2.1.1 Sejarah Menyirih adalah suatu kebiasaan yang populer di Asia, terutama di India, Sri Lanka, Pakistan, Papua New Guinea, Taiwan, Indonesia, Malaysia, Myanmar, Thailand dan China. - Hubungan Kebiasaan Menyirih dengan Kanker Rongga Mulut pada Penduduk

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Menyirih

  Menyirih merupakan suatu proses meramu campuran dari bahan-bahan seperti daun sirih (piper betle), pinang (areca nut), gambir (uncaria gambir), kapur (calcium

  

hydroxide ), dan tembakau (tobacco). Campuran dari bahan-bahan ini dibungkus

  dalam daun sirih, kemudian dikunyah beberapa menit sehingga berkontak dengan

  1,2,12 mukosa mulut.

2.1.1 Sejarah

  Menyirih adalah suatu kebiasaan yang populer di Asia, terutama di India, Sri Lanka, Pakistan, Papua New Guinea, Taiwan, Indonesia, Malaysia, Myanmar,

  2,3,5

  Thailand dan China. Kebiasaan menyirih pada populasi di Asia diperkirakan

  11,13 dilakukan oleh 200-600 juta orang.

  Di India, daun sirih dan pinang berperan penting dalam acara adat-istiadat,

  2

  terutama dikalangan penganut Hindu. Masyarakat India menggunakan daun sirih

  .4

  dalam banyak acara keagamaan. Kebiasaan menyirih juga sering dilakukan pada

  6 suatu pertemuan atau ketika mengobrol.

  Saat ini, kegunaan daun sirih lebih menonjol dalam dunia pengobatan. Daun sirih yang diekstrak untuk mendapatkan minyak sirih yang mengandung komponen

  4 eugenol dan kavikol banyak digunakan dalam industri kosmetik.

2.1.2 Komposisi

  1. Daun Sirih Daun sirih merupakan suatu jenis tanaman dari family Piperaceae (Gambar

  1,14,16

  1). Di India, daun sirih sering digunakan untuk pengobatan secara tradisional Ayurvedic. Daun sirih juga dapat digunakan untuk menghilangkan bau mulut

  4,15

  (halitosis). Beberapa alasan untuk mengunyah daun sirih, diantaranya adalah menyebabkan euforia, meningkatkan air liur, mengurangi rasa lapar, sakit gigi, serta

  10

  mual pada wanita hamil. Di Malaysia, daun sirih digunakan untuk menghilangkan sakit kepala, atritis dan sakit sendi. Sementara di Filipina, daun sirih digunakan sebagai stimulan, dan di Indonesia daun sirih digunakan sebagai antibiotik,

  16 mengobati masalah pencernaan, konstipasi dan menghilangkan sesak.

  14 Gambar 1. Sirih.

  2. Pinang Pinang merupakan suatu jenis tanaman dari family Arecaceae yang tumbuh di pasifik, Asia, dan Afrika bagian timur. Buah pinang berwarna hijau ketika masih

  17,18 muda, dan berubah menjadi kuning atau merah setelah matang (Gambar 2). Pinang mengandung polyphenol (flavono,l dan tannin), dan alcaloid (arecoline,

  18 arecaidine, arecain, guvacin, arecolidine, guvacolin, isoguvacolin, dan colin ).

  Hasil hidrolisa kapur pada arecoline akan menghasilkan arecaidine yang merupakan suatu stimulan syaraf pusat yang bersamaan dengan daun sirih menghasilkan

  16-18

euphoria ringan yang akan memberikan suatu sifat ketagihan. Secara tradisional,

  biji pinang dapat digunakan untuk mengobati sakit disentri, diare berdarah, luka dan

  17 cacingan, terutama cacing pita.

  17 Gambar 2. Biji pinang.

  3. Gambir Gambir adalah sejenis getah yang dikeringkan yang berasal dari ekstrak

  19,20 remasan daun dan ranting tumbuhan dari family Rubiaceae (Gambar 3).

  Kandungan yang dimiliki oleh tumbuhan ini adalah catecutannic acid, catechin,

  20

flavonoid, pyrocatechin, dan sejumlah alcoloid. Gambir diketahui dapat

  merangsang keluarnya getah empedu sehingga membantu kelancaran proses pencernaan di perut dan usus. Fungsi lain gambir adalah sebagai campuran obat untuk

  19,20 mengobati luka bakar, sakit kepala, diare, disentri, sariawan, serta obat sakit kulit.

  19 Gambar 3. Gambir.

  4. Kapur Kapur berwarna putih berasal dari karang laut atau cangkang kerang yang telah dibakar (Gambar 4). Hasil dari debu cangkang tersebut perlu dicampurkan air supaya memudahkan untuk dioleskan pada daun sirih bila diperlukan. Penggunaan

  22 kapur dapat membantu dalam mencerna makanan, diare, dan mengurangi dahak.

  20 Gambar 4. Kapur.

  5. Tembakau Tembakau termasuk dalam family Solanaceae (Gambar 5). Kandungan utama yang terdapat dalam tembakau adalah nikotin, germacrena, anabasine, piperidine

  3

alcoloid, dan tropane alcoloid. Penambahan tembakau pada komposisi menyirih

  dapat menstimulasi saraf pusat dan menghasilkan euphoria ringan yang

  1,3

  menyebabkan ketagihan. Selain itu, tembakau dapat meningkatkan salivasi penyirih

  1 dan mengurangkan kelaparan.

  21 Gambar 5. Tembakau.

2.1.3 Cara Pengolahan

  Menyirih mempunyai berbagai cara tergantung dari kebiasaan yang sering dilakukan, meskipun begitu sebagian besar komposisi menyirih terdiri dari daun sirih,

  1,2,11

  biji buah pinang, dan kapur. Selain itu, daun sirih juga dapat ditambahkan

  1,2,24 tembakau, cengkeh, kayu manis, dan rempah.

  Cara pengolahan dalam menyirih juga berbeda di beberapa negara dan

  2,4,12

  tempat. Di Indonesia, menyirih menggunakan daun sirih, kapur dan pinang kemudian, tembakau dimakan dengan tujuan untuk membersihkan gigi geligi dan

  2,3

  gingiva. Sementara di India, menyirih dilakukan dengan biji buah pinang

  2,4

  dihancurkan, kapur dan rempah lalu dibungkus dengan daun sirih. Di bagian utara Thailand, kulit kayu merupakan bahan tambahan yang dicampurkan dalam daun sirih.

  2 Di Malaysia, majoritas komunitas India menambahkan tembakau dalam daun sirih.

2.1.4 Efek Samping Menyirih pada Rongga Mulut

  Banyak literatur yang menjelaskan tentang efek samping kebiasaan menyirih pada mukosa mulut seperti mukosa penyirih (betel chewer’s mucous), submukus

  2,5,25 fibrosis, praleukoplakia, leukoplakia, liken planus oral, dan kanker rongga mulut.

  Lesi akibat menyirih pada mukosa mulut sesuai dengan tempat sirih diletakkan dalam mulut. Lesi ini dapat ditandai oleh perubahan warna, mukosa yang keriput, penebalan

  25 mukosa, epitel permukaan dapat dikerok atau tidak, dan ulkusasi.

  1. Mukosa penyirih (betel chewer’s mucose) Mukosa penyirih adalah suatu kondisi di mana mukosa mulut mengalami deskuamasi yang disebabkan oleh bahan-bahan menyirih atau efek traumatik pada

  16,25

  saat menyirih atau kedua-duanya. Lesi terlihat terlokalisir pada tempat sirih diletakkan dan memiliki satu atau lebih karakteristik seperti, perubahan warna mukosa menjadi kuning/coklat kemerahan, mukosa yang kasar, penebalan pada pinggir rongga mulut akibat menyuntil bahan sirih dan permukaan epitel yang yang berwarna putih keabuan yang tidak dapat dikerok. Secara histogis terlihat epitel

  16 mengalami parakeratinisasi.

  2. Submukus Fibrosis Submukus fibrosis adalah suatu kondisi kronis yang ditandai oleh kekakuan mukosa intensitas bervariasi karena transformasi fibroelastik dari juxta lapisan

  10

  epithelial. Submukus fibrosis (SMF) merupakan lesi prakanker yang dapat terjadi

  Submukus fibrosis disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu terutama akibat kebiasaan menyirih, penggunaan tembakau, dan defisiensi vitamin. Lesi submukus fibrosis biasanya mengenai mukosa bukal, mukosa labial, area retromolar, palatum lunak,

  2,16,26 faring serta esophagus.

  Submukus fibrosis dapat didiagnosis secara klinis ditemukan adanya penebalan yang berwarna abu-abu pada mukosa oral dan akan membatasi pergerakan

  16

  mulut ataupun lidah. Mukosa bukal akan terlihat atrofi dengan adanya perubahan warna mukosa akibat menyirih. Bagian palatum akan terlihat pucat dan uvula

  16,26

  berkerut. Lesi awal terlihat mukosa yang berwarna kepucatan, kemudian akan

  16,25,26 terbentuk fibrosis yang akan menyebabkan mukosa menebal dan keras.

  Keadaan ini, akan menyebabkan kesulitan dalam membuka mulut dan makan,

  16,25,26 kesulitan menelan dan bicara, rasa terbakar, disfagia, dan kurang pendengaran.

  3. Praleukoplakia dan leukoplakia Insiden praleukoplakia dan leukoplakia meningkat sehubungan dengan

  16

  kebiasaan menyirih. Praleukoplakia merupakan reaksi derajat rendah atau sangat ringan dari mukosa yang terlihat sebagai lesi berwarna abu-abu atau putih keabu-

  9,25

  abuan, dengan pola sedikit lobular. Lesi ini dapat menjadi lebih tebal dan berwarna

  9,16 putih.

  Leukoplakia adalah plak atau bercak putih pada mukosa mulut yang tidak

  16,25 dapat dihapus, dan tidak dapat diklasifikasikan sebagai penyakit lain.

  Leukoplakia adalah reaksi protektif terhadap iritasi kronis. Tembakau, alkohol, sifilis, difisiensi vitamin, ketidakseimbangan hormon, galvanisme, gesekan kronis dan

  27

  kandidiasis termasuk dalam penyebab leukoplakia. Daerah yang sering terserang leukoplakia adalah lateral dan ventral lidah, dasar mulut, mukosa alveolar, mukosa

  9,16,27 labial, trigonum retromolar, palatum lunak dan gingiva cekat mandibula.

  Sebagian besar leukoplakia (80%) tidak berbahaya tetapi dapat merupakan displasia

  16,27

  yang dapat menyebabkan kanker. Untuk menentukan diagnosis yang tepat, perlu

  16 dilakukan pemeriksaan yang teliti, baik secara klinis maupun histopatogis.

  4. Liken Planus Oral Liken planus sering terlihat pada orang yang sering menyirih. Liken planus

  6 Oral sering tumbuh pada bagian sirih diletakkan. Lesi ini dapat berkurang pada

  penyirih apabila frekuensi menyirih dikurangi atau tempat sirih diletakkan

  9,16,25

  berubah. Lesi dari liken planus pada awalnya terdiri atas papula-papula kecil, merah dengan tengahnya berlekuk pada bagian mukosa mulut. Papula sedikit demi sedikit berubah menjadi warna ungu dan likenifikasi permukaan terdiri atas striae

  25,28 putih kecil.

  Lesi dari liken planus dapat mempunyai satu dari empat gambaran yaitu

  16,25,28

  atrofik, erosif, retikuler, atau plak. Tipe atrofik merupakan akibat dari atrofi

  25

  epitel dan terutama muncul sebagai bercak merah pada mukosa. Tipe erosif sering terjadi pada mukosa bukal. Lesi ini pada awalnya kelihatan seperti vesikel. Tipe retikuler memiliki beberapa garis putih halus dan papula kecil pada bagian bukal mukosa. Tipe plak terlihat sebagai plak atau bercak yang memiliki permukaan halus

  25,28

  5. Kanker Rongga Mulut Kanker rongga mulut adalah neoplasma ganas yang berasal dari mukosa yang melapisi rongga mulut. Lokasi yang sering terjadi kanker rongga mulut adalah mukosa labial, lidah, tonsil, gingiva, palatum keras, palatum lunak dasar mulut dan

  4,29 mukosa bukal.

  Kebiasaan menyirih sebagai penyebab kanker rongga mulut telah dikenal beberapa dekade. Guha (2006) menemukan hubungan yang bermakna antara kanker rongga mulut dan menyirih. Hal ini disebabkan karena saat menyirih sering digunakan daun sirih mentah yang mengandung kiria-kira 1% safrole, dimana bahan

  4

  ini diduga bersifat karsinogenik pada manusia. Penambahan tembakau pada sirih

  4,10 atau penggunaan tembakau setelah menyirih akan menambah efek karsinogenik.

2.2 Kanker Rongga Mulut

  2.2.1 Definisi

  Kanker rongga mulut merupakan suatu pertumbuhan sel kanker yang terjadi

  16,29

  pada rongga mulut. Kanker rongga mulut dimulai dalam sel skuamosa yang menutupi permukaan mulut, dan mukosa labial, kemudian, sel skuamosa

  16,30 bermetastase.

  2.2.2 Epidemiologi

  Sebanyak 75% kasus kanker rongga mulut terjadi pada populasi di negara berkembang, di mana kanker mulut merupakan kanker paling umum ketiga. Setiap

  10

  dunia. Di negara-negara tertentu, seperti Sri Lanka, India, Pakistan, dan Bangladesh, kanker mulut merupakan kanker yang paling umum. Di India, kanker mulut mewakili lebih dari 50% dari semua kanker.

2.2.3 Etiologi dan Faktor Predisposisi

  Etiologi kanker rongga mulut sampai sekarang masih belum diketahui dengan

  1,30

  pasti karena etiologi kanker multifaktorial dan kompleks. Terdapat dua faktor yang berperan dalam terjadinya kanker rongga mulut yaitu faktor instrinsik (genetik), dan faktor ekstrinsik (konsumsi tembakau, alkohol, menyirih, sinar matahari, iritasi

  5,8

  kronis, dan virus). Resiko terjadinya kanker akan lebih meningkat apabila terdapat beberapa faktor predisposisi, misalnya merokok dengan minum alkohol, atau

  5,9,11 menyirih dengan tembakau.

  1. Genetik Kanker rongga mulut dapat terjadi akibat DNA yang diturunkan secara herediter. Terbentuknya tumor terjadi akibat penyimpangan genetik sehingga terjadi pembelahan sel yang berlebihan dan tidak terkendali. Gen yang menjadi sasaran perubahan genetik adalah onkogen, yaitu gen yang meningkatkan pertumbuhan, anti onkogen yaitu gen yang menghambat pertumbuhan, dan gen yang mengatur

  8,9 apoptosis.

  2. Tembakau Sebagian besar pengguna tembakau mengalami kanker mulut. Tembakau tumbuh lebih cepat secara abnormal. Para peneliti percaya bahwa bahan kimia dalam

  9,23 tembakau terkait dengan peningkatan risiko kanker rongga mulut.

  3. Alkohol Penelitian epidemiologi di beberapa negara menunjukkan bahwa risiko terjadi kanker rongga mulut 10-15 kali lebih besar pada peminum alkohol berat. Namun, peran dari alkohol sebagai etiologi kanker mulut sulit untuk dinilai karena

  7,8

  kebanyakan orang yang mengonsumsi alkohol juga perokok. Meminum alkohol dan merokok tembakau tampaknya memiliki efek sinergis dalam perkembangan

  29 kanker rongga mulut.

  4. Menyirih

  29,31

  Kanker mulut umum terjadi pada orang yang menyirih. Penemuan terbaru dari India menunjukkan bahwa menyirih saja tidak menyebabkan kanker mulut kecuali bila daun sirih dicampurkan dengan tembakau dan konsumsi nutrisi yang

  10,30

  tidak cukup. Zat berbahaya pada tembakau yang digunakan dalam menyirih dapat menyebabkan kanker jika berkontak dengan gingiva dan lidah dalam waktu yang

  8,30 lama.

  5. Virus Human papilloma virus (HPV) adalah virus DNA beruntai ganda yang

  

8,32

  menginfeksi sel epitel kulit dan mukosa. Penularan virus terjadi ketika mukosa mulut berkontak dengan virus, yang memungkinkan untuk mentransfer antara sel-sel

  32

  8

  6. Malnutrisi Pola makan yang buruk dapat meningkatkan risiko pada kanker rongga mulut karena kurangnya zink, vitamin atau mineral lainnya. Diet tinggi buah dan sayuran mengurangi risiko terjadi kanker rongga mulut. Hal ini disebabkan karena buah dan sayur mengandung banyak vitamin dan zat-zat lainnya yang membantu mencegah

  8,32 kerusakan sel tubuh.

  7. Sinar matahari Paparan sinar matahari yang mengandung komponen ultraviolet merupakan

  9,32

  faktor risiko terjadinya kanker pada mukosa labial. Kira-kira 30% pasien yang menderita kanker merupakan pekerja yang banyak terpapar pada sinar matahari,

  8,9,32 misalnya petani dan nelayan.

  2.2.4 Stadium dan Gambaran Klinis Kanker Rongga Mulut

  Stadium awal kanker rongga mulut, ditandai dengan adanya bercak merah,

  25

  atau bercak putih yang tidak sakit. Ulkus yang tidak sembuh dalam waktu 2

  16,27

  minggu, dapat dicurigai sabagai awal proses keganasan. Tanda lain dari ulkus dengan proses keganasan meliputi ulkus yang tidak sakit, tepi bergulung, lebih tinggi

  25,27

  dari sekitarnya, dan indurasi. Umumya pada tahap dini kanker rongga mulut tidak

  16,25

  menimbulkan gejala. Pertumbuhan ulkus tersebut disebut sebagai pertumbuhan endofitik. Selain itu, kanker rongga mulut juga terlihat sebagai pertumbuhan yang

  25,27 eksofitik yang dapat berbentuk bunga kola atau papiler, mudah berdarah.

  28 Gambar 6: Kanker rongga mulut.

  2.2.5 Gambaran Histopatologis

  Secara histopatologis gambaran yang terlihat sebelum terjadinya keganasan adalah displasia epitel. Displasia epitel adalah diagnosis histologis yang menunjukkan

  27 pertumbuhan yang tidak teratur. Hal ini dianggap sebagai suatu kondisi prakanker.

  Lesi prakanker dapat memperlihatkan adanya displasia dengan kategori dengan ringan, sedang dan berat. Berdasarkan kriteria histomorfologis, displasia ringan memiliki sel displastik yang terbatas pada lapisan basal epithelium, sementara perubahan pada displasia sedang dan berat meliputi perubahan morfologi seluler dan peningkatan ketebalan lapisan epitel sebanyak 2/3 sampai 3/4 ketebalan lapisan epitel. Diagnosis karsinoma sel skuamosa ditegakkan jika terdapat kerusakan

  25,26

  membran dasar dan invasi sel epitel displastik menuju jaringan ikat. Karsinoma sel skuamosa rongga mulut dapat berkembang di tempat yang sebelumnya terdapat

  16,25 leukoplakia dan eritroplakia.

2.2.6 Diagnosis

  Anamnesis, pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang merupakan metode yang dapat mendukung diagnosa dini kanker di rongga mulut. Anamnesis

  29 adalah pemeriksaan dengan cara pemeriksaan klinis dan pemeriksaan fisik.

  Pemeriksaan klinis merupakan pemeriksaan yang paling penting, karena hasil pemeriksaaan ini menentukan apakah ada atau tidak dugaan kanker rongga mulut dan apakah perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Anamnesis dilakukan dengan cara tanya jawab kepada penderita dan keluarganya tentang identitas pasien, keluhan utama, riwayat penyakit yang diderita, kebiasaan buruk pasien dan mulut masa lalu,

  

29

riwayat medik, riwayat keluarga dan sosial.

  Pemeriksaan lanjut dilakukan pada mulut dan tenggorokan diperiksa untuk bercak merah atau putih, benjolan, bengkak, atau masalah lainnya dengan cara inspeksi dan palpasi. Pemeriksaan ini termasuk melihat pada langit-langit mulut,

  29,32

  belakang tenggorokan, dan bagian dalam dari pipi dan mukosa labial. Apabila terdapat ulkus yang tidak sembuh lebih dari 2 minggu pasien harus melakukan biopsi

  29 di rumah sakit dan mendapatkan perawatan lanjutan.

2.3 Hubungan Menyirih dengan Kanker Rongga Mulut

  Di India, lebih dari 40% pasien kanker rongga mulut memiliki kebiasaan

  10 menyirih, hal ini jauh lebih rendah dibandingkan dengan negara Eropa yaitu 4%.

  Penelitian di Taiwan juga menunjukkan bahwa menyirih merupakan penyebab utama terjadinya kanker rongga mulut. Faktor-faktor yang memiliki hubungan yang kuat antara kebiasaan menyirih dengan kanker rongga mulut adalah lama, frekuensi

  11 menyirih dan komposisi menyirih.

2.3.1 Komposisi Menyirih

  Komposisi yang digunakan untuk menyirih dikatakan dapat memicu terjadi

  5,9,10

  kanker, terutama kanker rongga mulut. Bahan menyirih adalah daun sirih, pinang,

  1,2,12

  gambir, tembakau dan kapur. Daun sirih mengandung safrol yang merupakan bahan karsinogenik, walaupun safrol dengan cepat dimetabolisme dalam tubuh manusia menjadi dihydroxychavicol dan eugenol, yang diekskresikan bersama dengan

  3,4 4 urin. Selain itu, batang sirih mengandung bahan karsinogen.

  Pinang mengandung tannin dan arecoline, yaitu kandungan utama alkaloid

  18,19

  yang diketahui bersifat karsinogenik. Salah satu kandungan dari pinang yaitu

  

arecoline bersifat sitotoksik dan genotoksik yang dapat menghambat pertumbuhan sel

17,18 fibroblas mukosa, kerusakan gen, dan merusakkan pembentukan kromosom.

  Arecoline dikatakan lebih sitotoksik banding catechin. Catechin yang terdapat

  24

  pada gambir juga diketahui bersifat karsinogenik. Gambir mengandung 7-33%

  24,25

catechin yang menyebabkan kanker rongga mulut. Selain itu, kapur yang

  digunakan untuk menyirih dapat meningkatkan pH menjadi 10, sehingga terbentuk oksigen reaktif (radikal bebas). Oksigen yang dihasilkan akibat penggunaan kapur

  4 tadi, akan merangsang pertumbuhan sel yang bersifat karsinogenik.

  Penggunaan tembakau dapat meningkatkan risiko terjadinya kanker karena tembakau mengandung karsinogen. Risiko kanker rongga mulut mulut dan lesi premalignan meningkat dengan jumlah tembakau yang dikonsumsi dan durasi

  2,8 Agency on Cancer (IARC), terbukti bahwa menyirih dengan menambahkan tembakau

  7 dapat meningkatkan resiko terjadi kanker rongga mulut.

  2.3.2 Frekuensi Menyirih

  Penyirih tidak mengenal waktu, kegiatan tersebut dapat dilakukan pagi, siang,

  6

  sore bahkan malam hari. Konsumsi sirih dengan frekuensi yang tinggi dapat

  11 menyebabkan kanker rongga mulut karena sirih mengandung karsinogenik.

  2.3.3 Lama Menyirih

  Resiko terjadinya kanker rongga mulut dapat dikaitkan dengan lama

  25

  kebiasaan menyirih dilakukan. Menurut penelitian Gupta, kebanyakan kebiasaan menyirih dimulai dari umur 15 tahun, maka risiko terjadinya kanker rongga mulut

  2

  akibat menyirih pada individu berusia 40 tahun adalah tinggi. Hal ini karena semakin lama kebiasaan menyirih ini dilakukan semakin tinggi risiko mendapat kanker rongga mulut karena komposisi menyirih mempunyai bahan yang mengandungi

  4 karsinogenik.

2.4 KERANGKA TEORI

  Kebiasaan Menyirih Lama Menyirih Frekuensi menyirih Komposisi per hari menyirih

• Mukosa penyirih
• Lesi submukus fibrosis
• Praleukoplakia dan leukoplakia
• Lesi liken planus
• Kanker rongga mulut

2.5 KERANGKA KONSEP

  Umur Jenis kelamin

  Kebiasaan Menyirih

• Lama - Frekuensi - Komposisi Kanker Rongga Mulut Variabel tak terkendali

   Oral hygiene