............................................................................................................................
15. Jumlah Nilai Akhir dan Nilai Rata-rata : Jumlah NA = ..................., Nilai Rata-rata = ....................

B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ............................................................................................................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ............................................................................................................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ............................................................................................................................
4. Cita – cita

: ............................................................................................................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
b. Ibu
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
b. Ibu
3. Pekerjaan
a. Ayah
b. Ibu
4. Alamat Tempat Tinggal
5.
6.

Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
b. Ibu
Keterangan
a. Ayah

b. Ibu

D. KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
4. Agama
5. Pekerjaan
6. Alamat Tempat Tinggal
7.

Penghasilan rata-rata perbulan

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.
Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR PENDAFTARAN

: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................

: ............................................................................................................................
: ............................................................................................................................
: ..................................................................
: ..................................................................
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab. ................................................
:
:
:
:
:

( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

:
:
:

:
:
:

............................................................................................................................
( Laki-laki / Perempuan )*.
............................................................................................................................
( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )*.
................................................................
Jln. ...................................... RT. ....... RW. ....... Ds. .........................................
Kec. .......................................................... Kab.Pameungpeuk,
................................................
......... Juli 2015
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari Rp. 2 Juta )*
Calon Peserta Didik,
Diketahui oleh
Orang Tua / Wali Murid CPD,
Pas Photo
Hitam Putih
ukuran 3 x 4

cm Calon
Peserta Didik

Diisi oleh Panitia PPDB,

...................................

...................................