| DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP PemKab Malang

Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di

MALANG

SURAT PERMINTAAN SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

KECIL/MENENGAH/BESAR *(SP-SIUP KECIL/MENENGAH/BESAR)*
DIISI HURUF CETAK

I.

Maksud permohonan Izin
(Lingkari angka yang diinginkan)

II. Identitas Perusahaan :
1. Nama Perusahaan
2. Bentuk Perusahaan : Perseroan Terbatas (PT. Badan Usaha
Milik Negara (BUMN), Koperasi, Persekutuan Komanditier

(CV), Persekutuan Firma, Perusahaan Perorangan
3.

Merek (milik sendiri/lisensi)

4.

a. Alamat perusahaan :
Jalan / lorong dan Nomor RT dan RW
Kelurahan / Desa
Kecamatan / Kota
Kabupaten / Kotamadya
Propensi
b. Lokasi perusahaan (bila perusahaan berada di Pusat
Pertokoan / Perbelanjaan /Perkantoran, jelaskan lantai
dan ruangan)
c. Nomor Telepon / Fax
d. Status Tempat Usaha

5.

Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)

III. Identitas Pemilik / Direktur Utama / Penanggung Jawab
Perusahaan :
1.
2.
3.
4.
5.

Nama lengkap
Tempat, tanggal lahir
Alamat rumah / tempat tinggal (lampirkan fotocopy KTP)
Nomor Telepon / Fax
Suami / Istri *)
a. Nama
b. Kewarganegaraan

IV. Legalitas Perusahaan :

1.

Perusahaan berbentuk PT

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Memperoleh SIUP
Perubahan Modal dan Kekayaan
Perubahan Pemilik Perusahaan
Perubahan Kedudukan/Alamat Perusahaan
Perubahan Nama P erusahaan
Perubahan Bentuk Perusahaan
Perubahan Kelembagaan

Pembukaan Cabang

..............................................................................................

..............................................................................................
..............................................................................................

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
.............................................................................................
..............................................................................................
(milik sendiri / sewa / kontrak / cara lain)
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

.............................................................................................
.
..............................................................................................
..............................................................................................

a. Akte Notaris

.............................................................................................

1) Nama Notaris
..............................................................................................

2) Nomor / tanggal Akte Notaris (lampirkan copy Akte
Notaris)
3) Nomor / tanggal Pengesahaan Badan Hukum dari
Departemen Kehakiman (lampirkan Copy SK
Pengesahan) atas

..............................................................................................

4) Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan
Copy) dan Copy Bukti Setor Biaya Administrasi
Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari
Departemen Kehakiman bagi PT yang belum
berbadan hukum

..............................................................................................

b. Izin lain yang dimiliki
2.

3.

..............................................................................................

Perusahaan berbentuk Koperasi
a. Akte Pendirian
1) Nomor / tanggal Akte
2) Nomor / tanggal Pengesahan dari instansi yang

..............................................................................................
..............................................................................................

berwenang
b. Izin lain yang dimiliki
Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi
a. Akte Pendirian
1) Nomor/tanggal Akte
2) Nomor/tanggal Pengesahan dari Pengadilan Negeri

..............................................................................................
..............................................................................................
..............................................................................................

(Apabila berbentuk Perusahaan Persekutuan)
b. Izin lain yang dimiliki

V. Modal disetor dan kekayaan bersih (netto)
perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah
dan bangunan tempat usaha

VI. Kegiatan Usahaa **)
1. Kelembagaan
2. Bidang Usaha (sesuai KLUI)

Rp. ...............................................
(............................................................................................................................
.........)
..........................................................................................................................
..........................................................................................................................
.................................................................
.................................................................
.................................................................

3. Jenis Barang / Jasa Dagangan Utama

VII.Hubungan dengan Bank
‘
1.

Bank Dalam Negeri

1. ....................................................................................................................
2. ....................................................................................................................
3. ...................................................................................................................

1. a. Nama :
......................................................................................................
b. Alamat : .................................................................................................
.....
2. a. Nama

:

......................................................................................................
b. Alamat : .................................................................................................

.....
3. a. Nama

2.

:

......................................................................................................
b. Alamat : .................................................................................................

Bank Luar Negeri

.....
1. a. Nama

:

......................................................................................................
b. Alamat : .................................................................................................
.....
2. a. Nama :
......................................................................................................
b. Alamat : .................................................................................................
.....

3. a. Nama :
......................................................................................................
b. Alamat : .................................................................................................
.....

Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia divabut SIUP Kecil / Menengah / Besar dan atau dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Malang, ................................................................
Tanda tangan pemilik /
penanggung jawab perusahaan

..................................................................

Persyaratan Izin Usaha Perdagangan (SIUP)
Syarat Administrasi
1

Foto Copy KTP

2

Foto Copy NPWP

3

Surat keterangan Domisili Usaha dari Desa

4

Foto berwarna ukuran 4 x 6 (2 lembar)

5

Materai Rp. 6000 (3 lembar)

6

Akte pendirian perusahaan yang disahkan Mentri Hukum dan HAM

7

Susunan pengurus koprasi disahkan oleh Dinas Koprasi dan UMKM (untuk Koprasi)

8

Siup Asli yang lama ( untuk perubahan )

9

Surat kehilangan dari kepolisian ( untuk kehilangan )

Syarat Teknis
1

Foto Copy Ijin Industri untuk komoditi yang melakukan proses Industri /

Pembuatan/ Pemrosesan)
2

Foto Copy HO untuk Komoditi yang kegiatannya menimbulkan gangguan T