Formulir PSB SD. 2015

DINAS PENDIDIKAN KEBUDAYAAN PEMUDA DAN OLAH RAGA

SEKOLAH DASAR ISLAM TERPADU AYATULHUSNA
KECAMATAN SERANG BARU KABUPATEN BEKASI

Jln. Perum Kota Serang Baru Blok E.64/02 Ds. Sukaragan Kec. Serang Baru, Kab. Bekasi 17330 Tlpn (021) 2947 2988

FORMULIR PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU
SDIT AYATULHUSNA TAHUN PELAJARAN 2016/2017
A. KETERANGAN CALON PESERTA DIDIK
1. Nama Lengkap
: ............................................................................................
................................
2. Nama Panggilan
: ..................................................................
3. Jenis Kelamin
: ( Laki-laki / Perempuan )*.
4. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ............................................................................................
................................
5. Agama

: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )
*.
6. Anak ke
: .......... (......................................).
7. Status dalam Keluarga
: ( Anak Kandung / Anak Tiri / Anak Angkat )*.
8. Jumlah Saudara Kandung
: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak =
........ orang
9. Jumlah Saudara Tiri
: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak =
........ orang
10. Jumlah Saudara Angkat
: ........ orang. Jumlah Adhik = ........ orang, Jumlah Kakak =
........ orang
11. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................

12. No. Telp. / Hp. yang bisa dihubungi
: ..................................................................
B. KETERANGAN BAKAT DAN MINAT CALON PESERTA DIDIK
1. Hobi
: ............................................................................................
................................
2. Bidang Studi yang paling digemari
: ............................................................................................
................................
3. Olah Raga yang paling digemari
: ............................................................................................
................................
4. Cita – cita
: ............................................................................................
................................
C. KETERANGAN ORANG TUA KANDUNG
1. Nama Lengkap
a. Ayah
: ............................................................................................
................................

b. Ibu
: ............................................................................................
................................
2. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
a. Ayah
: ............................................................................................
................................
b. Ibu
: ............................................................................................
................................
3. Pekerjaan
a. Ayah
: ..................................................................
b. Ibu
: ..................................................................
4. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................

5. Penghasilan rata-rata perbulan
a. Ayah
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari
Rp. 2 Juta )*

b. Ibu
Rp. 2 Juta )*
6. Keterangan
a. Ayah
b. Ibu

: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih dari
:
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.
: ( Masih hidup / Meninggal tahun ....................... )*.

D.KETERANGAN WALI
1. Nama Lengkap
: ............................................................................................................................
2. Jenis Kelamin

: ( Laki-laki / Perempuan )*.
3. Tempat, Tgl. Bln. Thn. Lahir
: ............................................................................................................................
4. Agama
: ( Islam / Protestan / Katolik / Hindu / Budha / Kong Hu Cu )
*.
5. Pekerjaan
: ................................................................
6. Alamat Tempat Tinggal
: Jln. ...................................... RT. ....... RW. .......
Ds. .........................................
Kec. ..........................................................
Kab. ................................................
7. Penghasilan rata-rata perbulan
: ( kurang dari Rp. 1 Juta / antara Rp. 1 – 2 Juta / lebih
dari Rp. 2 Juta )*
Serang Baru, ......... Juli 2016

Keterangan :
* = Coret yang tidak perlu.

Isilah data dengan benar dan jelas.
NOMOR
PENDAFTARAN
Diisi oleh Panitia PPDB,

Diketahui oleh
Orang Tua / Wali
Murid CPD,

Calon Peserta Didik,
Pas Photo
Hitam Putih
ukuran 3 x 4 cm
Calon Peserta
Didik

..................................
Nb:Mohon di isi dengan benar dan lengkap untuk kebutuhan data base pendidikan
Tambahan Berkas : Kartu Kelurga, Akte Lahir Anak, KTP Ayah dan Ibu

...................................