Status Antioksidan Total pada Cairan Sulkus Gingiva Pasien Periodontitis Kronis di Instalasi Periodonsia FKG USU

Lampiran I
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Selamat Pagi/Siang,
Saya Almira Novianty Harahap, mahasiswa yang sedang menjalani
pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Saya
akan melakukan penelitian dengan judul “Status Antioksidan Total pada Cairan
Sulkus Gingiva Pasien Periodontitis Kronis di Instalasi Periodonsia FKG USU”.
Saya mengikutsertakan Bapak/Ibu dalam penelitian yang bertujuan untuk mengetahui
status antioksidan pada cairan sulkus gingiva pasien periodontitis kronis dan subjek
sehat. Manfaat penelitian ini adalah memberi pengetahuan kepada Bapak/Ibu tentang
status antioksidan total pada pasien yang menderita penyakit periodontitis kronis dan
subjek sehat untuk dapat menjaga asupan yang mengandung antioksidan terlebih saat
dalam keadaan sakit.
Bapak/Ibu sekalian, kebersihan mulut yang buruk dapat menimbulkan
penyakit pada gusi dan jika tidak dilakukan perawatan akan semakin parah. Penyakit
gusi dapat menyebabkan gusi menjadi bengkak, berdarah, dan dalam keadaan yang
semakin parah gusi menjadi turun yang dapat membuat akar gigi menjadi terlihat dan
tulang yang mendukung gigi mengalami kerusakan sehingga gigi menjadi goyang.
Penelitian yang akan saya lakukan menggunakan kuesioner dan pemeriksaan
langsung pada rongga mulut. Dalam penelitian ini, saya akan meminta Bapak/Ibu

untuk mengisi kuesioner dengan memilih jawaban yang disediakan. Setelah pengisian
kuesioner selesai, kuesioner dikembalikan kepada saya. Setelah itu saya akan
melakukan pemeriksaan menggunakan kaca mulut dan prob periodontal untuk
melihat kondisi rongga mulut dan pemeriksaan ini tidak akan menimbulkan rasa sakit
pada rongga mulut Bapak/Ibu.
Partisipasi Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, tidak akan terjadi
perubahan mutu pelayanan dari dokter gigi di klinik ini apabila Bapak/Ibu tidak

Universitas Sumatera Utara

bersedia mengikuti penelitian ini. Bapak/Ibu akan tetap mendapat pelayanan
kesehatan standar rutin sesuai dengan standar prosedur pelayanan.
Pada penelitian ini, identitas Bapak/Ibu akan disamarkan. Hanya dokter
peneliti, anggota peneliti, dan anggota komisi etik yang bisa melihat datanya.
Kerahasiaan data Bapak/Ibu akan dijamin sepenuhnya. Bila data Bapak/Ibu
dipublikasikan, maka kerahasian data Bapak/Ibu akan tetap dijaga.
Jika selama menjalankan penelitian initerjadi keluhan pada Bapak/Ibu
silahkan menghubungi saya Almira di nomor telepon 085370415394.
Demikian informasi ini saya sampaikan.Atas bantuan, partisipasi, dan
kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terima kasih.


Peneliti,

(Almira Novianty Harahap)

Universitas Sumatera Utara

Lampiran II

LEMBAR PERSETUJUAN SUBYEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama

:

Umur

:


Jenis Kelamin

: Laki-laki/Perempuan*)

Alamat

:

No. Telp/Hp

:

Setelah mendapat keterangan dan penjelasan secara lengkapmengenai penelitian dan
paham akan apa yang akan dilakukan pada penelitian yang berjudul:
“Status Antioksidan Total pada Cairan Sulkus Gingiva Pasien Periodontitis
Kronis di Instalasi Periodonsia FKG USU”
Maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan
menyatakan bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Medan,

Mahasiswa peneliti

Peserta Penelitian

(Almira Novianty Harahap)

(

Keterangan

)

: *) coret yang tidak perlu

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN III

Nomor :
Tanggal : ..…………….


DEPARTEMEN PERIODONSIA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

Data Subjek Penelitian
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

“Status Antioksidan Total pada Cairan Sulkus Gingiva Pasien Periodontitis
Kronis di Instalasi Periodonsia FKG USU”
KUESIONER

A. Data Responden
Nama Lengkap

:

Umur

:


Jenis Kelamin

: L/P

Pekerjaan

:

Alamat

:

No. Hp/Telp

:

B. Pertanyaan Status Kebersihan Rongga Mulut dan Kondisi Umum
Pilih satu jawaban yang biasa anda lakukan.
1. Berapa kali anda menyikat gigi dalam satu hari?
a. 2x dalam satu hari

b. 1x dalam satu hari

1

c. Lebih dari 2x dalam satu hari
2. Kapan waktu anda menyikat gigi?
a. Setelah sarapan pagi dan malam sebelum tidur

2

2

b. Setiap waktu mandi
c. Tidak tentu

Universitas Sumatera Utara

3. Berapa lama biasanya anda menyikat gigi?
a. 1-2 menit
b. Kurang dari 1 menit


3

c. Lebih dari 2 menit
4. Apakah gusi anda mudah berdarah pada saat menyikat gigi?
a. Ya

4

b. Tidak
5. Apakah anda menggunakan obat kumur secara teratur?
a. Ya

5

b. Tidak
6. Apakah anda rutin memeriksakan gigi anda ke dokter gigi,
Jika ya berapa bulan sekali?
a. Ya,


Setiap 1 tahun sekali
Setiap 6 bulan sekali

6

Tidak tentu
b. Tidak
7. Apakah anda seorang perokok?
a. Ya

7

b. Tidak
8. Apakah anda memilik penyakit sistemik?
a. Ya,.........................................................(sebutkan)

8

b. Tidak
9. Apakah anda rutin mengkonsumsi vitamin,

Jika ya kapan terakhir kali anda mengkonsumsi vitamin?
a. Ya,

1 bulan yang lalu
3 bulan yang lalu

9

Saat ini sedang mengkonsumsi
Tidak tahu
b. Tidak

Universitas Sumatera Utara

10. Apakah anda mengkonsumsi obat-obatan?
a. Ya

10

b. Tidak

11. kapan terakhir kali anda mengkonsumsinya?
a. 1 bulan yang lalu
b. 3 bulan yang lalu

13

11

c. Tidak Tahu
d. Saat ini sedang mengkonsumsi

Keterangan :
Skor 0 = Jawaban tidak tepat
Skor 1 = Jawaban tepat

12

Total Skor

C. Pemeriksaan Rongga Mulut

18 17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

48 47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

37

38

Universitas Sumatera Utara

Lampiran IV
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

1. Peralatan Penelitian
Harga
Satuan (Rp)

Jumlah Harga
(Rp)

No

Peralatan

Kuantitas

1.

Tabung Eppendorf

40 unit

Rp

1.000,-

Rp

40.000,-

2.

Micro capillary

1 pack

Rp 315.000,-

RP

315.000,-

3.

Prob

2 unit

Rp 185.000,-

Rp

370.000,-

4.

Kaca mulut

2 unit

Rp 32.000,-

Rp

64.000,-

5.

Sonde

2 unit

Rp 20.000,-

Rp

40.000,-

6.

Pinset

2 unit

Rp 35.000,-

Rp

70.000,-

7.

Nearbeken

2 unit

Rp 25.000,-

Rp

50.000,-

Total

Rp949.000,-

2. Bahan Penelitian
No

Bahan

Kuantitas

Harga Satuan
(Rp)

1.

Cotton roll

1 bungkus

Rp

2.

Reagen DTAC

1 kotak

Rp3.200.000,-

Rp

3.200.000,-

3.

Sarung tangan

1 kotak

Rp 56.000,-

Rp

56.000,-

4.

Masker

1 kotak

Rp

25.000,- Rp

25.000,-

Rp

3.323.500,-

Total

Jumlah Harga
(Rp)

42.500,- Rp

42.500,-

Universitas Sumatera Utara

3. Administrasi dan lain-lain
No

Administrasi

Kuantitas

1.

Fotokopi lembar
pemeriksaan

2.

Administrasi Ethical
Clearance

-

3.

Pemeriksaan Sampel

4.

Souvenir

5.

Administrasi Pengolahan
Data (Statistik)

50 set

Harga
Satuan (Rp)
Rp

200,-

Jumlah Harga
(Rp)
Rp

10.000,-

-

Rp

100.000,-

40 sampel

Rp 10.000,-

Rp

400.000,-

40 unit

Rp 10.000,-

Rp

400.000,-

-

Rp 200.000,-

Rp

200.000,-

Rp

1.110.000,-

Total

4. Total Dana yang Dibutuhkan
No

Keterangan

Jumlah (Rp)

1

Peralatan Penelitian

Rp949.000,-

2

Bahan Penelitian

Rp

3

Administrasi dan lain-lain

Rp

Total

Rp

3.323.500,1.110.000,5.382.500,-

Total Biaya Penelitian Rp 5.382.500,Terbilang : “Lima Juta Tiga Ratus Delapan Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah”

Universitas Sumatera Utara

Lampiran V

Universitas Sumatera Utara

Lampiran VI

Universitas Sumatera Utara

Lampiran VII
HASIL ANALISIS STATISTIK
1. Hasil uji indeks plak dan indeks perdarahan pada pasien periodontitis kronis dan
subjek periodonsium sehat

Case Processing Summary
Cases
Valid
kelompok subjek
indeks pendarahan
gingiva

N

Percent

Missing
N

Total

Percent

N

Percent

periodontitis kronis

20

100.0%

0

.0%

20

100.0%

periodonsium sehat

20

100.0%

0

.0%

20

100.0%

Descriptives
kelompok subjek
indeks pendarahan
gingiva

Statistic Std. Error

periodontitis kronis Mean
95% Confidence
Interval for Mean

50.7500
Lower Bound

41.6218

Upper Bound

59.8782

5% Trimmed Mean

50.0556

Median

49.0000

Variance

380.408

Universitas Sumatera Utara

4.36124

Std. Deviation

19.50405

Minimum

25.00

Maximum

89.00

Range

64.00

Interquartile Range

38.75

Skewness
Kurtosis
periodonsium sehat Mean
95% Confidence
Interval for Mean

.329

.512

-1.107

.992

6.2000

1.71311

Lower Bound

2.6144

Upper Bound

9.7856

5% Trimmed Mean

5.3333

Median

4.0000

Variance

58.695

Std. Deviation

7.66125

Minimum

.00

Maximum

28.00

Range

28.00

Interquartile Range

9.50

Skewness

1.589

.512

Kurtosis

2.338

.992

Universitas Sumatera Utara

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova

indeks pendarahan
gingiva

Shapiro-Wilk

kelompok subjek

Statistic

df

Sig.

Statistic

df

Sig.

periodontitis kronis

.162

20

.180

.923

20

.116

periodonsium sehat

.212

20

.019

.804

20

.001

a. Lilliefors Significance Correction
Case Processing Summary
Cases
Valid
kelompok subjek

Missing

Total

N

Percent

N

Percent

N

Percent

indeks plak periodontitis kronis

20

100.0%

0

.0%

20

100.0%

periodonsium sehat

20

100.0%

0

.0%

20

100.0%

Descriptives
kelompok subjek

Statistic Std. Error

indeks plak periodontitis kronis Mean
95% Confidence
Interval for Mean

30.3760
Lower Bound

22.5745

Upper Bound

38.1775

5% Trimmed Mean

29.4433

Median

27.5100

Variance

277.869

3.72739

Universitas Sumatera Utara

Std. Deviation

16.66941

Minimum

4.16

Maximum

73.38

Range

69.22

Interquartile Range

26.38

Skewness

.886

.512

Kurtosis

.924

.992

14.4500

3.41781

periodonsium sehat Mean
95% Confidence
Interval for Mean

5% Trimmed Mean

Lower Bound

7.2964

Upper Bound

21.6036
12.8889

Median

9.5000

Variance

233.629

Std. Deviation

15.28493

Minimum

1.00

Maximum

56.00

Range

55.00

Interquartile Range

14.75

Skewness

1.698

.512

Kurtosis

2.435

.992

Universitas Sumatera Utara

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
kelompok subjek

Statistic

df

Shapiro-Wilk

Sig.

Statistic

df

Sig.

indeks plak periodontitis kronis

.157

20

.200*

.946

20

.315

periodonsium sehat

.208

20

.023

.785

20

.001

a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.

Signifikan Mann Whitney Test
Ranks
kelompok subjek

N

Mean Rank Sum of Ranks

indeks plak periodontitis kronis

20

26.50

530.00

periodonsium sehat

20

14.50

290.00

Total

40

Universitas Sumatera Utara

Test Statisticsb
indeks plak
Mann-Whitney U
Wilcoxon W

80.000
290.000

Z

-3.247

Asymp. Sig. (2-tailed)

.001

Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]

.001a

a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: kelompok
subjek
Ranks
kelompok subjek
indeks pendarahan
gingiva

N

Mean Rank Sum of Ranks

periodontitis kronis

20

30.40

608.00

periodonsium sehat

20

10.60

212.00

Total

40

Universitas Sumatera Utara

Test Statisticsb
indeks
pendarahan
gingiva
Mann-Whitney U
Wilcoxon W
Z

2.000
212.000
-5.369

Asymp. Sig. (2-tailed)

.000

Exact Sig. [2*(1-tailed
Sig.)]

.000a

a. Not corrected for ties.
b. Grouping Variable: kelompok subjek
2. Hasil uji normalitas Status Antioksidan Total pada pasien periodontitis kronis dan
subjek periodonsium sehat
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova
kelompok
TAC

Statistic

df

Sig.

Shapiro-Wilk
Statistic

df

Sig.

Non
Periodontitis

.332

20

.000

.511

20

.000

Periodontitis

.107

20

.200*

.947

20

.327

a. Lilliefors Significance Correction
*. This is a lower bound of the true significance.
Data tidak terdistribusi normal p