Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN
LOMBA GERAKAN BUDAYA RAKSA CITARUM 2015
(GEBRAK CITARUM)
I. Data Segmen Sungai
Kabupaten / Kota

: .............................................................

Kecamatan

: .............................................................

Desa / Kelurahan

: .............................................................

Kampung

: .............................................................

RW / RT yang termasuk : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Koordinat

: .............................................................

Data Sungai

: Panjang . . . . . . . . . m, Lebar . . . . . . . . . . . m, Sempadan . . . . . . . . . . . m

Nama Sungai

: .............................................................

Wajib dilampirkan Peta Orientasi, Dokumentasi Kondisi Awal dan Kondisi Akhir (foto wajib
dilampirkan berbentuk hardcopy dan softcopy beserta tanggal pengambilan gambar)

FOTO KONDISI AWAL
TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

FOTO KONDISI AKHIR
TANGGAL : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. Kelompok Pengelola
Nama Ketua / Koordinator

: ....................................................

Kelompok yang terlibat

: 1...................................................

(Minimal 1, maksimal 5)

2...................................................
3...................................................
4...................................................
5...................................................

Pelibatan Masyarakat

:

Ya, sebanyak . . . . Orang

Keterlibatan Instansi

: 1.
2.

Aktivitas yang dilakukan

Tidak

BBWS

3.

LH Kab/Kota

Dinas PSDA

4.

Lainnya, . . . . . . .

: 1...................................................
2...................................................
3...................................................
4...................................................
5...................................................

Deskripsi / Penjelasan aktivitas yang dilakukan untuk mewujudkan segmen Sungai Citarum yang
Bersih (bila lembar isian kurang, dapat melampirkan kertas tambahan):
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

. . . . . . . . . . . . . . . , . . . November 2015
Ketua / Koordinator Kelompok Pengelola

(

)