| DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP PemKab Malang
KOP SURAT PERUSAHAAN
(Untuk Yang BerbadanHukum)
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) KEAGAMAAN
No. Permohonan
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Denganhormat,
Kami yang bertandatangandibawahini :
Nama
Tempat / langgallahir
Agama
Pekerjaan
AlamatRumah
:
:
:
:
:
…………………........................................................................
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
…………………………………………………RT……….RW……
Desa………………………
Kecamatan……………………. Kab/ Kota……………………….
………………………/………………………………………………
……………………………………………………………………….
Telepon / Fax
:
JenisKelamin / Status
:
kawin
Bersamaini
kami
mengajukanpermohonanIzinMendirikanBangunan
sebagaimanadiaturdalamPeraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun
tentangMendirikanBangunansertapetunjukteknisdariPemerintahKabupaten Malang
Adapunbangunantersebut kami dirikan di atassebidangtanah :
JenisPermohonan
: 1. Baru
LokasiBangunan
:
Luas Tanah ( Lahan )
:
:
:
:
:
LuasBangunan
FungsiBangunan
Peruntukan Bangunan
Bukti Kepemilikan Tanah
2. Perubahan
(IMB)
2007
3. BalikNama
…………………………………………..RT………./RW………….
Desa……………… Kecamatan…………….Kabupaten Malang
……………………….m²
……………………….m²
……………………………………………………………………….
...............................................................................................
……………………………………………………………………….
Nomor ....................................................................................
Bersamaini kami sertakanpersyaratandansuratpernyataansebagaimanaterlampir.
Demikian Permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.
Malang,……………………………
Hormat kami,
Pemohon
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:............................................................................................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................................................................................
Alamat
:...........................................................................................RT................/RW.................
Desa/Kel.................................. Kecamata’n............................ Kota / Kab ................................
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
:......................................................................................................RT............./RW...............
Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang
Luas Tanah
:..........................m2
Luas Bangunan
:.......................... m2
Peruntukan
: .............................................................................................................................................
Bukti Kepemilikan: ....................................................................................................................................................
Nomor.....................................................................................................................................
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut,
sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUTKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun
dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat
pernyataan ini adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
No
NAMA TETANGGA
LETAK
1
Utara
2
Timur
3
Selata
n
4
Barat
Rumah/Tanah
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
No. Register :..........................................
Camat,
.............................................................................
No. Register :.....................................
Kepala Desa/ Kelurahan
...................................................................
( ........................................)
( ................................)
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonk
SURAT KUASA
Kepada
Yth.KepalaBadanPelayananPerizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………………...
Alamat
:
........................................................................................................RT............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan.................................
Kota
/
Kab .....................................
No. Identitas
: KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
No. Identitas
No. TLP
:
:
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
........................................................................................................RT............./RW...............
Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab
KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................
..........................................................
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
: ......................................................................................................RT............./RW...............
Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang
Luas Tanah
: .......................... M2
Peruntukan
: ..............................................................................................................................................
Bukti Kepemilikan: ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Malang,.....................................................
Penerima Kuasa
(..............................................)
Pemberi Kuasa
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
DENAH LOKASI BANGUNAN
Nama pemohon
: ..............................................................................................................
Nomer telp. Pemohon
: ..............................................................................................................
Lokasi bangunan
: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Jenis bangunan
: ..............................................................................................................
U
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN
PEMILIK TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :
Alamat
:
Bukti Kepemilikan
:
Kepada :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Untuk melakukan sebagai berikut :
1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan (IPPT /IMB) pada lokasi
diatas pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Malang
2. MengatasnamakanPenerbitanKeputusan IPPT/IMB
3. MembayarRetribusidanmengambilKeputusan IPPT/IMB yang sudahterbit
4. MempertanggungjawabkansemuaakibatdariKeputusan IPPT/IMB
Demikiansuratpernyataanini,
sayabuatsebagaisyaratadministrasipermohonanIjinMendirikanBangunan
BadanPelayananPerizinanTerpadu
BP2T
Kabupaten
denganjangkawaktusesuaidenganmasaberlakunyaizin yang diterbitkan BP2T.
Malang, ……………….
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
______________
Materai 6000
______________
di
Malang
KOP Perusahaan
(Untuk yang berbadan hukum)
SURAT PERNYATAAN KEKUATAN BANGUNAN DAN KONSTRUKSI
Nomor: .............................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Alamat
: ...........................................................................................................
: ........................................................................................RT ... RW ...
Desa/
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan
...........................................Kab/
Lokasi Bangunan
Kota .......................................
: ........................................................................................RT ... RW ...
Desa/
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan ...........................................Kabupaten Malang
Selaku penanggung jawab/ pemilik*) bangunan yang berlokasi tersebut diatas, maka
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami bertanggung jawab terhadap kekuatan
bangunan dan konstruksi bangunan tersebut.
Demikian surat
pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di Kabupaten
Malang.
Malang, ........................................
Yang menyatakan,
Materai 6.000
(....................................................)
*) coret yang tidak perlu
SYARAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) FUNGSI KEAGAMAAN
A. SYARAT ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon.
2. Surat persetujuan Tetangga (diketahui lurah/camat) asli disertai fotokopi KTP dari para
tetangga, dan apabila berbatasan dengan instansi atau kantor diharapkan mendapat
rekomendasi dari kantor tersebut...
3. NPWP (jikapunya).
4. FotokopiBuktiKepemilikan Tanah (Sertifikat/AktaJualBeli/Petok D/ SewaMenyewaapabila
status tanahmenyewa ) dilegalisirPejabat yang berwenang.
5. SuratPernyataanPersetujuanTidakKeberatanapabilapemohonbukanpemiliktanahataunama di
surattanahbukannamapemohon + Fotokopi KTP Pemilik Tanah.
6. FotocopibuktiPelunasanPajakBumidanBangunan (PBB/STTS tahunterakhir).
7. SuratkuasaPengurusan IMB bermateraiRp. 6000 danFotokopi KTP penerimakuasa
(tidakdiperlukanapabiladiurussendiri).
8. Surat Pernyataan Kekuatan Bangunan dan Konstruksi yang ditanda tangani pemilik atau
penanggung jawab gambar.
9. Surat ganti nama dan Keterangan WNI (bagi WNI keturunan).
10. SuratIzin Lama (untukperubahan).
11. IzinPerubahan Status Tanah BasahMenjadi Tanah Keringapabiladipersyaratkan.
12. Denah Lokasi / Sket jalan menuju lokasi.
13. SuratKeteranganCamatasli.
14. Fotokopi IPPT (Izin Peruntukan Penggunaan Tanah) tampak depan dan belakang.
15. AktaPendirian Perusahaan apabilaberbadanhukum.
16. SK penunjukan/suratkuasaapabilapemohonbertindakuntukdanatasnamaBadan Usaha.
17. Rekomendasi FKUB dan KESBANGPOL untuk tempat ibadah.
18. Tanda tangan persetujuan tetangga 60 Umat dan 30 warga sekitar untuk tempat ibadah.
B. SYARAT TEKNIS
1. Gambarbangunanlengkapdenganskala 1:100 (2x).
2. Perhitungan Konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan
perhitungan konstruksi (2x).
3. Gambar Situasi tanah dan Bangunan dengan skala 1:125 atau :500.
(Untuk Yang BerbadanHukum)
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) KEAGAMAAN
No. Permohonan
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Denganhormat,
Kami yang bertandatangandibawahini :
Nama
Tempat / langgallahir
Agama
Pekerjaan
AlamatRumah
:
:
:
:
:
…………………........................................................................
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….
…………………………………………………RT……….RW……
Desa………………………
Kecamatan……………………. Kab/ Kota……………………….
………………………/………………………………………………
……………………………………………………………………….
Telepon / Fax
:
JenisKelamin / Status
:
kawin
Bersamaini
kami
mengajukanpermohonanIzinMendirikanBangunan
sebagaimanadiaturdalamPeraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 11 Tahun
tentangMendirikanBangunansertapetunjukteknisdariPemerintahKabupaten Malang
Adapunbangunantersebut kami dirikan di atassebidangtanah :
JenisPermohonan
: 1. Baru
LokasiBangunan
:
Luas Tanah ( Lahan )
:
:
:
:
:
LuasBangunan
FungsiBangunan
Peruntukan Bangunan
Bukti Kepemilikan Tanah
2. Perubahan
(IMB)
2007
3. BalikNama
…………………………………………..RT………./RW………….
Desa……………… Kecamatan…………….Kabupaten Malang
……………………….m²
……………………….m²
……………………………………………………………………….
...............................................................................................
……………………………………………………………………….
Nomor ....................................................................................
Bersamaini kami sertakanpersyaratandansuratpernyataansebagaimanaterlampir.
Demikian Permohonan kami dan atas perkenannya, kami mengucapkan terima kasih.
Malang,……………………………
Hormat kami,
Pemohon
(…………………………………)
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:............................................................................................................................................
Pekerjaan
: ............................................................................................................................................
Alamat
:...........................................................................................RT................/RW.................
Desa/Kel.................................. Kecamata’n............................ Kota / Kab ................................
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
:......................................................................................................RT............./RW...............
Desa/.Kel......................................... Kecamatan........................................ Kabupaten Malang
Luas Tanah
:..........................m2
Luas Bangunan
:.......................... m2
Peruntukan
: .............................................................................................................................................
Bukti Kepemilikan: ....................................................................................................................................................
Nomor.....................................................................................................................................
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya bangunan / usaha tersebut,
sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUTKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada paksaan / tekanan dari pihak manapun
dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat
pernyataan ini adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
No
NAMA TETANGGA
LETAK
1
Utara
2
Timur
3
Selata
n
4
Barat
Rumah/Tanah
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
No. Register :..........................................
Camat,
.............................................................................
No. Register :.....................................
Kepala Desa/ Kelurahan
...................................................................
( ........................................)
( ................................)
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonk
SURAT KUASA
Kepada
Yth.KepalaBadanPelayananPerizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………………………………………………...
Pekerjaan
: ………………………………………………………………………………………………………...
Alamat
:
........................................................................................................RT............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan.................................
Kota
/
Kab .....................................
No. Identitas
: KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama
Pekerjaan
Alamat
:
:
:
No. Identitas
No. TLP
:
:
………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
........................................................................................................RT............./RW...............
Desa..................................... Kecamatan................................. Kota / Kab
KTP / SIM / ..............................., Nomor : .............................................................................
..........................................................
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
: ......................................................................................................RT............./RW...............
Desa.......................................... Kecamatan......................................... Kabupaten Malang
Luas Tanah
: .......................... M2
Peruntukan
: ..............................................................................................................................................
Bukti Kepemilikan: ..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan sebagaimana perlunya.
Malang,.....................................................
Penerima Kuasa
(..............................................)
Pemberi Kuasa
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
DENAH LOKASI BANGUNAN
Nama pemohon
: ..............................................................................................................
Nomer telp. Pemohon
: ..............................................................................................................
Lokasi bangunan
: ..............................................................................................................
..............................................................................................................
Jenis bangunan
: ..............................................................................................................
U
SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TIDAK KEBERATAN
PEMILIK TANAH UNTUK PENDIRIAN BANGUNAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Saya, memberikan kuasa sepenuhnya atas kepemilikan tanah di :
Alamat
:
Bukti Kepemilikan
:
Kepada :
Nama
:
Umur
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Untuk melakukan sebagai berikut :
1. Menandatangani semua persyaratan administrasi permohonan (IPPT /IMB) pada lokasi
diatas pada Badan Pelayanan Perizinan Terpadu (BP2T) Kabupaten Malang
2. MengatasnamakanPenerbitanKeputusan IPPT/IMB
3. MembayarRetribusidanmengambilKeputusan IPPT/IMB yang sudahterbit
4. MempertanggungjawabkansemuaakibatdariKeputusan IPPT/IMB
Demikiansuratpernyataanini,
sayabuatsebagaisyaratadministrasipermohonanIjinMendirikanBangunan
BadanPelayananPerizinanTerpadu
BP2T
Kabupaten
denganjangkawaktusesuaidenganmasaberlakunyaizin yang diterbitkan BP2T.
Malang, ……………….
Penerima Kuasa,
Pemberi Kuasa,
______________
Materai 6000
______________
di
Malang
KOP Perusahaan
(Untuk yang berbadan hukum)
SURAT PERNYATAAN KEKUATAN BANGUNAN DAN KONSTRUKSI
Nomor: .............................................................
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
Alamat
: ...........................................................................................................
: ........................................................................................RT ... RW ...
Desa/
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan
...........................................Kab/
Lokasi Bangunan
Kota .......................................
: ........................................................................................RT ... RW ...
Desa/
Kelurahan ..........................................................................................
Kecamatan ...........................................Kabupaten Malang
Selaku penanggung jawab/ pemilik*) bangunan yang berlokasi tersebut diatas, maka
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa kami bertanggung jawab terhadap kekuatan
bangunan dan konstruksi bangunan tersebut.
Demikian surat
pernyataan ini kami buat tanpa ada paksaan dan tekanan dari pihak
manapun, dibuat sebagai kelengkapan persyaratan guna proses perizinan bangunan di Kabupaten
Malang.
Malang, ........................................
Yang menyatakan,
Materai 6.000
(....................................................)
*) coret yang tidak perlu
SYARAT IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB) FUNGSI KEAGAMAAN
A. SYARAT ADMINISTRASI
1. Fotokopi KTP Pemohon.
2. Surat persetujuan Tetangga (diketahui lurah/camat) asli disertai fotokopi KTP dari para
tetangga, dan apabila berbatasan dengan instansi atau kantor diharapkan mendapat
rekomendasi dari kantor tersebut...
3. NPWP (jikapunya).
4. FotokopiBuktiKepemilikan Tanah (Sertifikat/AktaJualBeli/Petok D/ SewaMenyewaapabila
status tanahmenyewa ) dilegalisirPejabat yang berwenang.
5. SuratPernyataanPersetujuanTidakKeberatanapabilapemohonbukanpemiliktanahataunama di
surattanahbukannamapemohon + Fotokopi KTP Pemilik Tanah.
6. FotocopibuktiPelunasanPajakBumidanBangunan (PBB/STTS tahunterakhir).
7. SuratkuasaPengurusan IMB bermateraiRp. 6000 danFotokopi KTP penerimakuasa
(tidakdiperlukanapabiladiurussendiri).
8. Surat Pernyataan Kekuatan Bangunan dan Konstruksi yang ditanda tangani pemilik atau
penanggung jawab gambar.
9. Surat ganti nama dan Keterangan WNI (bagi WNI keturunan).
10. SuratIzin Lama (untukperubahan).
11. IzinPerubahan Status Tanah BasahMenjadi Tanah Keringapabiladipersyaratkan.
12. Denah Lokasi / Sket jalan menuju lokasi.
13. SuratKeteranganCamatasli.
14. Fotokopi IPPT (Izin Peruntukan Penggunaan Tanah) tampak depan dan belakang.
15. AktaPendirian Perusahaan apabilaberbadanhukum.
16. SK penunjukan/suratkuasaapabilapemohonbertindakuntukdanatasnamaBadan Usaha.
17. Rekomendasi FKUB dan KESBANGPOL untuk tempat ibadah.
18. Tanda tangan persetujuan tetangga 60 Umat dan 30 warga sekitar untuk tempat ibadah.
B. SYARAT TEKNIS
1. Gambarbangunanlengkapdenganskala 1:100 (2x).
2. Perhitungan Konstruksi untuk bangunan bertingkat dan bangunan yang memerlukan
perhitungan konstruksi (2x).
3. Gambar Situasi tanah dan Bangunan dengan skala 1:125 atau :500.