Form Pendaftaran KKI II

Pendaftaran KKI Tahap II
STT ATLAS NUSANTARA
Nama Mahasiswa
NIM
Kelas
HP
Industri KKI I

: ____________________________________________________
: ____________
E-mail
: ____________________
: ____________
Konsentrasi
: ____________________
: ____________________
: ____________________

Persyaratan KKI II

:

Nilai Industri (HUMAS)

:

(TTD&Stempel)

Pelaksanaan Ujian KKI Tahap I (BAAK)

:

(TTD&Stempel)

Laporan KKI Tahap I (Perpus)

:

(TTD&Stempel)

Dalam rangka pelaksanaan Kuliah Kerja Industri Tahap II dengan ini saya menyatakan

bersedia/tidak bersedia*) melanjutkan di Industri yang sama dengan KKI Tahap I.
*)coret salah satu
Bagi mahasiswa yang tidak bersedia silahkan isi kolom berikut:
Alasan Tidak
Bersedia

:

1.

Persetujuan Dosen
Pembimbing KKI

2.
3.
4.
(...................................
)
Bagi mahasiswa yang tidak bersedia melanjutkan di Industri yang sama diwajibkan memiliki
Industri tujuan pelaksanaan KKI II dan bersedia melanjutkan proses penempatan KKI II melalui

jalur mandiri. Industri tujuan harus diluar Industri Partner kampus yang digunakan sebagai tempat
KKI. Berikut adalah data industri yang diajukan:
Nama Industri
: ____________________________________________________
Alamat
: ____________________________________________________
No. Telp.
: __________________________ Fax ______________________
Website
: __________________________
Kontak person
: __________________________ E-mail ____________________
Jabatan
: __________________________
No. Telp.
: __________________________ Fax ______________________
**) Lampirkan kesediaan industri tujuan (email/lembar persetujuan)
Dengan ini saya mendaftar pelaksanaan KKI Tahap II. Demikian kami sampaikan terima kasih.
Malang, ____ ___________ 20__

TTD Mahasiswa

Mengetahui,

TTD Orang Tua

(..................................................)

(...............................................)