BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Sejarah Menyirih - Prevalensi Kelainan Mukosa Oral Dan Pengetahuan Risiko Menyirih Pada Penduduk Kecamatan Pancur Batu Deli Serdang

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

  2.1 Sejarah Menyirih

  Kebiasaan menyirih sudah dikenal sekitar 2000 tahun yang lalu, sedangkan

  13

  tembakau dikenal sekitar 16 Masehi. Menyirih merupakan kebiasaan tradisional yang dihubungkan dengan kegiatan sosial, budaya serta upacara-upacara sehingga dapat diterima di seluruh lapisan masyarakat termasuk wanita dan anak-anak. Kebiasaan menyirih telah dilaporkan di beberapa negara seperti Pakistan, Sri Lanka, Bangladesh, Thailand, Kamboja, Malaysia, Indonesia, China, Papua Nugini, beberapa pulau di Pasifik dan populasi migran dari Afrika Selatan, Afrika Timur, Inggris, Amerika Utara dan Australia. Kebiasaan menyirih hampir merata dilakukan oleh masyarakat suku-suku bangsa di Indonesia, mulai dari suku-suku bangsa yang bermukim di Sumatera, Jawa, Kalimantan, Sulawesi, Nusa Tenggara dan Papua.

  14 Setiap suku bangsa mengolah sirih sesuai kebutuhan budaya mereka. Di Sumatera Utara, kebiasaan menyirih masih dilakukan terutama pada kalangan suku Karo.

  Secara umum dilihat dari tinjauan geografis dan budaya, suku Karo adalah salah satu etnis suku-suku bangsa Indonesia yang mendiami daerah Dataran Tinggi Karo. Suku Karo menganut sistem kekerabatan yang disebut disebut dengan “marga” yang terdiri

  15 dari lima cabang yaitu Perangin-angin, Ginting, Sembiring, Tarigan, dan Karo-karo.

  Kelima marga ini mempunyai kebiasaan menyirih terutama pada acara adat istiadat. Dalam perkembangannya budaya, menyirih digunakan untuk tujuan kesehatan atau

  

14

sebagai camilan untuk mengisi masa luang.

  2.2 Komposisi Menyirih

  Menyirih merupakan kegiatan mencampur unsur-unsur yang diletakkan dalam mulut kemudian dihisap atau dikunyah sehingga berkontak dengan mukosa dalam

  16

  waktu tertentu. Pada umumnya bahan yang digunakan ketika menyirih adalah daun sirih (Piper betle), kapur (kalsium hidroksida) dan pinang (Areca catechu) dan pada masa selanjutnya dipadukan dengan gambir (Uncaria Gambir), tembakau (Nicotina

  2,16 tobaccum ), cengkeh, kayu manis dan lain-lain.

  17 Gambar 1. Komposisi menyirih

2.2.1 Sirih (Piper betle)

  Nama Latin daun sirih adalah Piper betle L, yang berasal dari keluarga

  

Piperaceae. Sirih merupakan tanaman menjalar dan merambat pada batang pohon di

  18

  sekelilingnya. Secara makroskopik tanaman ini berwarna hijau kekuningan atau hijau gelap dengan permukaan yang licin. Panjang daun adalah 7-15 cm dan lebarnya adalah 5-14 cm. Daunnya berbentuk jantung, berujung runcing, tumbuh bersilang- seling, bertangkai dan mengeluarkan bau yang menyenangkan bila diremas. Batangnya berwarna cokelat kehijauan, berbentuk bulat dan berkerut. Daun sirih mempunyai aroma disertai dengan berbagai rasa, dari rasa manis hingga berbau tajam

  19 karena mengandung minyak atsiri.

  Komponen utama daun sirih adalah pati, diastases, gula dan minyak atsiri. Minyak atsiri (betlephenol) pada daun sirih merupakan suatu cairan yang volatil yang mengandungi beberapa fenol termasuk hydroxychavicol, eugenol, dan chavicol.

  

Eugenol dalam minyak atsiri mempunyai fungsi anti jamur dan Chavicol berperan

  2,19

  sebagai antiseptik. Menurut Wang dkk cit International Agency For Research On

  2 Cancer , daun sirih mengandungi vitamin C dan carotene. Daun sirih memiliki

  manfaat yang sangat luas sebagai bahan obat. Manfaat dari daun sirih antara lain sebagai antiseptik, stimulan, menghilangkan bau mulut, abses, gatal-gatal, pembengkakan gusi, rematik dan mencegah abrasi. Bahkan, jus daun sirih digunakan

  18,19,20 untuk mengurangi demam, batuk, kelelahan dan asma.

  21 Gambar 2. Pohon sirih dan daun sirih

2.2.2 Pinang (Areca catechu)

  Pinang yang dikenali sebagai Areca catechu merupakan suatu jenis tanaman yang berasal dari keluarga Arecaceae yang tumbuh di Afrika Timur, Asia Selatan dan

  21 Pulau Pasifik. Di India pinang dikenali sebagai pan dan di Bali sebagai boa. Pinang

  dapat tumbuh 10-30 meter dan meruncing di bagian pucuk sekitar 3-5 cm. Buah pinang mempunyai bentuk bulat dan berwarna hijau ketika masih muda dan berubah menjadi kuning dan jingga apabila masak. Kandungan dari pinang adalah catechu-

  

tannic acid (25-35%), acacatechin (2-10%), quercetin, catechu red, alkaloid

2,23,24 (arecoline, arecaidine, guvacine dan guvacoline).

  Pinang adalah suatu jenis unsur yang mempunyai warna merah-cokelat yang

  2

  sering dioleskan pada sirih dan dibungkus bersamaan dengan unsur lain. Kulit buah pinang biasanya dibuang dan bagian inti pinang dikunyah secara menyeluruh atau dipotong kecil sebelum dikunyah. Kulit biji pinang dapat digunakan untuk membersihkan gigi. Menurut Wilson dkk cit World health organization Western

  

Pacific Region , dilaporkan bahwa pinang dapat menghasilkan rasa manis dan efek

  stimulan. Ketika pinang, kapur dan daun sirih dikunyah pada masa bersamaan akan

  23 menyebabkan hasil pengunyahan menjadi warna merah.

  Menurut Surendiran dkk cit Cyriac, dilaporkan bahwa pinang dapat menghambat pertumbuhan dan propagasi S.mutans. Selain itu, beberapa laporan

  25

  menyatakan bahwa tumbuhan ini mempunyai sifat antioksidan. Menurut Murti dkk

  

cit Adhikari pinang merupakan salah satu faktor etiologi utama terjadinya oral

  submukus fibrosis. Hal ini terbukti mukosa oral menjadi kaku dan terdapat pembentukan fibrous bands, disertakan dengan kehilangan elastisitas mukosa

  24 sehingga sulit membuka mulut.

  21 Gambar 3. Pinang

2.2.3 Kapur (kalsium hidroksida)

  Kapur adalah senyawa atau bahan oksida, hidroksida, dan karbonat dari kalsium (Ca). Kapur atau cunam (kapur mati) berwarna putih likat seperti krim yang dihasilkan dari cangkang siput laut yang telah dibakar. Hasil dari debu cangkang

  21 perlu dicampur dengan air untuk mempermudah pengolesan ke atas daun sirih.

  Kapur boleh didapati dengan membakar batu kapur (kalsium karbonat CaCO

  3 ). Apabila dibakar dengan suhu tertentu, kalsium karbonat mengeluarkan gas

  karbon dioksida (CO

  2 ) dan senyawa kalsium oksida (CaO). Kalsium oksida dicampur dengan air sehingga mengembang dan menghasilkan haba serta mejadi bubuk kapur

  21 yang dikenal sebagai kalsium hidroksida (Ca(OH) ).

  2 Proses ini disebut dengan tindakan air (slaking) dan bubuk kapur adalah kapur

  terhidrat. Bubuk kapur akan menjadi cair jika campuran air berlebihan. Bubuk kapur yang didiamkan lama akan menyebabkan kandungan airnya hilang dan bereaksi

  21 dengan karbon dioksida di udara sehingga kembali menjadi kalsium karbonat.

  Kapur dan komposisi lain pada sirih dipadukan sebelum dikunyah. Kapur melepaskan

  16

alkaloid dari pinang sehingga menghasilkan perasaan euforia. Kapur boleh

  26

  menyebabkan inflamasi pada daerah submukosa. Selain itu, kapur juga merupakan faktor pemicu pembentukan Reactive Oxygen Species (ROS) sehingga menyebabkan kerusakan oksidatif pada Deoxyribonucleic Acid (DNA) sel mukosa bukal pada

  24 penyirih.

  21 Gambar 4. Kapur

2.2.4 Gambir (Uncaria Gambir)

  Gambir merupakan suatu jenis tumbuhan yang terdapat di Asia Tenggara, biasanya sering dijumpai di Malaysia dan Indonesia. Gambir termasuk dalam keluarga Rubiaceae. Tinggi tumbuhan ini adalah sekitar 2.4 meter dan panjang daunnya adalah 8-14 cm. Daunnya berbentuk lonjong dan permukaannya licin.

  21,28

  Bunganya berwarna kelabu. Kandungan utama gambir adalah asam katechu tannat (20-50%), katechin (7-33%), dan pyrocatechol (20-30%). Menurut Bachtiar cit

  Dahlimi menyatakan bahwa kandungan kimia gambir yang paling banyak

  28 dimanfaatkan adalah katechin dan tanin.

  Pada masyarakat tradisional, gambir merupakan satu bahan yang cukup banyak dibutuhkan. Kegunaan gambir secara tradisional adalah sebagai bahan pelengkap makan sirih dan obat-obatan, seperti di Malaysia gambir digunakan sebagai obat luka bakar, di samping rebusan daun muda dan tunasnya sebagai obat diare dan disentri serta obat kumur-kumur pada sakit tenggorokkan, sedangkan di

  28 Singapura gambir digunakan sebagai bahan baku obat sakit perut dan sakit gigi.

  21 Gambar 5. Gambir

2.2.5 Tembakau (Nicotiana tabacum)

  Tembakau berasal dari famili Solanaceae. Daun-daunnya digunakan untuk membuat rokok. Tembakau dapat tumbuh dalam keadaan iklim yang berlainan. Ketika musim kemarau tembakau dipanen untuk mendapatkan daun-daun yang bermutu. Daun-daun tembakau yang bermutu hanya boleh dihasilkan di kawasan- kawasan tertentu. Jenis tembakau yang sama jika ditanam di kawasan yang

   21 mempunyai tanah yang berlainan dapat menghasilkan kualitas daun yang rendah.

  Pohon tembakau subur dapat tumbuh sehingga 2 meter. Daun tembakau digunakan sebagai pelengkap dalam menyirih. Unsur bioaktif yang terdapat pada tembakau adalah nikotin, sifatnya menimbulkan ketagihan sehingga mendorong otak melepaskan catecholamine. Akibat merugikan adalah tembakau dapat menyebabkan

  29 hipertensi, stroke, kanker paru-paru, kanker mulut dan penyakit jantung koroner.

  21 Gambar 6. Tembakau

2.3 Cara Persiapan Sirih

  Pengolahan menyirih adalah berbeda pada beberapa negara tergantung kepada kebiasaan dan sumber bahan yang boleh didapati. Komposisi utama terdiri dari daun sirih, biji buah pinang dan kapur. Terdapat sebagian penyirih menambahkan kelapa

  2,16 parut, tembakau, kunyit, cengkeh dan kayu manis.

  Di India, kegiatan menyirih berbeda antara satu daerah dengan daerah lainnya. Secara umum, menyirih dilakukan dengan biji buah pinang dihancurkan, dipotong kecil atau diparut terlebih dahulu, kemudian dicampurkan dengan kapur dan rempah

  30

  lalu dibungkus dengan daun sirih. Di

  Lao People’s Democratic Republic, daun sirih

  dioleskan dengan kapur, biji pinang dan tembakau yang dipotong kecil, kemudian

  2 camphor digunakan untuk menghilangkan stein merah pada gigi setelah mengunyah.

  Sementara di Thailand, menurut Mougne dkk cit International Agency For

  

Research On Cancer , komposisi utama menyirih adalah daun sirih, pinang dan kapur,

  kemudian ditambahkan dengan bahan adiktif seperti tembakau, sandalwood atau

moonflower bark. Di Myanmar, aktivitas menyirih dikenali sebagai kun-ya atau kun.

Komposisi utama adalah sama seperti di Thailand, yaitu daun sirih, pinang, kapur dan tembakau. Menurut Chin dkk cit International Agency For Research On Cancer, di Malaysia, suku India menggunakan daun sirih muda, kapur, tembakau dan pinang yang dikeringkan yang telah dipotong atau dalam bentuk bubuk sedangkan suku

  2 Melayu menggunakan daun sirih matang, gambir, kapur dan pinang segar. Menurut Moller dkk cit International Agency For Research On Cancer aktivitas bersirih di Indonesia mengacu pada kebiasaan mengunyah campuran daun sirih (Piper betle Leaves), biji pinang (Areca Catechu), dan kapur (Kalsium

  

hidroksida ) yang pada masa selanjutnya dipadukan dengan gambir (Uncaria Gambir)

2,15

  dan tembakau (Nicotina Tobaccum). Rempah seperti kapulanga atau cengkeh ditambah untuk menambah rasa. Kemudian campuran ini diletakkan dalam mulut dan dihisap, dikunyah atau digosok sehingga berkontak dengan mukosa dalam waktu

  16

  tertentu. Di Indonesia, menyirih dilakukan dengan cara mengunyah gumpalan sirih kemudian ditambah gumpalan tembakau yang bertujuan untuk membersihkan gigi

  31 dan seterusnya dibiarkan di dalam mulut selama beberapa menit.

2.4 Kelainan Mukosa Oral Akibat Menyirih

2.4.1 Lesi Mukosa Penyirih (Betel Chewer

  ’s Mucosa)

  Lesi mukosa penyirih merupakan suatu kondisi di mana mukosa oral cenderung mengalami deskuamasi yang disebabkan komposisi bahan-bahan menyirih atau efek traumatik pada saat mengunyah atau kedua-duanya. Dalam arti lain, iritasi mukosa dapat disebabkan dari sumber kimia atau mekanis ketika mengunyah sirih. Pasien yang menderita lesi mukosa penyirih sering mempunyai atrisi gigi yang

  32 33,34 berat. Lesi ini merupakan predisposisi oral submukus fibrosis dan kanker.

  Secara klinis, lesi ini kelihatan cokelat-kemerahan pada sisi yang berkontak dengan mukosa bukal. Diskolorasi disebabkan komposisi sirih yang mengandungi kapur dan polyphenol. Tingkat diskolorasi juga dipengaruhi oleh komposisi sirih dan frekuensi menyirih. Lesi ini mempunyai karakteristik antara lain permukaan yang

  32 keriput, irregular, kasar dan permukaan epitel yang sulit dihapus.

  

.

  35 Gambar 7. Lesi mukosa penyirih

  2.4.2 Oral Submukus Fibrosis

  Oral submukus fibrosis merupakan lesi prekanker yang dijumpai pada mukosa mulut, orofaring, nasofaring dan esofagus, sering disebabkan penggunaan pinang

  36,37

  ketika menyirih. Kelainan ini merupakan lesi yang kronik, ireversibel yang sering dijumpai pada mukosa bukal. Simptom awal submukus fibrosis adalah sensasi bakar, mulut kering, mukosa menjadi pucat dan ulserasi. Sensasi bakar terjadi ketika berkontak dengan makanan pedas. Pada tahap yang lebih lanjut mukosa bersangkutan menjadi tebal, keras dan dengan terbentuknya fibrous bands akan menyebabkan kesulitan untuk membuka mulut, bicara, menelan dan membatasi penggerakan

  37,38,39

  lidah. Mukosa menjadi pucat karena terjadinya kerusakan pada vaskular akibat

  39 dari peningkatan fibrosis sehingga kelihatan seperti marble.

  Komposisi menyirih yang terdiri dari pinang dapat melepaskan unsur aktif

  

arecoline yang akan menstimulasi fibroblas untuk meningkatkan produksi kolagen

36,37

  sehingga terjadi fibrosis. Frekuensi dan durasi mempengaruhi pengembangan dari

  39

  lesi ini. Oral submukus fibrosis dapat didefinisikan bila terdapat satu atau lebih karakteristik, yaitu dapat fibrous bands yang dapat dipalpasi, tekstur dari lesi terasa

  

37

kasar dan keras dan mukosa oral memucat.

  36,40

  Gambar 8. Oral submukus fibrosis

  2.4.3 Preleukoplakia dan Leukoplakia

  Preleukoplakia dan leukoplakia adalah lesi yang dapat dijumpai pada masyarakat yang mempunyai kebiasaan menyirih dengan penggunaan tembakau. Lesi ini sering dijumpai pada mukosa bukal dan komisura. Tahap awal dari leukoplakia

  38

  homogen juga dikenali sebagai preleukoplakia. Preleukoplakia merupakan derajat rendah atau reaksi ringan dari mukosa. Gambaran klinis menunjukkan mukosa kelihatan putih keabu-abuan, disertai sedikit pola lobular dan tidak mempunyai batas

  41

  yang nyata dan bercampuran dengan mukosa berhampiran. Lesi ini bersifat reversibel tetapi dapat menjadi tebal sehingga kelihatan warna putih yang nyata

  38 akibat dari keratin yang menebal.

  Menurut International Conference, leukoplakia didefinisikan sebagai plak atau bercak putih pada mukosa mulut yang tidak dapat dihapus dan tidak dapat diklasifikasikan secara klinis atau patologis sebagai penyakit lain dan tidak dihubungkan dengan berbagai agen kimia atau fisik kecuali tembakau. Salah satu faktor predisposisi terjadinya leukoplakia akibat penggunaan tembakau. Hal ini dapat dibuktikan apabila kebiasaan menggunakan tembakau dihentikan lesi ini tidak kelihatan. Pada pengguna tembakau yang berat, lesi ini mempunyai warna cokelat- kekuningan. Selain itu, penggunaan kapur dan pinang yang berlebihan dapat menyebabkan trauma lokal pada mukosa, apabila kegiatan menyirih dilakukan secara terus menerus Reactive Oxygen Species (ROS) menyebabkan kerusakan pada DNA sehingga sel mengalami proliferasi dan pada masa yang lanjut hiperkeratinasasi epitel

  42

  terbentuk. Pada umumnya, lesi ini tidak mempunyai gejala namun terdapat kasus yang menyatakan bahwa lesi ini dapat menimbulkan sakit, mukosa menjadi tebal dan

  36 sensasi terbakar.

  37 Gambar 9. Leukoplakia

2.4.4 Liken Planus

  Liken planus sering ditemukan pada penyirih terutama pada bagian mulut yang sering terpapar dengan sirih. Lesi ini dapat hilang apabila frekuensi dan durasi

  8

  mengunyah sirih dikurangi. Lesi ini terdiri atas enam tipe yaitu retikular, papula, plak, erosif, atrofi dan bulla. Tipe atrofi dan erosif sering menunjukkan gambaran eritematus sedangkan tipe plak, papula dan retikular terjadi akibat hipertrofi sel. Tipe retikular sering ditemukan di dalam rongga mulut, tipe ini menunjukkan gambaran garis putih halus dan bergelombang, memiliki Wickham striae yang dikelilingi dengan batas eritematus yang tidak jelas. Di rongga mulut lesi ini sering ditemukan pada posterior mukosa bukal, lidah dan gingiva. Tipe plak mempunyai gambaran

  43 seperti leukoplakia dan sering terjadi dalam bentuk bercak putih yang homogen.

  43 Gambar 10. Liken planus

2.4.5 Kanker Rongga Mulut

  Kanker adalah pertumbuhan sel yang abnormal yang disebabkan oleh perubahan yang multipel pada gen dan menyebabkan hilang keseimbangan antara proliferasi sel dan apoptosis sel. Pada akhirnya berubah menjadi populasi sel yang dapat menginvasi jaringan dan bermetastase ke bagian tubuh yang lain. Kanker dapat

  44 menyebabkan kematian yang signifikan jika tidak dirawat. Mengunyah tembakau dengan berbagai komposisi sirih seperti daun sirih, pinang, dan kapur merupakan faktor risiko terjadinya Oral Squamous Cell

34 Carcinoma (OSCC). Tembakau yang ditambahkan pada komposisi sirih dapat

  bertanggung jawab terhadap pembentukan kanker karena tembakau mempunyai sifat karsinogenik. Kanker dapat dilihat pada bagian mulut di mana sirih sering diletakkan,

  30

  yaitu pada daerah mukosa bukal atau pada bagian lateral lidah. Pada squamous cell

  45

carcinoma terdapat kadar metastasis yang tinggi. OSCC dapat terjadi tanpa atau

  30 dengan bergabung dengan oral submukus fibrosis.

  43 Gambar 11. Kanker rongga mulut

2.5 Pengetahuan

  Pengetahuan (knowledge ) adalah hasil dari “tahu”, dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui panca indra manusia yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Dengan sendirinya pada waktu pengindraan sehingga menghasilkan pengetahuan tersebut sangat dipengaruhi oleh intensitas perhatian dan persepsi terhadap objek. Sebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan merupakan domain yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior). Dari pengalaman dan penelitian terbukti bahwa perilaku didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng daripada perilaku yang tidak

  46 didasari oleh pengetahuan. Menurut Notoatmodjo (2010), pengetahuan yang dicakup didalam domain

  46

  kognitif mempunyai beberapa tingkatan yaitu;

  a. Tahu (know), diartikan sebagai mengingat sesuatu materi yang telah ada sebelumnya. Termasuk dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima, oleh sebab itu tahu merupakan tingkatan pengetahuan paling rendah.

  b. Memahami (Comprehension), diartikan sebagai suatu kemampuan untuk menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterprestasikan materi tersebut secara benar.

  c. Analisis (Analysis), adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek komponen-komponen, tetapi masih didalam suatu struktur organisasi yang saling terkait.

  d. Sintetis (Syntetis), adalah suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian-bagian didalam suatu bentuk keseluruhan yang baru.

  e. Evaluasi (Evaluation), ini berkaitan dengan kemampuan untuk penilaian terhadap suatu materi atau objek.

2.6 Kerangka Teori

  Pengetahuan tentang Kebiasaan menyirih risiko menyirih

  Pinang Sirih

  Komposisi Kapur

  Menyirih Gambir

  Kelainan Tembakau mukosa oral akibat menyirih

  Oral Lesi Preleukoplakia Kanker submukus mukosa dan rongga

  Liken planus fibrosis penyirih Leukoplakia mulut

2.7 Kerangka Konsep

  Tingkat pengetahuan  Tahu  Memahami  Analisis  Sintesis  Evaluasi Kelainan mukosa oral akibat menyirih

   Lesi mukosa penyirih  Oral submukus fibrosis  Preleukoplakia  Leukoplakia  Kanker Kebiasaan menyirih

   Komposisi menyirih  Frekuensi  Durasi