Blangko Undur diri DEKAN

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
U N I VE R S I TAS D I PO N E G O R O
FAKULTAS ILMU BUDAYA
Jl. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang Kode Pos 50275
Telp : (024) 76480619 Faxsimil : (024) 7463144 Website : http://www.fib.undip.ac.id

PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI SEBAGAI MAHASISWA
Kepada : Yth. Rektor
u.p. Wakil Rektor Akademik dan Kemahasiswaan
Universitas Diponegoro
Semarang
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
nama

:

………………………………………………………….

NIM / Tahun Akademik

:

………………………………………………………….

semester

:

………………………………………………………….

jurusan/fakultas

:

………………………………………………………….

alamat/telp/Hp

:

………………………………………………………….

………………………………………………………….

mengajukan permohonan Undur Diri sebagai mahasiswa Universitas Diponegoro
mulai smt/th. Akademik

:

………………………………………………………….

alasan undur diri

:

………………………………………………………….
………………………………………………………….

Sebagai bahan pertimbangan ini kami lampirkan :
a. Bukti pembayaran SPP/ UKT terakhir
b. Transkrip lengkap & terbaik yang sudah di tanda tangani Dosen Wali
c. Surat persetujuan orang tua

d. Surat Keterangan lain yang relevan
Kami sudah tidak memiliki pinjaman/tanggungan buku, alat-alat dan kewajiban lainnya.
Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Mengetahui
Dekan

Menyetujui
Ketua Departemen/ Program Studi

Semarang,
Hormat Saya,

Dr. Redyanto Noor,M.Hum.
NIP 195903071986031002

……………………..
NIP

…………………

NIM

Tembusan :
1. Dekan Fakultas
2. Ketua Jurusan/Prodi
3. Dosen Wali *)