FORM UJIAN TERTUTUP

Permohonan Ujian
Tahap I (Tertutup)

Lamp. :
Eksemplar
Hal
: Permohonan Ujian Akhir Disertasi
Tahap I (Tertutup)
Yth. Direktur Sekolah Pascasarjana
Universitas Airlangga
Surabaya
Sehubungan dengan telah selesainya penilaian penulisan Disertasi :
N a m a:
NIM
:
Program Studi :
Judul Disertasi :

Promotor
Ko Promotor

:
: 1.
2.

Dengan ini kami beritahukan bahwa Ujian Akhir Disertasi Tahap I bagi yang bersangkutan kami rencanakan pada :
Hari / Tgl.
Pukul

:
:

Dengan susunan
Tim Penguji
:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

7.
8.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon bantuan Saudara untuk memproses pelaksanaan Ujian Akhir Tahap I bagi
yang bersangkutan.
Demikian atas bantuan Saudara, kami sampaikan terima kasih.
Surabaya,
Pertimbangan
KPS. Program Doktor

Promotor,

NIP.

NIP.

Catatan :
Keanggotaan :
 Minimal 7 orang, termasuk Promotor dan Kopromotor
 Tenaga Akademik Luar Unair dan Luar Instansi yang bersangkutan
 Masukan dari KPS (ada/tidak ada)