Syarat Mengajukan Permohonan Surat Izin Penggunaan Gelar

Logo

PEMERINTAH KABUPATEN …
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …

SD NEGERI …
Alamat : ………………………………………………………………………………..

REKOMENDASI IZIN PENGGUNAAN GELAR
Nomor : 421.2 / … / 2015.
Berdasarkan :
1. Izin Belajar dari Bupati/Badan Kepegawaian Daerah … Nomor :…, tanggal …
2. Ijazah Strata Satu (S-1) Nomor …, tanggal …
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala SD Negeri …, UPT Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Unit
Kecamatan … Kabupaten … memberikan rekomendasi kepada :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/Gol.ruang

:

Pekerjaan / Jabatan

:

Unit Kerja

:

Untuk dapat mengurus izin Penggunaan Gelar Sarjana Pendidikan (S.Pd.) yang telah diperoleh dari
Universitas …
Demikian Rekomendasi Izin Penggunaan Gelar ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………………, ……….
Kepala SDN …..

Nama Kepala Sekolah
NIP.

Logo

PEMERINTAH KABUPATEN …
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …

Alamat : …………………………………………………………….

REKOMENDASI IZIN PENGGUNAAN GELAR
Nomor : 800 / ............. / 2015.
Berdasarkan;
1. Izin Belajar dari Badan Keegawaian Daerah Nomor :…, tanggal 17 ….
2. Ijazah Strata Satu (S-1) Nomor…., tanggal ….
3. Rekomendasi Ijin Penggunaan Gelar dari Kepala SD Negeri .... UPT Dinas Dikpora Unit

Kecamatan ... Kabupaten ... Nomor : ..., tanggal …
Kepala UPT Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Unit Kecamatan … Kabupaten ... memberikan
Rekomendasi kepada :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/Gol.ruang

:

Pekerjaan / Jabatan

:

Unit Kerja

:

Untuk dapat mengurus izin Penggunaan Gelar Sarjana Pendidikan (S.Pd.) yang telah diperoleh dari
Universitas …
Demikian Rekomendasi Izin Penggunaan Gelar ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…….., …………………………….
Kepala UPT Dinas Dikpora Unit Kec. ...

Nama Ka.UPT
Pembina
NIP. .........

Logo

PEMERINTAH KABUPATEN …
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …

SD NEGERI …
Alamat : ……………………………………………………..
Nomor

: -

Lampiran

: 8 lembar

Perihal

: Permohonan Izin Penggunaan Gelar

Yth. Bupati …
Di Kebumen
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan

:

Pendidikan

:

Unit Kerja

:

Dengan ini mengajukan permohonan izin penggunaan gelar Sarjana Pendidikan (S.Pd.).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1.

Surat Rekomendasi Izin Penggunaan Gelar dari Kepala SD Negeri UPTD Dikpora Unit Kecamatan

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

…;
Surat Rekomendasi Izin Penggunaan Gelar dari Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan …;
Surat Rekomendasi Izin Penggunaan Gelar dari Kepala Dinas Dikpora Kabupaten …;

Foto copy Ijazah S1;
Foto copy Surat Keterangan Pendamping Ijazah ( SKPI )/Akta IV
Foto copy Transkrip Nilai;
Foto copy Izin Belajar;
Foto copy SK Terakhir.

Demikian surat permohonan ini saya ajukan, kemudian atas kebijaksanaan dan terkabulnya permohonan ini,
disampaikan terima kasih.
Mengetahui
Kepala Sekolah
…………………………..
NIP. .......................

Logo

…………, ………………….
Pemohon

Nama pemohon/Anda.

NIP.

PEMERINTAH KABUPATEN ……………
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
…………………….

REKOMENDASI IZIN PENGGUNAAN GELAR
Nomor: 826.5/

/2015

Berdasarkan:
Surat Izin Belajar dari

:

Ijazah dari

:

Rekomendasi dari

: a.

b.

Bupati/BKD …,Nomor
Tanggal
Universitas …
Nomor
Tanggal
Kepala SD Negeri … UPT
Dinas
Dikpora Unit Kecamatan … Nomor
Tanggal
Kepala UPTD Dikpora Unit Kecamatan
… Nomor
Tanggal

:

:
:
:

:
:
:
:

Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga Kabupaten Kebumen memberikan rekomendasi kepada :
Nama

:

NIP

:

Pangkat/Gol.ruang

:

Pekerjaan / Jabatan

:

Unit Kerja

:

Untuk dapat mengurus Izin Penggunaan Gelar Sarjana Pendidikan (S.Pd.) yang telah diperoleh dari
Universitas Terbuka.
Demikian Rekomendasi Izin Penggunaan Gelar ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
……………, ........................................... 2015
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga
Kabupaten ....................

........................................................
Pembina Utama Muda
NIP. ...................................

PERMOHONAN IZIN PENGGUNAAN GELAR
SARJANA PENDIDIKAN

TAHUN 2015

NAMA

:

NIP

:

UNIT KERJA

:

UPT DINAS DIKPORA UNIT KECAMATAN …
KABUPATEN …