| DINAS PENANAMAN MODAL DAN PTSP PemKab Malang
22
KOP SURAT PERUSAHAAN
(Bagi yang Berbadan Hukum)
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN GANGGUAN (HO)
No. Permohonan :
---------------------------------------------------------------------------------------------Diisi oleh petugas penerima
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
Di
MALANG
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
.........................................................................................
...................................
Tempat / Tanggal Lahir :
......................................................... , ................................................................
Agama
:
.........................................................................................
:
.........................................................................................
...................................
Pekerjaan
...................................
Alamat Rumah
:
....................................................................................
........RT........./RW........... Desa/Kel..........................
Kecamatan....................... Kota/Kab ........................
Jenis Kelamin / Status kawin :
......................................................../...................................................................
Telepon / Fax
:
......................................................../...........................
........................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan
:
.............................................................................................................................
Alamat Perusahaan
:
....................................................................................
.....RT............/RW............. Desa/Kel..........................
Kecamatan........................Kota/Kab ..........................
No. Telpon Perusahaan :
....................................................................................
.........................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin
Gangguan. Dengan jenis permohonan
1
Baru
3
Perluasan
5
Balik Nama
.
2
Perpanjan
.
4
Pindah
.
6
.
gan
.
Alamat
.
Jenis Usaha
Pemohon
Ganti Nama Usaha
:
....................................................................................
.........................................
Lokasi Usaha
:
....................................
..........................................
.....RT.........../RW............ Desa/Kel...............................
Kecamatan............................ Kabupaten Malang
Luas Tanah
:
.......................... M 2
Luas Usaha
:
.......................... M 2
Status Tanah
:
...........................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir.
Demikian permohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.
Malang,.....................................................
Hormat kami,
Pemohon
(..............................................)
SYARAT IZIN GANGGUAN (HO)
A. Syarat Administrasi :
(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
(2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat);
(3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten
Malang);
(4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa
menyewa dll, dilegalisir Pejabat yang berwenang/Notaris/BPN/Camat/Kepala
Desa)
(5) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
(6) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila
diurus sendiri);
(7) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di Legalisir Badan Pelayanan
Perizina Terpadu
(8) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum);
(9) Rekomendasi izin klasifikasi/izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) ;
(10)
Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan
usaha pencegahan gangguan dan pencemaran terhadap lingkungan (dilegalisir
Kades/Lurah dan Camat);
(11)
Surat Izin Lama (Untuk Perubahan atau Perpanjangan) ;
(12)
Foto berwarna Pemohon back ground biru ukuran 4 X 6 ( 2 lembar
)
(13)
Surat ganti nama dan keterangan WNI
(14)
Foto Copy Berkas rangkap 4
B. Syarat Teknis :
(1) Gambar situasi tanah & denah lay out perusahaan;
(2) Gambar letak tempat (Site Plan);
(3) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan);
(4) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan);
(5) Menyediakan Unit Pemantauan Limbah (UPL) dan Unit Kelola Limbah (UKL)
(bagi tempat usaha yang diwajibkan).
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .........................................................................................................
...........................................
Pekerjaan
:
..............................................................................................................
......................................
Alamat
: ......................................................................................................R
T................/RW.................
Desa/Kel..................................
Kecamatan............................ Kota / Kab ................................
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di
atas sebidang tanah :
Lokasi
: ......................................................................................................R
T............./RW...............
Desa/.Kel.........................................
Kecamatan........................................ Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M 2
Fungsi
:
..............................................................................................................
......................................
Status Tanah :
..............................................................................................................
......................................
.........................................................................................................
...........................................
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya
bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada
paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini
adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
N
o
NAMA TETANGGA
LETA
K
1
Utara
2
Timu
r
3
Selat
an
4
Barat
RT........................
( .......................................)
Rumah/Tanah
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
RW.......................
( .....................................)
Menyetujui,
No. Register :................................ No.
Register :..................................
Camat,
Kepala Desa/ Kelurahan
............................................................... ...............................................................
..............
....
( ........................................)
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan
( ................................)
SURAT KUASA
Kepada
Yth. Kepala
Badan
Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Pelayanan
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Pekerjaan
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Alamat
:
........................................................................................................
RT............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan.................................
Kota
/
Kab .....................................
No. Identitas : KTP
/
SIM
/
...............................,
Nomor : .............................................................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Pekerjaan
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Alamat
:
No. Identitas :
........................................................................................................
RT............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan.................................
Kota
/
Kab .....................................
KTP
/
SIM
/
...............................,
Nomor : .............................................................................
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
: ......................................................................................................R
T............./RW...............
Desa..........................................
Kecamatan......................................... Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M 2
Fungsi
:
..............................................................................................................
................................
Status Tanah :
.................................................................................................. ......
.........................................................................................................
...............................
.........................................................................................................
.....................................
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Penerima Kuasa
Malang,....................................................
.
Pemberi Kuasa
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
(..............................................)
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama
: ................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: ................................................................................................
Pekerjaan
: ................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta
Bangunan / Pekarangan beserta Bangunan / Bangunan yang berlokasi di :
Alamat
:.................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
:.................................................................................................
Kecamatan
:........................................................................................................
. Kabupaten Malang
Luas
:............ M2
Status Tanah / Bangunan.......................................................................................... :
SHM/HGB/AJB/Petok D No ...........................................................................................
:
No...........................................................................................................................
IMB
Adalah benar hak milik atas nama saya sendiri.
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di
bawah ini
Megetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
.............................................
Materei Rp. 6000
( ........................................)
( .......................................)
SURAT PERNYATAAN
PENCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama
: ................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: ................................................................................................
Pekerjaan
: ................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................
Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan
saya mengenai Izin Gangguan untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat
usaha :............................................................ yang berlokasi di :
Alamat
:.................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
:.................................................................................................
Kecamatan
:........................................................................................................
. Kabupaten Malang
Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila
dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan
menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha saya ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan
dari pihak manapun.
Megetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
.............................................
Materei Rp. 6000
( ........................................)
( .......................................)
SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama
: ...................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: ...................................................................................
Pekerjaan
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan/
Pekarangan beserta Bangunan /Bangunan yang berlokasi di :
Alamat
:.................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
:.................................................................................................
Kecamatan
:........................................................................................................
. Kabupaten Malang
Status
Tanah/Bangunan
:.SHM/HGB/AJB/Petok
D
No ...........................................................................................
:
IMB
No...........................................................................................................................
Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat usaha oleh :
Nama
: ...................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: ................................................................................... d
Pekerjaan
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Dengan jangka waktu penggunaan selama ........................................ tahun dari
tgl
..........................
bulan
..............................
s/d
tgl
........................
bulan ........................ tahun ......................... dengan persyaratan menepati segala
peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak.
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di
bawah ini.
Mengetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
.............................................
Materai Rp. 6000
( ........................................)
( .......................................)
DENAH LOKASI TEMPAT USAHA
Nama Permohon
:
.........................................................................................................
.......................
Alamat Pemohon
:
.........................................................................................................
.......................
Jenis Usaha
:
.........................................................................................................
.......................
Alamat Tempat Usaha............................................................................................... :
.........................................................................................................
.......................
Nama Usaha
:
.........................................................................................................
.......................
U
Malang, ................................................
Pemohon
( .................................................)
KOP SURAT PERUSAHAAN
(Bagi yang Berbadan Hukum)
FORMULIR PERMOHONAN
IZIN GANGGUAN (HO)
No. Permohonan :
---------------------------------------------------------------------------------------------Diisi oleh petugas penerima
Kepada
Yth. Kepala Badan Pelayanan
Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
Di
MALANG
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
.........................................................................................
...................................
Tempat / Tanggal Lahir :
......................................................... , ................................................................
Agama
:
.........................................................................................
:
.........................................................................................
...................................
Pekerjaan
...................................
Alamat Rumah
:
....................................................................................
........RT........./RW........... Desa/Kel..........................
Kecamatan....................... Kota/Kab ........................
Jenis Kelamin / Status kawin :
......................................................../...................................................................
Telepon / Fax
:
......................................................../...........................
........................................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama :
Nama Perusahaan
:
.............................................................................................................................
Alamat Perusahaan
:
....................................................................................
.....RT............/RW............. Desa/Kel..........................
Kecamatan........................Kota/Kab ..........................
No. Telpon Perusahaan :
....................................................................................
.........................................
Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Gangguan (HO) sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 12 Tahun 2007 tentang Izin
Gangguan. Dengan jenis permohonan
1
Baru
3
Perluasan
5
Balik Nama
.
2
Perpanjan
.
4
Pindah
.
6
.
gan
.
Alamat
.
Jenis Usaha
Pemohon
Ganti Nama Usaha
:
....................................................................................
.........................................
Lokasi Usaha
:
....................................
..........................................
.....RT.........../RW............ Desa/Kel...............................
Kecamatan............................ Kabupaten Malang
Luas Tanah
:
.......................... M 2
Luas Usaha
:
.......................... M 2
Status Tanah
:
...........................................................................................................................
Bersama ini kami sertakan persyaratan dan surat pernyataan terlampir.
Demikian permohonan kami atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih.
Malang,.....................................................
Hormat kami,
Pemohon
(..............................................)
SYARAT IZIN GANGGUAN (HO)
A. Syarat Administrasi :
(1) Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
(2) Surat Pernyataan Para Tetangga (diketahui Lurah / Camat);
(3) NPWPD (dari Dinas Pendapatan, Pengelola Keuangan dan Aset Kabupaten
Malang);
(4) Foto Copy Bukti Kepemilikan Tanah (Sertifikat / Akta Jual Beli / Petok D / Sewa
menyewa dll, dilegalisir Pejabat yang berwenang/Notaris/BPN/Camat/Kepala
Desa)
(5) Foto Copy Bukti Pelunasan Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) tahun terakhir;
(6) Surat Kuasa pengurusan HO dan Foto Copy KTP Penerima Kuasa (coret bila
diurus sendiri);
(7) Foto Copy surat Izin Mendirikan Bangunan (IMB) di Legalisir Badan Pelayanan
Perizina Terpadu
(8) Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan (bagi yang berbadan hukum);
(9) Rekomendasi izin klasifikasi/izin lokasi (coret bila tidak dipersyaratkan) ;
(10)
Surat pernyataan dari perusahaan untuk bersedia melakukan
usaha pencegahan gangguan dan pencemaran terhadap lingkungan (dilegalisir
Kades/Lurah dan Camat);
(11)
Surat Izin Lama (Untuk Perubahan atau Perpanjangan) ;
(12)
Foto berwarna Pemohon back ground biru ukuran 4 X 6 ( 2 lembar
)
(13)
Surat ganti nama dan keterangan WNI
(14)
Foto Copy Berkas rangkap 4
B. Syarat Teknis :
(1) Gambar situasi tanah & denah lay out perusahaan;
(2) Gambar letak tempat (Site Plan);
(3) Daftar mesin yang dipergunakan (jika perusahaan menggunakan);
(4) Data-data getaran mesin (jika perusahaan menggunakan);
(5) Menyediakan Unit Pemantauan Limbah (UPL) dan Unit Kelola Limbah (UKL)
(bagi tempat usaha yang diwajibkan).
SURAT PERNYATAAN PARA TETANGGA
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: .........................................................................................................
...........................................
Pekerjaan
:
..............................................................................................................
......................................
Alamat
: ......................................................................................................R
T................/RW.................
Desa/Kel..................................
Kecamatan............................ Kota / Kab ................................
Menyatakan bahwa dengan bangunan / usaha yang akan saya dirikan / laksanakan di
atas sebidang tanah :
Lokasi
: ......................................................................................................R
T............./RW...............
Desa/.Kel.........................................
Kecamatan........................................ Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M 2
Fungsi
:
..............................................................................................................
......................................
Status Tanah :
..............................................................................................................
......................................
.........................................................................................................
...........................................
Para Tetangga menyatakan menyetujui dan tidak menaruh keberatan atas berdirinya
bangunan / usaha tersebut, sebagai syarat untuk pengurusan :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
Demikian surat Pernyataan / Persetujuan Para Tetangga ini saya buat tanpa ada
paksaan / tekanan dari pihak manapun dan saya nyatakan dengan sebenar-benarnya
bahwa nama tetangga dan tanda tangan yang tertera pada surat pernyataan ini
adalah benar.
Malang,.....................................................
Yang Menyatakan,
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
PERSETUJUAN PARA TETANGGA
N
o
NAMA TETANGGA
LETA
K
1
Utara
2
Timu
r
3
Selat
an
4
Barat
RT........................
( .......................................)
Rumah/Tanah
TANDA TANGAN
1.
2.
3.
4.
Mengetahui,
RW.......................
( .....................................)
Menyetujui,
No. Register :................................ No.
Register :..................................
Camat,
Kepala Desa/ Kelurahan
............................................................... ...............................................................
..............
....
( ........................................)
Keterangan : Lingkari jenis izin yang dimohonkan
( ................................)
SURAT KUASA
Kepada
Yth. Kepala
Badan
Perizinan Terpadu
Kabupaten Malang
di
MALANG
Pelayanan
Kami yang bertanda tangan di bawah ini
:
Nama
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Pekerjaan
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Alamat
:
........................................................................................................
RT............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan.................................
Kota
/
Kab .....................................
No. Identitas : KTP
/
SIM
/
...............................,
Nomor : .............................................................................
Dengan ini memberikan kuasa kepada :
Nama
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Pekerjaan
:
..................................................................................................
………………………………………………………………………………………
………………...
Alamat
:
No. Identitas :
........................................................................................................
RT............./RW...............
Desa.....................................
Kecamatan.................................
Kota
/
Kab .....................................
KTP
/
SIM
/
...............................,
Nomor : .............................................................................
Untuk mengurus :
1. IZIN PERUNTUKKAN PENGGUNAAN TANAH (IPPT)
2. IZIN MENDIRIKAN BANGUNAN (IMB)
3. IZIN GANGGUAN ( HO)
atas bangunan / usaha yang akan kami dirikan / laksanakan di atas sebidang tanah :
Lokasi
: ......................................................................................................R
T............./RW...............
Desa..........................................
Kecamatan......................................... Kabupaten Malang
Luas Tanah : .......................... M 2
Fungsi
:
..............................................................................................................
................................
Status Tanah :
.................................................................................................. ......
.........................................................................................................
...............................
.........................................................................................................
.....................................
Dengan tetap mematuhi persyaratan-persyaratan yang ditetapkan sesuai ketentuan
peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Kuasa ini kami buat dengan sebenar-benarnya, untuk
dipergunakan sebagaimana perlunya.
Penerima Kuasa
Malang,....................................................
.
Pemberi Kuasa
Materai
Rp. 6000
(..............................................)
(..............................................)
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN LAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama
: ................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: ................................................................................................
Pekerjaan
: ................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta
Bangunan / Pekarangan beserta Bangunan / Bangunan yang berlokasi di :
Alamat
:.................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
:.................................................................................................
Kecamatan
:........................................................................................................
. Kabupaten Malang
Luas
:............ M2
Status Tanah / Bangunan.......................................................................................... :
SHM/HGB/AJB/Petok D No ...........................................................................................
:
No...........................................................................................................................
IMB
Adalah benar hak milik atas nama saya sendiri.
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di
bawah ini
Megetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
.............................................
Materei Rp. 6000
( ........................................)
( .......................................)
SURAT PERNYATAAN
PENCEGAHAN GANGGUAN DAN PENCEMARAN LINGKUNGAN
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama
: ................................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: ................................................................................................
Pekerjaan
: ................................................................................................
Alamat
: ................................................................................................
Menyatakan dengan sungguh – sungguh bahwa sehubungan dengan permohonan
saya mengenai Izin Gangguan untuk (pendirian/daftar ulang/balik nama*) tempat
usaha :............................................................ yang berlokasi di :
Alamat
:.................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
:.................................................................................................
Kecamatan
:........................................................................................................
. Kabupaten Malang
Saya bersedia untuk menghentikan dan atau menutup kegiatan usaha saya apabila
dalam melaksanakan usaha ini terjadi pencemaran / gangguan lingkungan dan
menimbulkan kerugian kepada pihak lain yang diakibatkan oleh usaha saya ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan
dari pihak manapun.
Megetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
.............................................
Materei Rp. 6000
( ........................................)
( .......................................)
SURAT PERNYATAAN IZIN TEMPAT USAHA
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
Nama
: ...................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: ...................................................................................
Pekerjaan
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Menyatakan Dengan sesungguhnya bahwa Tanah / Tanah beserta Bangunan/
Pekarangan beserta Bangunan /Bangunan yang berlokasi di :
Alamat
:.................................................................................................
RT / RW
:............................... / ......................................
Desa / Kelurahan
:.................................................................................................
Kecamatan
:........................................................................................................
. Kabupaten Malang
Status
Tanah/Bangunan
:.SHM/HGB/AJB/Petok
D
No ...........................................................................................
:
IMB
No...........................................................................................................................
Tidak keberatan dipergunakan untuk tempat usaha oleh :
Nama
: ...................................................................................
Tempat/ tgl lahir
: ................................................................................... d
Pekerjaan
: ...................................................................................
Alamat
: ...................................................................................
Dengan jangka waktu penggunaan selama ........................................ tahun dari
tgl
..........................
bulan
..............................
s/d
tgl
........................
bulan ........................ tahun ......................... dengan persyaratan menepati segala
peraturan yang telah ditentukan oleh kedua belah pihak.
Atas kesungguhan pernyataan ini saya membutuhkan tanda tangan/ cap sidik jari di
bawah ini.
Mengetahui dan Menyetujui,
Malang, ................................
Kepala Desa / Kelurahan
Yang membuat pernyataan
.............................................
Materai Rp. 6000
( ........................................)
( .......................................)
DENAH LOKASI TEMPAT USAHA
Nama Permohon
:
.........................................................................................................
.......................
Alamat Pemohon
:
.........................................................................................................
.......................
Jenis Usaha
:
.........................................................................................................
.......................
Alamat Tempat Usaha............................................................................................... :
.........................................................................................................
.......................
Nama Usaha
:
.........................................................................................................
.......................
U
Malang, ................................................
Pemohon
( .................................................)