| DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP PemKab Malang

KO P SURAT PERUSAHAAN
(Untuk Yang Berbadan Hukum)

FORMULIR PERMOHONAN
IZIN PERUBAHAN STATUS TANAH BASAH MENJADI TANAH KERING
( ALIH FUNGSI LAHAN BERIRIGASI )
No Permohonan :

Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu Kabupaten Malang
di

Malang
Bersama Ini kami mengajukan permhonan Izin Perubahan Status Tanah Basah
Menjadi Tanah Kering (Alih Fungsi Lahan Beririgasi) dengan data.
Nama Pemohon
:
Tempat tanggal lahir
:
Agama

:
Pekerjaan
:
Alamat Pemohon
:
Lokasi Tanah yang
:
RT.
RW.
dimohon
Desa
Kabupaten

Kecamatan

Telepon
:
Batas – Batas
 Utara
:

 Timur
:
 Selatan
:
 Barat
:
Dirubah menjadi tanah
: Tanah Non Pertanian / Tanah Kering
Luas yang dimohon
:
Rencana Peruntukan
:
Status Tanah
:
Demikian permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan
terima kasih
Malang,...................................
Hormat Kami

(.......................................)

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Pemohon
Alamat
Pekerjaan
Lokasi yang dimohon

:
:
:
:

RT.
Desa

Kecamatan

RW.

Kabupaten Malang
Luas
Rencana Peruntukan

:
:

Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Kami benar – benar menguasai lahan tersebut dan tidak dalam sengketa dengan
pihak lain dan tidak akan melaksanakan kegiatan yang dimaksud sebelum
diterbitkan izin.
2. Kami bersedia dan melaksanakan sesuai dengan rencana peruntukan
3. Apabila ada perubahan, pemeliharaan, peningkatan, perbaikan saluran irigasi
maka menjadi tanggung jawab kami.
4. Sanggup memfungsikan bangunan pengairan yang ada dan pemeliharaan
jaringan irigasi untuk layanan umum irigasi.
5. Dan apabila tidak melaksanakan butir – butir tersebut diatas, maka kami
bersedia ditindak sesuai ketentuan / perundang undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan kesadaran sendiri tanpa
ada paksaan dari pihak lain

Malang, .............................
Yang Membuat Pernyataan
Materai 6000

(......................................................)

DAFTAR ISIAN
PERMOHONAN IZIN PERUBAHAN STATUS TANAH BASAH MENJADI TANAH
KERING ( ALIH FUNGSI LAHAN BERIRIGASI )
UPTD Pengairan
Lokasi

:
:

RT.
Desa

Daerah Irigasi (DI)
Jaringan Irigasi (JI)

Nama Saliran yang

:
:
:

Kecamatan



Padi – Padi Polowijo




Saluran Sekunder
Saluran Tersier

Mengairi

RW.

Baku Sawah
Pola Tanam

:
:

Kelas Tanah

:

Sistem Irigasi

:

Kondisi Saat Ini

:



Lain – Lain















Padi – Padi – Polowijo
Padi – Polowijo – Polowijo

Polowijo – Polowijo – Polowijo
Lain – Lain
S-1
S-2
S–3
Teknis
½ teknis
Non teknis
Belum Kering
Kering
Sudah Ada Bangunan
Malang,...................................
Pemohon

(..............................................................)

Persyaratan Alih Fungsi Lahan:
1.
2.
3.

4.

Gambar Situasi dan Lokasi ( Rangkap 3 )
Daftar Isian ( Rangkap 3 )
Surat pernyataan ( Rangkap 3 )
Bukti Kepemilikan Tanah / Penguasaan Lahan dilegalisir pejabat berwenang
( Rangkap 3 )
5. Foto Copy KTP ( Rangkap 3 )
6. Foto Copy Izin Lokasi untuk lahan > 1 Ha ( Rangkap 3 )
7. Foto Lokasi ( Rangkap 3 )