Undur Diri

Perihal
Yth .

: Permohonan Undur Diri

AK. 004

Rektor
Universitas Diponegoro
Semarang.

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

: ……………………………………………………

NIM

: ……………………………………………………

Departemen / Prodi

: ……………………………………………………

Alamat

: ……………………………………………………

No.Telp./HP

: ……………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa Departemen /
Program Studi ……………………… Fakultas Sains dan Matematika Universitas
Diponegoro mulai semester……… tahun akademik ........ / .......

dengan

alasan ..........................................................................................................................
Berikut kami lampirkan sebagai berikut :
 Daftar Prestasi Akademik/Transkrip Terbaik

 Copy pembayaran SPP/UKT terakhir
 KTM yang masih berlaku
 Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Departemen/Prodi
 Surat Keterangan Bebas Pinjam dari Fakultas (Perpustakaan & Subbag UPA)
Demikian , permohonan saya, atas perhatiannya disampaikan terimakasih
Mengetahui :
Orang tua/ Wali Mahasiswa

(………………………..)

Semarang,………….........
Pemohon,

Materai
Rp. 6.000

Nama terang

(…………………………)
NIM.

Menyetujui/menolak *)
Dekan,

Mengetahui :
Ketua Departemen/Prodi

Prof.Dr. Widowati, S.Si., MSi
NIP. 196902141994032002

..........................................
NIP. .................................

*) Coret yang tidak perlu
Tembusan :
1. Ketua Departemen/Prodi
2. Kasubbag. Akademik FSM Undip