| DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP PemKab Malang
KOP SURAT PERUSAHAAN
(Untuk Yang Berbadan Hukum)
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) KHUSUS
No. Permohonan
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Denganhormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat / Tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat Rumah
:
:
:
:
:
…………………........................................................................
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
…………………………………………………RT……….RW……
Desa………………………
Kecamatan……………………. Kab/ Kota……………………….
………………………/………………………………………………
……………………………………………………………………….
Telepon / Fax
:
Jenis Kelamin / Status
:
kawin
Bersamaini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam
Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta
petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang
Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah :
Jenis Permohonan
: 1. Baru
Lokasi Bangunan
:
Luas Tanah ( Lahan )
:
:
:
:
:
Luas Bangunan
Fungsi Bangunan
Peruntukan Bangunan
Bukti Kepemilikan Tanah
2. Perubahan
3. BalikNama
…………………………………………..RT………./RW………….
Desa……………… Kecamatan…………….Kabupaten Malang
……………………….m²
……………………….m²
……………………………………………………………………….
...............................................................................................
……………………………………………………………………….
Nomor ....................................................................................
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.
Demikian Permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.
Malang,……………………………
Hormat kami,
Pemohon
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:.........................................................................................................
...................................
Pekerjaan
: ........................................................................................................
....................................
Alamat
:...........................................................................................RT...........
...../RW.................
Desa/Kel..................................
Kecamata’n............................ Kota / Kab ................................
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di
atas sebidang tanah :
Lokasi
:......................................................................................................RT
............./RW...............
Desa/.Kel.........................................
Kecamatan........................................ Kabupaten Malang
Luas Tanah
:..........................m2
Luas Bangunan
.................................................................................................. :......
.................... m2
Peruntukan
: ......................................................................................................
Bukti
Kepemilikan
: ..................................................................................................... .....
..................................................................................................
Nomor...............................................................................................................................
......
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya
bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUTKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada
paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini
adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
N
o
NAMA TETANGGA
LETA
K
1
Utara
2
Timu
r
3
Selat
an
Rumah/Tanah
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4
Barat
4.
Mengetahui,
No. Register :..........................................
No.
Register :.....................................
Camat,
Kepala Desa/ Kelurahan
............................................................... ...............................................................
..............
....
( ........................................)
( ................................)
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonk
SURAT KUASA
Kepada
Yth.KepalaBadanPelayananPerizina
n Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Pekerjaan
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Alamat
:
........................................................................................................R
T............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan................................. Kota / Kab .....................................
No. Identitas : KTP
/
SIM
/
...............................,
Nomor : .............................................................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Pekerjaan
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Alamat
:
........................................................................................................R
No. Identitas :
No TLP
:
T............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan................................. Kota / Kab
KTP
/
SIM
/
...............................,
Nomor : ............................................................................
............................................................................... .
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
: ......................................................................................................RT.
............/RW...............
Desa..........................................
Kecamatan......................................... Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M 2
Peruntukan :
...............................................................................................................
...............................
U
Bukti Kepemilikan................................................................................................ :
.................................................................................................. .......
..........................................................................................................
.............................
..........................................................................................................
....................................
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Malang,....................................................
.
Penerima Kuasa
(..............................................)
Pemberi Kuasa
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
DENAH LOKASI BANGUNAN
Nama pemohon
: ..............................................................................
Nomer telp. Pemohon : ..............................................................................
Lokasi bangunan
: ..............................................................................
..............................................................................
Jenis bangunan
: ..............................................................................
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN
PEMILIK TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :
Alamat
:
Bukti Kepemilikan
:
Kepada :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Untuk melakukan sebagai berikut :
1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan (IPPT /IMB) pada lokasi
diatas pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Malang
2. MengatasnamakanPenerbitanKeputusan IPPT/IMB
3. MembayarRetribusidanmengambilKeputusan IPPT/IMB yang sudahterbit
4. MempertanggungjawabkansemuaakibatdariKeputusan IPPT/IMB
Demikiansuratpernyataanini,
sayabuatsebagaisyaratadministrasipermohonanIjinMendirikanBangunan
di
Badan
Pelayanan
Perizinan Terpadu BP2T Kabupaten Malang dengan jangka waktu sesuai dengan masaberlakunya
izin yang diterbitkan BP2T.
Malang, ……………….
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
______________
Materai 6000
______________
KOP Perusahaan
(Untuk yang berbadan hukum)
SURAT PERNYATAAN KEKUATAN BANGUNAN DAN KONSTRUKSI
Nomor: .............................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Alamat
: ...........................................................................................................
: ........................................................................................RT ... RW ...
Desa/
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan
...........................................Kab/
Lokasi Bangunan
Kota .......................................
: ........................................................................................RT ... RW ...
Desa/
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan ...........................................Kabupaten Malang
Selaku penanggung jawab/ pemilik*) bangunan yang berlokasi tersebut diatas, maka
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami bertanggung jawab terhadap kekuatan
bangunan dan konstruksi bangunan tersebut.
Demikian surat
pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di Kabupaten
Malang.
Malang, ........................................
Yang menyatakan,
Materai 6.000
(....................................................)
*) coret yang tidak perlu
SYARAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) FUNGSI KHUSUS
A. SYARAT ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon.
2. Surat persetujuan Tetangga (diketahui lurah/camat) asli disertai fotokopi KTP dari para
tetangga, dan apabila berbatasan dengan instansi atau kantor diharapkan mendapat
rekomendasi dari kantor tersebut...
3. NPWP (jikapunya).
4. FotokopiBuktiKepemilikan Tanah (Sertifikat/AktaJualBeli/Petok D/ SewaMenyewaapabila
status tanahmenyewa ) dilegalisirPejabat yang berwenang.
5. Surat Pernyataan Persetujuan Tidak Keberatan apabila pemohon bukan pemilik tanah atau
nama di surat tanah bukan nama pemohon + Fotokopi KTP Pemilik Tanah.
6. Fotocopi bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB/STTS tahunterakhir).
7. Surat kuasa Pengurusan IMB bermaterai Rp. 6000 dan Fotokopi KTP penerima kuasa (tidak
diperlukan apabila diurus sendiri).
8. Surat Pernyataan Kekuatan Bangunan dan Konstruksi yang ditanda tangani pemilik atau
penanggung jawab gambar.
9. Surat ganti nama dan Keterangan WNI (bagi WNI keturunan).
10. Surat Izin Lama (untuk perubahan).
11. IzinPerubahan Status Tanah BasahMenjadi Tanah Keringapabiladipersyaratkan.
12. Denah Lokasi / Sket jalan menuju lokasi.
13. Surat Keterangan Camat asli.
14. Fotokopi IPPT (Izin Peruntukan Penggunaan Tanah) tampak depan dan belakang.
15. AktaPendirian Perusahaan apabilaberbadanhukum.
16. SK penunjukan/surat kuasa apabila pemohon bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha.
B. SYARAT TEKNIS
1. Gambar bangunan lengkap dengan skala 1:100 (2x).
2. Perhitungan Konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan
perhitungan konstruksi (2x).
3. Gambar Situasi tanah dan Bangunan dengan skala 1:125 atau :500.
(Untuk Yang Berbadan Hukum)
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) KHUSUS
No. Permohonan
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Denganhormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat / Tanggal lahir
Agama
Pekerjaan
Alamat Rumah
:
:
:
:
:
…………………........................................................................
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
…………………………………………………RT……….RW……
Desa………………………
Kecamatan……………………. Kab/ Kota……………………….
………………………/………………………………………………
……………………………………………………………………….
Telepon / Fax
:
Jenis Kelamin / Status
:
kawin
Bersamaini kami mengajukan permohonan Izin Mendirikan Bangunan (IMB) sebagaimana diatur dalam
Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun 2007 tentang Mendirikan Bangunan serta
petunjuk teknis dari Pemerintah Kabupaten Malang
Adapun bangunan tersebut kami dirikan di atas sebidang tanah :
Jenis Permohonan
: 1. Baru
Lokasi Bangunan
:
Luas Tanah ( Lahan )
:
:
:
:
:
Luas Bangunan
Fungsi Bangunan
Peruntukan Bangunan
Bukti Kepemilikan Tanah
2. Perubahan
3. BalikNama
…………………………………………..RT………./RW………….
Desa……………… Kecamatan…………….Kabupaten Malang
……………………….m²
……………………….m²
……………………………………………………………………….
...............................................................................................
……………………………………………………………………….
Nomor ....................................................................................
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan sebagaimana terlampir.
Demikian Permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.
Malang,……………………………
Hormat kami,
Pemohon
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:.........................................................................................................
...................................
Pekerjaan
: ........................................................................................................
....................................
Alamat
:...........................................................................................RT...........
...../RW.................
Desa/Kel..................................
Kecamata’n............................ Kota / Kab ................................
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di
atas sebidang tanah :
Lokasi
:......................................................................................................RT
............./RW...............
Desa/.Kel.........................................
Kecamatan........................................ Kabupaten Malang
Luas Tanah
:..........................m2
Luas Bangunan
.................................................................................................. :......
.................... m2
Peruntukan
: ......................................................................................................
Bukti
Kepemilikan
: ..................................................................................................... .....
..................................................................................................
Nomor...............................................................................................................................
......
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya
bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUTKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada
paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini
adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
N
o
NAMA TETANGGA
LETA
K
1
Utara
2
Timu
r
3
Selat
an
Rumah/Tanah
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4
Barat
4.
Mengetahui,
No. Register :..........................................
No.
Register :.....................................
Camat,
Kepala Desa/ Kelurahan
............................................................... ...............................................................
..............
....
( ........................................)
( ................................)
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonk
SURAT KUASA
Kepada
Yth.KepalaBadanPelayananPerizina
n Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Pekerjaan
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Alamat
:
........................................................................................................R
T............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan................................. Kota / Kab .....................................
No. Identitas : KTP
/
SIM
/
...............................,
Nomor : .............................................................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Pekerjaan
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Alamat
:
........................................................................................................R
No. Identitas :
No TLP
:
T............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan................................. Kota / Kab
KTP
/
SIM
/
...............................,
Nomor : ............................................................................
............................................................................... .
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
: ......................................................................................................RT.
............/RW...............
Desa..........................................
Kecamatan......................................... Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M 2
Peruntukan :
...............................................................................................................
...............................
U
Bukti Kepemilikan................................................................................................ :
.................................................................................................. .......
..........................................................................................................
.............................
..........................................................................................................
....................................
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Malang,....................................................
.
Penerima Kuasa
(..............................................)
Pemberi Kuasa
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
DENAH LOKASI BANGUNAN
Nama pemohon
: ..............................................................................
Nomer telp. Pemohon : ..............................................................................
Lokasi bangunan
: ..............................................................................
..............................................................................
Jenis bangunan
: ..............................................................................
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN
PEMILIK TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :
Alamat
:
Bukti Kepemilikan
:
Kepada :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Untuk melakukan sebagai berikut :
1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan (IPPT /IMB) pada lokasi
diatas pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Malang
2. MengatasnamakanPenerbitanKeputusan IPPT/IMB
3. MembayarRetribusidanmengambilKeputusan IPPT/IMB yang sudahterbit
4. MempertanggungjawabkansemuaakibatdariKeputusan IPPT/IMB
Demikiansuratpernyataanini,
sayabuatsebagaisyaratadministrasipermohonanIjinMendirikanBangunan
di
Badan
Pelayanan
Perizinan Terpadu BP2T Kabupaten Malang dengan jangka waktu sesuai dengan masaberlakunya
izin yang diterbitkan BP2T.
Malang, ……………….
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
______________
Materai 6000
______________
KOP Perusahaan
(Untuk yang berbadan hukum)
SURAT PERNYATAAN KEKUATAN BANGUNAN DAN KONSTRUKSI
Nomor: .............................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Alamat
: ...........................................................................................................
: ........................................................................................RT ... RW ...
Desa/
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan
...........................................Kab/
Lokasi Bangunan
Kota .......................................
: ........................................................................................RT ... RW ...
Desa/
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan ...........................................Kabupaten Malang
Selaku penanggung jawab/ pemilik*) bangunan yang berlokasi tersebut diatas, maka
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami bertanggung jawab terhadap kekuatan
bangunan dan konstruksi bangunan tersebut.
Demikian surat
pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di Kabupaten
Malang.
Malang, ........................................
Yang menyatakan,
Materai 6.000
(....................................................)
*) coret yang tidak perlu
SYARAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) FUNGSI KHUSUS
A. SYARAT ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon.
2. Surat persetujuan Tetangga (diketahui lurah/camat) asli disertai fotokopi KTP dari para
tetangga, dan apabila berbatasan dengan instansi atau kantor diharapkan mendapat
rekomendasi dari kantor tersebut...
3. NPWP (jikapunya).
4. FotokopiBuktiKepemilikan Tanah (Sertifikat/AktaJualBeli/Petok D/ SewaMenyewaapabila
status tanahmenyewa ) dilegalisirPejabat yang berwenang.
5. Surat Pernyataan Persetujuan Tidak Keberatan apabila pemohon bukan pemilik tanah atau
nama di surat tanah bukan nama pemohon + Fotokopi KTP Pemilik Tanah.
6. Fotocopi bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB/STTS tahunterakhir).
7. Surat kuasa Pengurusan IMB bermaterai Rp. 6000 dan Fotokopi KTP penerima kuasa (tidak
diperlukan apabila diurus sendiri).
8. Surat Pernyataan Kekuatan Bangunan dan Konstruksi yang ditanda tangani pemilik atau
penanggung jawab gambar.
9. Surat ganti nama dan Keterangan WNI (bagi WNI keturunan).
10. Surat Izin Lama (untuk perubahan).
11. IzinPerubahan Status Tanah BasahMenjadi Tanah Keringapabiladipersyaratkan.
12. Denah Lokasi / Sket jalan menuju lokasi.
13. Surat Keterangan Camat asli.
14. Fotokopi IPPT (Izin Peruntukan Penggunaan Tanah) tampak depan dan belakang.
15. AktaPendirian Perusahaan apabilaberbadanhukum.
16. SK penunjukan/surat kuasa apabila pemohon bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha.
B. SYARAT TEKNIS
1. Gambar bangunan lengkap dengan skala 1:100 (2x).
2. Perhitungan Konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan
perhitungan konstruksi (2x).
3. Gambar Situasi tanah dan Bangunan dengan skala 1:125 atau :500.