Permohonan Undur Diri Surat Undur Diri

Perihal

: PERMOHONAN UNDUR DIRI

Kepada Yth

: Dekan
Universitas Diponegoro
Semarang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

NIM

:

Program Studi

:

Alamat

:

No. Telp / HP
dengan
ini
mengajukan
permohonan
undur
diri
sebagai
mahasiswa,
Konsentrasi .......................................Program Studi Magister Promosi Kesehatan Fakultas
Kesehatan Masyarakat Universitas Diponegoro mulai semester .......................................
dengan alasan ............................ ...... .............................
berikut kami lampirkan sbb :
1. Foto copy SPP terakhir
2. KTM

3. Transkrip nilai
4. Surat keterangan bebas pinjam dari program studi dan fakultas
Demikian, permohonan saya, atas perhatiaanya diucapkan terima kasih.
Semarang,
Pemohon

Mengetahui :
Orang Tua Mahasiswa

Materai
__________________
Nama Terang

_________________

Mengetahui :
Ketua Program Studi

Drg. Zahroh Shaluhiyah, MPH., PhD
NIP. 196104271986032002

Tembusan : Yth
Kasubbag Akademik Fakultas Kes. Masy UNDIP