SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBA (1)

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Nama
Tempat / Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Kepegawaian
Jabatan Stuktural / Fungsional
pangkat / Golongan
Pada Instansi / Dep / lembaga

:
:
:
:
:
:
:
:

NASRUDIN
Bakala, 05 Maret 1982
Pria
Islam
CPNS

NIP. 19820305 200903 1 004

CPNS , II/a

9. Masa kerja Golongan
: 04 Tahun
02 Bulan
Masa kerja Tambahan
: Tahun
Bulan
Masa kerja Seluruhnya
: 04 Tahun
02 Bulan
10. Digaji Menurut PP. No. 8 tahun 2003 dengan gaji Pokok Rp. 80% X 1.192.600.- = Rp. 954.080,Mulai Berlaku
: 01 Maret 2009
11. Alamat tempat tinggal
: Desa Fatufia, Kecamatan Bahodopi.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai
dengan Pendapatan / Penghasilan sebesar
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda / Duda besar
c. Mempunyai Susunan Keluarga sebagai berikut

:

: Rp.
: Rp.
:

Sebulan
Sebulan

d. Jumlah Anak Seluruhnya : 01 (satu ) Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji )
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabilah keterangan ini ternyata yidak benar ( palsu )
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang – undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Bungku, 01 September 2009
Mengetahui :
Kepala Dinas Kehutanan dan Perkebunan
Daerah Kab. Morowali

Ir. MUHAMMAD ILYAS, MM
Pembina Utama Muda

NIP. 19580406 198603 1 016

Yang Menerangkan

NASRUDIN
NIP. 19820305 200903 1 004