| DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP PemKab Malang
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
: Ijin Reklame Insidentil
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
Malang
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama Pemohon
: ...................................................................................................
Nama Perusahaan
: ...................................................................................................
Alamat Perusahaan
: .................................................................................................
Bidang Usaha
: ...................................................................................................
Telepon / Fax
: ...................................................................................................
NPWPD
: ....................................................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Izin
Penyelenggaraan Reklame
Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan spesifikasi dan lokasi :
Jenis Permohonan
Ukuran
Sudut Pandang
Jumlah Reklame
Jenis Reklame
Jangka waktu
:
:
:
:
1. Baru
2. Perpanjangan
2
.................M
.......................... Sisi
.......................... Unit
:
1.Spanduk
2.Baliho
3.Vertical Benner
4. Umbul - umbul
5. Poster
6. Tenda Toko
7. Flagchaine
:
....................................................................................................
Lokasi Reklame
: .......................................................................................................
Teks Reklame
: .........................................................................................................
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua
peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas
perkenannya kami sampaikan terima kasih
Malang,.....................................2012
Hormat kami,
Pemohon
(..............................................)
Persyaratan Izin Reklame Insidentil (IR)
1
Foto Copy KTP Pemohon
2
Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah)
3
Surat Kuasa (Apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain
PERMOHONAN
IZIN PEMASANGAN REKLAME ( PERMANEN )
---------------------------------------------------------------------------------------------Diisi oleh petugas penerima
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon
:
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Bidang Usaha
:
Telepon / Fax
:
:
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan
Reklame permanen sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten
Malang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Izin Penyelenggaraan Reklame .
Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan data sebagai berikut :
Jenis Reklame
:
...........................................................................................................................
Jenis Permohonan
:1. Baru
2. Perpanjangan 3. Perubahan / Relokasi
Ukuran
:
.......................... M2
Tinggi Tiang
:
.......................... M
Sudut Pandang
:
.......................... Sisi
Jumlah Reklame
:
.......................... Unit
Lokasi Reklame
:
...........................................................................................................................
................................................................................
.............................................
................................................................................
.............................................
Kelas Jalan
: .........................................................................................................................
.....
Teks Reklame
:
.............................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan
persyaratan :
1. FC. KTP
2. FC. NPWPD
3.Surat kuasa bermeterai
dari pemohon
Apabila permohonan
dikuasakan
kepada orang lain
4. Surat persetujuan pemilik
persil
5.
FC.
Akte
pendirian
perusahaan
(apabila bebadan hukum)
6. Denah Lokasi
7. Rencana konstruksi
8.
Foto/Gambar
desain
reklame
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia
memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai
pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.
Malang,.......................................
...2014.
Hormat kami,
Pemohon
(..............................................
...)
Persyaratan Izin Reklame Permanen (IR)
1. Syarat Administrasi
2. Foto Copy KTP Pemohon
3. Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah)
4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan (Apabila berbadan Hukum)
5. Foto/ Gambar Desein Reklame
6. Denah Lokasi
KOP
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
PERUSAHAAN
:
:
:
:
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Pemohon
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Bidang Usaha
:
Telepon / Fax
:
NPWPD
:
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
:
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame
Terbatas sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 5
Tahun 2012 tentang Izin Penyelenggaraan Reklame
Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan data sebagai berikut :
Jenis
Reklame
:
.....................................................................................................
Jenis Permohonan
:
1. Baru
2. Perpanjangan
3. Perubahan / Perbaikan / Relokasi
Ukuran
:
.......................... M 2
Tinggi Tiang
: .......................... M0
Sudut Pandang
: .......................... Sisi
Jumlah Reklame
: .......................... Unit
Lokasi Reklame
:
...........................................................................................................
...........................................................................................
...............
...........................................................................................
...............
...........................................................................................
...............
...........................................................................................
...............
...........................................................................................
...............
Kelas Jalan
:
............................................................................................................
Teks Reklame
:
............................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan persyaratan
sebagai berikut :
1. FC. KTP
2. FC. NPWPD
3. FG Tanda Daftar Penyelenggaraan
Reklame
4. FC izin tahun lalu (apabila
7. Denah Lokasi
8. Rencana
konstruksi
dan
perhitungan
teknisnya
yang
ditandatangani oleh penanggung
jawab konstruksi dan Dinas Cipta
Karya & Tata Ruang
perpanjangan)
5. Surat kuasa bermeterai dari
pemohon apabila permohonan
dikuasakan kepada orang lain
6. Foto/Gambar desain reklame
9. Surat Persetujuan penyelenggaraan
reklame
yang
menggunakan
rumija, ruang lalu lintas, ruang
terbuka hijau
10.IMB bangunan bagi reklame diatas
bangunan
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia
memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai
pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih
Malang,.....................................................
Hormat kami,
Pemohon
(.......................................................)
Persyaratan Izin Reklame Terbatas (IR)
1
Foto Copy KTP Pemohon
2
Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah)
3
Foto Copy Akte pendirian perusahaan (Apabila berbadan Hukum)
4
Foto/ Gambar Desein Reklame
5
Denah Lokasi
6
Rencana teknis banngun- bangunan reklame (RTBB) dan RAB kontruksi yang
ditandatangani oleh penanggung jawab kontruksi dan Dinas Cipta Karya & Tata
Ruang
7
Foto/ Gambar reklame yang diambil dari dua arah
8 Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000 dari pemohon apabila permohonan di kuasakan
kepada orang lain
9
Reklame diatas bangunan harus menyertakan IMB tempat reklame di
selenggarakan
10
Foto Copy Izin reklame tahun lalu (apabila perpanjangan)
Sifat
Lampiran
Perihal
:
:
:
: Ijin Reklame Insidentil
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
Malang
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama Pemohon
: ...................................................................................................
Nama Perusahaan
: ...................................................................................................
Alamat Perusahaan
: .................................................................................................
Bidang Usaha
: ...................................................................................................
Telepon / Fax
: ...................................................................................................
NPWPD
: ....................................................................................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Izin
Penyelenggaraan Reklame
Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan spesifikasi dan lokasi :
Jenis Permohonan
Ukuran
Sudut Pandang
Jumlah Reklame
Jenis Reklame
Jangka waktu
:
:
:
:
1. Baru
2. Perpanjangan
2
.................M
.......................... Sisi
.......................... Unit
:
1.Spanduk
2.Baliho
3.Vertical Benner
4. Umbul - umbul
5. Poster
6. Tenda Toko
7. Flagchaine
:
....................................................................................................
Lokasi Reklame
: .......................................................................................................
Teks Reklame
: .........................................................................................................
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia memenuhi semua
peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai pertanggungjawaban kami. Atas
perkenannya kami sampaikan terima kasih
Malang,.....................................2012
Hormat kami,
Pemohon
(..............................................)
Persyaratan Izin Reklame Insidentil (IR)
1
Foto Copy KTP Pemohon
2
Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah)
3
Surat Kuasa (Apabila pengajuan permohonan dikuasakan kepada orang lain
PERMOHONAN
IZIN PEMASANGAN REKLAME ( PERMANEN )
---------------------------------------------------------------------------------------------Diisi oleh petugas penerima
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon
:
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Bidang Usaha
:
Telepon / Fax
:
:
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan
Reklame permanen sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten
Malang Nomor 5 Tahun 2011 tentang Izin Penyelenggaraan Reklame .
Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan data sebagai berikut :
Jenis Reklame
:
...........................................................................................................................
Jenis Permohonan
:1. Baru
2. Perpanjangan 3. Perubahan / Relokasi
Ukuran
:
.......................... M2
Tinggi Tiang
:
.......................... M
Sudut Pandang
:
.......................... Sisi
Jumlah Reklame
:
.......................... Unit
Lokasi Reklame
:
...........................................................................................................................
................................................................................
.............................................
................................................................................
.............................................
Kelas Jalan
: .........................................................................................................................
.....
Teks Reklame
:
.............................................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan
persyaratan :
1. FC. KTP
2. FC. NPWPD
3.Surat kuasa bermeterai
dari pemohon
Apabila permohonan
dikuasakan
kepada orang lain
4. Surat persetujuan pemilik
persil
5.
FC.
Akte
pendirian
perusahaan
(apabila bebadan hukum)
6. Denah Lokasi
7. Rencana konstruksi
8.
Foto/Gambar
desain
reklame
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia
memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai
pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih.
Malang,.......................................
...2014.
Hormat kami,
Pemohon
(..............................................
...)
Persyaratan Izin Reklame Permanen (IR)
1. Syarat Administrasi
2. Foto Copy KTP Pemohon
3. Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah)
4. Foto Copy Akte pendirian perusahaan (Apabila berbadan Hukum)
5. Foto/ Gambar Desein Reklame
6. Denah Lokasi
KOP
Nomor
Sifat
Lampiran
Perihal
PERUSAHAAN
:
:
:
:
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
Nama Pemohon
:
Nama Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:
Bidang Usaha
:
Telepon / Fax
:
NPWPD
:
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan Perizinan
Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
:
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame
Terbatas sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 5
Tahun 2012 tentang Izin Penyelenggaraan Reklame
Adapun reklame tersebut kami selenggarakan dengan data sebagai berikut :
Jenis
Reklame
:
.....................................................................................................
Jenis Permohonan
:
1. Baru
2. Perpanjangan
3. Perubahan / Perbaikan / Relokasi
Ukuran
:
.......................... M 2
Tinggi Tiang
: .......................... M0
Sudut Pandang
: .......................... Sisi
Jumlah Reklame
: .......................... Unit
Lokasi Reklame
:
...........................................................................................................
...........................................................................................
...............
...........................................................................................
...............
...........................................................................................
...............
...........................................................................................
...............
...........................................................................................
...............
Kelas Jalan
:
............................................................................................................
Teks Reklame
:
............................................................................................................
Untuk melengkapi permohonan tersebut, dengan ini kami sampaikan persyaratan
sebagai berikut :
1. FC. KTP
2. FC. NPWPD
3. FG Tanda Daftar Penyelenggaraan
Reklame
4. FC izin tahun lalu (apabila
7. Denah Lokasi
8. Rencana
konstruksi
dan
perhitungan
teknisnya
yang
ditandatangani oleh penanggung
jawab konstruksi dan Dinas Cipta
Karya & Tata Ruang
perpanjangan)
5. Surat kuasa bermeterai dari
pemohon apabila permohonan
dikuasakan kepada orang lain
6. Foto/Gambar desain reklame
9. Surat Persetujuan penyelenggaraan
reklame
yang
menggunakan
rumija, ruang lalu lintas, ruang
terbuka hijau
10.IMB bangunan bagi reklame diatas
bangunan
Demikian permohonan ini kami ajukan dan untuk itu kami bersedia
memenuhi semua peraturan yang ditetapkan beserta sanksi-sanksinya sebagai
pertanggungjawaban kami. Atas perkenannya kami sampaikan terima kasih
Malang,.....................................................
Hormat kami,
Pemohon
(.......................................................)
Persyaratan Izin Reklame Terbatas (IR)
1
Foto Copy KTP Pemohon
2
Foto Copy NPWPD (nomor pokok wajib pajak daerah)
3
Foto Copy Akte pendirian perusahaan (Apabila berbadan Hukum)
4
Foto/ Gambar Desein Reklame
5
Denah Lokasi
6
Rencana teknis banngun- bangunan reklame (RTBB) dan RAB kontruksi yang
ditandatangani oleh penanggung jawab kontruksi dan Dinas Cipta Karya & Tata
Ruang
7
Foto/ Gambar reklame yang diambil dari dua arah
8 Surat Kuasa bermaterai Rp. 6000 dari pemohon apabila permohonan di kuasakan
kepada orang lain
9
Reklame diatas bangunan harus menyertakan IMB tempat reklame di
selenggarakan
10
Foto Copy Izin reklame tahun lalu (apabila perpanjangan)