Proporsi Maloklusi Dental pada Pasien Asimetri Mandibula yang Dirawat di Klinik Ortodonsia RSGMP FKG USU
8
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asimetri Mandibula
Estetika wajah dapat diperoleh dari kesimetrisan antara sisi kiri dan kanan.
Asimetri wajah, deviasi dagu, dan deviasi piramid nasal dilihat dari arah frontal
terjadi pada bagian sepertiga atas, tengah, dan bawah wajah.10 Asimetri pada
sepertiga wajah bawah lebih sering ditemukan dan dikenal dengan istilah asimetri
mandibula. Asimetri mandibula merupakan salah satu deformitas kraniofasial yang
ditandai dengan pergeseran garis tengah mandibula dalam arah lateral dan secara
langsung dapat memperlihatkan tampilan wajah yang miring baik pada saat diam
ataupun tersenyum. Hal ini terjadi karena masa pertumbuhan mandibula yang lama
dan lebih banyak didukung oleh jaringan lunak sedangkan maksila didukung oleh
jaringan keras sehingga lebih jarang terjadi asimetri.2,4,8 Disamping itu, oklusi yang
tidak seimbang pada pasien asimetri mandibula menyebabkan distribusi tekanan yang
abnormal pada permukaan artikular dan disfungsional pertumbuhan kondilus.1,15
Secara garis besar, etiologi dari asimetri mandibula disebabkan oleh trauma,
gangguan fungsional yaitu perpindahan mandibula, gangguan perkembangan seperti
hemifacial microsomia dan torticollis, keadaan patologis yaitu tumor dan kista,
infeksi, dan resorpsi kondilus.11
2.2 Klasifikasi Asimetri
Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat,
yaitu tipe dental, skeletal, jaringan lunak dan fungsional1,2,4,27
2.2.1 Asimetri Skeletal
Asimetri skeletal merupakan asimetri yang sering terjadi pada tulang
pembentuk wajah. Asimetri ini dapat terjadi pada satu atau beberapa tulang
pendukung wajah misalnya hemifacial microsomia yang melibatkan beberapa tulang
pada satu sisi wajah.l Pada bagian sepertiga wajah bawah, asimetri skeletal lebih
Universitas Sumatera Utara
9
sering terjadi pada mandibula karena posisi mandibula yang dapat bergerak dan pusat
pertumbuhan utamanya adalah kondilus.4,9 Gangguan pada kondilus pada masa
pertumbuhan mengakibatkan gangguan pola pertumbuhan normal pada mandibula.
Asimetri skeletal merupakan hasil akhir dari semua asimetri baik asimetri dental,
fungsional, dan jaringan lunak yang tidak segera dirawat dalam jangka waktu yang
lama.3-5,11
Banyak faktor yang telah ditemukan dapat menyebabkan terjadinya asimetri
skeletal dengan mempengaruhi aktivitas sel. Beberapa faktor yang mempengaruhi
perkembangan mandibula secara prenatal seperti pada penderita hemifacial
microsomia, dan banyak faktor postnatal lainnya, seperti trauma, osteo chandroma
pada kondilus, nerve injury (unilateral muscle dysfunction), rheumatoid atritis
unilateral pada TMJ, amblyopia (asimetri pada tonus otot).1,3,4
2.2.2 Asimetri Dental
Asimetri
dental
merupakan
asimetri
yang
dapat
terjadi
karena
ketidakseimbangan antara jumlah gigi dengan lengkung gigi yang tersedia,
ketidakseimbangan antara jumlah gigi rahang atas dan bawah pada segmen yang
sama, dan ketidakseimbangan antara lengkung gigi rahang atas dan bawah secara
keseluruhan atau sebagian.l,3 Ketidakseimbangan ini terjadi karena faktor-faktor lokal
seperti tanggalnya gigi desidui yang terlalu dini, kehilangan satu atau sekelompok
gigi secara kongenital, dan kebiasaan buruk seperti menghisap jari. Kekurangan
asupan gizi yang dibutuhkan saat pembentukan benih dapat menimbulkan asimetri
pada diameter mesiodistal mahkota gigi.1,28 Subjek yang memiliki maloklusi dental,
cenderung memiliki asimetri lengkung gigi.
Asimetri dental ditandai dengan adanya deviasi midline yang disertai dengan
kehilangan gigi atau tanggalnya gigi yang terlalu dini dan dipastikan terdapat
crowding pada salah satu sisi. Deviasi midline merupakan hal yang sering dijumpai
pada penderita dengan asimetri dental.4,9 Asimetri dental cenderung ditemui pada
populasi dengan maloklusi.1,2,5
Universitas Sumatera Utara
10
2.2.2.1 Maloklusi
Maloklusi adalah suatu bentuk penyimpangan posisi gigi geligi atas dan bawah
terhadap lengkung gigi yang dapat memperburuk estetika dan fungsional.20-24,29
Maloklusi dapat didefinisikan sebagai penyimpangan yang signifikan dari apa yang
telah digambarkan sebagai oklusi normal atau ideal. Banyak komponen yang terlibat
dalam pengembangan oklusi. Yang paling penting adalah: ukuran rahang atas dan
bawah, faktor-faktor yang menentukan hubungan antara dua basis rangka, seperti
basis kranial dan faktor lingkungan, bentuk lengkung, ukuran dan morfologi gigi,
jumlah gigi yang ada, morfologi jaringan lunak dan karakter dari bibir, lidah serta
otot.20-24,28
Menurut Robert E. Mayors, maloklusi disebabkan oleh:22,23
1.
Herediter
2.
Gangguan tumbuh kembang
Dapat terjadi karena faktor idiopatik seperti anadontia, oligodontia,
micrognatia, facial cleft
3.
Trauma
a. Trauma prenatal dan cedera pada masa kelahiran
- Tekanan intraurine pada masa kehamilan dapat menyebabkan
hypoplasia mandibula
- “Vogelgesicht” yaitu terhambatnya pertumbuhan mandibular karena
ankilosis pada TMJ
- Lutut dan kaki yang tidak simetris dapat menekan wajah sehingga
menyebabkan
pertumbuhan
wajah
yang
asimetris
atau
retardasi
perkembangan mandibula
b. Trauma postnatal
- Fraktur rahang dan gigi
- Trauma pada TMJ
4.
Agen fisik
a. Pencabutan prematur gigi desidui
b. Makanan
Universitas Sumatera Utara
11
5.
Kebiasaan buruk
a. Menghisap ibu jari
b. Menjulur-julurkan lidah
c. Menghisap dan menggigit bibir
d. Mengigit kuku
6.
Penyakit
a. Penyakit sistemik
Penyakit demam dapat menganggu perkembangan gigi pada masa balita
dan kanak-kanak.
b. Gangguan pada kelenjar endokrin
- Disfungsi endokrin pada masa prenatal dapat menyebabkan
hypoplasia gigi
- Disfungsi endokrin pada masa postnatal dapat menyebabkan
pertumbuhan dan perkembangan menjadi lebih lambat ataupun lebih cepat,
seperti proses osifikasi pada tulang, waktu erupsi gigi, da kecepatan resorpsi
gigi desidui.
c. Penyakit lokal
7.
-
Penyakit nasofaringeal dan gangguan fungsi pernafasan
-
Penyakit gingiva dan periodontal
-
Tumor
-
Karies
Malnutrisi
2.2.2.2 Klasifikasi Maloklusi
Secara garis besar maloklusi dibagi menjadi 3 bagian yaitu maloklusi intra
lengkung, maloklusi inter-lengkung, dan maloklusi skeletal. Maloklusi intra-lengkung
mencakup variasi dari posisi tiap gigi dan dapat memengaruhi sekelompok gigi dalam
satu lengkung rahang seperti inklinasi lebih ke distal/ mesial/ lingual/ bukal,
pergeseran ke mesial/ distal/ lingual/ bukal, oklusi supra versi/ infra versi, rotasi gigi,
maupun transposisi.22,23,28
Universitas Sumatera Utara
12
Maloklusi inter-lengkung terdiri dari malrelasi antar lengkung gigi pada basis
tulang skeletal yang berhubungan dengan normal. Maloklusi ini dinilai dalam arah
sagital, transversal, dan vertikal.22,23,28 Maloklusi skeletal disebabkan oleh
abnormalitas pada maksila dan mandibula, atau kelainan pada struktur skeletal itu
sendiri. Penyimpangan yang terjadi dapat berupa ukuran, posisi, maupun hubungan
antar rahang.
Maloklusi skeletal juga terjadi dalam 3 arah yaitu sagital, transversal, dan
vertikal. Pada arah sagital berupa rahang yang mengalami prognasi ataupun
retrognasi. Pada arah transversal berupa rahang sempit ataupun lebar. Pada arah
vertikal berupa tinggi wajah.22,23
2.2.2.2.1 Maloklusi yang dinilai dalam arah sagital
Mencakup kondisi dimana rahang atas dan rahang bawah memiliki hubungan
yang abnormal dalam arah sagital. Maloklusi dalam arah sagital dibagi menjadi
maloklusi pre-normal dan maloklusi post-normal.22,23 Maloklusi pre-normal
menunjukkan posisi rahang bawah yang terletak lebih ke anterior pada saat okusi
sentrik. Maloklusi post-normal menunjukan posisi rahang bawah terletak lebih ke
posterior pada saat oklusi sentrik. Yang termasuk maloklusi dalam arah sagital yaitu
hubungan molar, overjet, gigitan silang anterior, dan inklinasi insisivus.
Hubungan Molar
Pada tahun 1899, Edward Angle mengklasifikasikan maloklusi berdasarkan
hubungan mesial-distal gigi, lengkung gigi dan rahang. Ia menilai molar pertama
permanen rahang atas sebagai titik anatomi tetap pada rahang dan kunci oklusi.
Sampai saat ini sistem klasifikasi ini adalah yang paling sering digunakan. Sistem ini
ini sederhana dan mudah digunakan. Angle membagi klasifikasi menjadi 3 kategori
(Gambar 5), yaitu:22,23,28,30
a) Maloklusi klas I Angle
Lengkung rahang bawah dalam hubungan mesiodistal yang normal terhadap
lengkung rahang atas, dengan cusp mesiobuccal molar pertama rahang atas kontak
Universitas Sumatera Utara
13
dengan buccal groove molar pertama rahang bawah dan cusp mesiolingual dari molar
pertama rahang atas kontak dengan fossa dari molar pertama rahang bawah, ketika
rahang dalam posisi istirahat dan gigi dalam posisi oklusi sentrik (Gambar 1).22,28
Gambar 1. Klasifikasi Angle Klas I22
b) Maloklusi klas II Angle
Lengkung rahang bawah dalam hubungan lebih ke distal dari lengkung rahang
atas. Cusp mesiobuccal molar satu rahang atas kontak dengan ruang diantara cusp
mesiobuccal molar satu rahang bawah dan dengan bagian distal premolar dua rahang
bawah. (Gambar 2). Angle membagi maloklusi Klas II menjadi dua divisi
berdasarkan angulasi labiolingual dari gigi insisivus rahang atas, yaitu.22,23
Maloklusi klas II divisi 1
Lengkung gigi mempunyai hubungan Klas II Angle, karakteristik gigi-geligi
insisivus sentralis dan lateralis lebih ke labial (Gambar 2). Maloklusi ini ditandai
dengan overjet yang besar dan biasanya disertai overbite yang dalam, bibir atas
hipotonus, bibir bawah terletak pada bagian palatal dari insisivus atas, dan lengkung
maksila yang menyempit.22,23
Gambar 2. Klasifikasi Angle Klas II divisi 1 22
Universitas Sumatera Utara
14
Maloklusi klas II divisi 2
Lengkung gigi mempunyai hubugan Klas II Angle dengan gigi insisivus
sentralis atas berinklinasi sedikit ke lingual dan gigi insisivus lateralis bisa proklinasi
atau retroklinasi (Gambar 3).22,23
Gambar 3. Klasifikasi Angle Klas II divisi 2 22
c) Maloklusi klas III Angle
Lengkung rahang bawah lebih ke mesial dari lengkung rahang atas. Cusp
mesiobuccal dari molar pertama rahang atas kontak ke ruang interdental dimana lebih
ke distal dari cusp distal molar pertama rahang bawah dan lebih ke mesial dari cusp
mesial molar kedua rahang bawah (Gambar 4).22,23,28,30
Gambar 4. Klasifikasi Angle Klas III22
Universitas Sumatera Utara
15
Gambar 5. Klasifikasi Angle klas I, Klas II, dan Klas III30
Pada tahun 1915, Dewey memodifikasi klasifikasi dari Angle, yaitu dengan
membagi klas I menjadi 5 tipe dan klas III menjadi 3 tipe.22,23
Modifikasi klas I, yaitu:
a. Tipe 1 yaitu maloklusi klas I dengan gigi berjejal pada anterior rahang atas
b. Tipe 2 yaitu maloklusi klas I dengan insisivus rahang atas protrusive
c. Tipe 3 yaitu dengan gigitan silang di anterior
d. Tipe 4 yaitu dengan gigitan silang di posterior
e. Tipe 5 yaitu bergesernya gigi molar permanen ke mesial karena kehilangan
dini gigi molar desidui atau premolar
Modifikasi klas III, yaitu:
a. Tipe 1 yaitu hubungan insisivus anterior edge to edge
b. Tipe 2 yaitu gigi insisivus bawah berjejal dan berada dibelakang gigi
insisivus atas
c. Tipe 3 yaitu gigi insisivus atas berjejal dan berada dibelakang gigi insisivus
bawah
Overjet
Overjet adalah jarak antara tepi insisal insisivus rahang atas dengan permukaan
labial dari gigi insisivus rahang bawah yang diukur secara horizontal dengan nilai
normal yaitu 2-3 mm (Gambar 6). 22,23
Universitas Sumatera Utara
16
Gambar 6. Overjet23
Crossbite Anterior
Crossbite anterior merupakan kelainan posisi gigi anterior maksila yang lebih
ke lingual daripada gigi anterior mandibula (Gambar 7). Kasus ini sering menjadi
keluhan pasien karena menimbulkan penampilan yang kurang menarik, disamping itu
dapat menyebabkan traumatik oklusi.22,23,30 Etiologi crossbite anterior karena adanya
crowded pada lengkung maksila yang menyebabkan malposisi gigi insisivus di
lengkung rahang. Akibat yang ditimbulkan dari crossbite anterior antara lain gigi
anterior yang tumbuh berjejal, gangguan fungsional pada pergerakan mandibula,
gangguan pertumbuhan mandibula, dan abrasi yang berlebihan dari gigi anterior
maksila dan mandibula ditandai dengan adanya pengikisan enamel pada permukaan
labial gigi insisivus maksila dan lingual dari gigi insisivus mandibula, serta juga
dapat ditemui kelainan patologis peridonsium berupa inflamasi gingiva.22,23,30
Gambar 7. Crossbite Anterior23
Universitas Sumatera Utara
17
Inklinasi Insisivus
Inklinasi insisivus yang dinilai dalam arah sagital meliputi proklinasi dan
retroklinasi. Insisivus sentral atas yang proklinasi menyebabkan overjet semakin
besar sebaliknya retroklinasi insisivus menyebabkan overjet berkurang.22,23,29
2.2.2.2.2 Maloklusi yang dinilai dalam arah transversal
Maloklusi yang dinilai dalam arah transversal mencakup pergeseran median
line, dan crossbite posterior.22,23,28-30
Crossbite Posterior
Crossbite posterior adalah hubungan bukolingual yang abnormal antara satu
atau lebih gigi posterior rahang atas dengan satu atau lebih gigi posterior rahang
bawah, ketika kedua rahang berada dalam posisi relasi sentrik.28,30 Jumlah gigi yang
terlibat menunjukkan tingkat keparahan kelainan yang terjadi.
Dari pengamatan oklusi sentrik, crossbite posterior dapat dibedakan menjadi
dua kategori yaitu unilateral dan bilateral (Gambar 8). Crossbite posterior unilateral
biasanya disebabkan oleh lengkung rahang atas yang sedikit lebih sempit daripada
lengkung rahang bawah. Pada kondisi ini, sering terjadi penyimpangan mandibula ke
arah lateral pada saat menutup sehingga terjadi pergeseran midline ke sisi rahang
yang mengalami gigitan silang. Crossbite posterior bilateral adalah suatu gigitan
silang posterior yang terjadi simetris pada sisi kiri dan kanan. Lintasan penutupan
mandibula dari posisi istirahat ke posisi oklusi, tidak disertai penyimpangan ke arah
lateral sehingga tidak terjadi pergeseran midline.22,23
A
B
Gambar 8. A) Crossbite Posterior Unilateral, B) Crossbite Posterior Bilateral29
Universitas Sumatera Utara
18
2.2.2.2.3 Maloklusi yang dinilai dalam arah vertikal
Maloklusi yang dinilai dalam arah verikal mencakup overbite untuk mengukur
gigitan terbuka (openbite) dan gigitan dalam (deepbite).22,23,28,30
Openbite
Openbite adalah keadaan adanya ruangan oklusal atau insisal dari gigi saat
rahang atas dan rahang bawah dalam keadaan oklusi sentrik. Macam-macam open
bite menurut lokasinya antara lain (Gambar 9):22,23,30
a. Openbite anterior
b. Openbite posterior pada regio premolar dan molar.
c. Kombinasi anterior dan posterior/ total openbite
A
B
Gambar 9. A) Open Bite Anterior, B) Open Bite Posterior22
Deepbite
Deepbite adalah suatu keadaan dimana jarak menutupnya bagian insisal gigi
insisivus maksila terhadap insisal gigi insisivus mandibula dalam arah vertikal
melebihi 2-4 mm (Gambar 10).22,28 Pada kasus deepbite, gigi posterior sering
linguoversi atau miring ke mesial dan insisivus mandibula sering berjejal,
linguoversi, dan supra oklusi.22,23
Universitas Sumatera Utara
19
Gambar 10. Deep Bite22
2.2.3 Asimetri Jaringan Lunak
Ketidakseimbangan pembentukan otot pada wajah dan diskrepansi garis tengah
wajah menyebabkan terjadinya asimetri jaringan lunak. Asimetri ini dapat terjadi
pada kondisi penyakit hemifacial atrophy atau cerebral palsy. Fungsi otot yang
abnormal sering memperparah deviasi skeletal dan dental misalnya hipertropi pada
otot masseter dapat menyebabkan terjadinya asimetri.l-4
2.2.4 Asimetri Fungsional
Asimetri fungsional merupakan suatu keadaan dimana terjadi pergerakan
mandibula kearah lateral atau antero-posterior yang disebabkan gangguan oklusi
sehingga menghalangi tercapainya oklusi sentrik yang benar.1,3 Hal yang
menghalangi oklusi sentrik tersebut antara lain terjadinya konstriksi lengkung rahang
atas ataupun dapat juga karena faktor lokal yaitu adanya gigi yang malposisi.1-4 Pada
kasus gangguan sendi temporomandibula, adanya pergeseran garis tengah wajah saat
pembukaan mulut disebabkan adanya gangguan pergerakan mandibula di bagian
yang terganggu.1-4,11
2.3 Pemeriksaan Radiografi
William Conrad Roentgen menemukan x-ray pada tahun 1895. Tujuan dari
pemeriksaan radiografi adalah untuk mendiagnosis penyebab asimetri dan
penyimpangan dagu dengan benar serta merencanakan perawatan secara akurat.
Sejumlah radiografi tersedia untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab asimetri
mandibula.
Universitas Sumatera Utara
20
2.3.1 Radiografi Panoramik (OPG)
Radiografi panoramik (OPG) pertama sekali diperkenalkan oleh Profesor Yrjo
Paatero dari University of Helsinki pada tahun 1961. OPG menampilkan semua titiktitik anatomi secara detail dan memungkinkan diagnosis asimetri mandibula. OPG
memberi detail dari ramus, korpus mandibula serta seluruh gigi-geligi.27,31 OPG
digunakan untuk menilai perbedaan ketinggian pada kondilus, ramus, gonion dan
seluruh mandibula (total mandibular height) pada kedua sisi kiri dan kanan.3,4,13 OPG
memiliki paparan radiasi yang lebih minimal serta dapat menggambarkan struktur
mandibula bersamaan dengan kondisi dentoalveolar serta kondisi gigi geligi yang
mencakup trauma, lesi, penyakit gigi dan tulang, lokasi molar tiga, dan persistensi
gigi. OPG dilaporkan dapat memberikan informasi dalam dimensi vertikal dan sagital
antara kedua rahang dengan catatan tidak ada kelainan yang parah, asimetri yang
signifikan, anomali kraniofasial, sindrom, dan agenesis gigi yang multipel.12,13
2.3.1.1 Metode Habets
Analisis untuk menghitung indeks asimetri pada OPG berdasarkan nilai tinggi
kondilus dan ramus ditemukan oleh Habets dkk (Gambar 11).5,14,27 Metode
pengukuran Indeks Asimetri Kondilus (IAK) yaitu dengan terlebih dahulu membuat
outline kondilus, ramus, dan korpus pada kedua sisi mandibula diatas kertas asetat
yang telah difiksasi pada OPG diatas tracing box, Permukaan paling lateral pada
kondilus ditandai dengan O1 dan pada ramus ascendens ditandai dengan O2.
Kemudian pada kertas asetat ditarik garis antara titik O1 hingga ke titik O2, yang
disebut dengan tangen ramus dan ditandai dengan huruf A. Garis tegak lurus
(perpendicular line) ditari dari tangen ramus sampai ke titik yang paling superior di
kondilus hingga membentuk sudut 900 dan ditandai dengan huruf B. Tinggi kondilus
mandibula dihitung dari garis vertikal titik O1 ke titik paling superior di kondilus.
Tinggi ramus dihitung dari titik O1 ke titik O2. Semua pengukuran dibuat dalam
satuan millimeter (mm) dan untuk menentukan kesimetrisan antara kedua sisi
mandibula pada foto panoramik digunakan formula |(R-L)/(R+L)|*100%. Apabila
IAK diperoleh >6% maka dianggap sebagai asimetri mandibula.5,14
Universitas Sumatera Utara
21
Gambar 11. Metode pengukuran tinggi kondilus berdasarkan metode
Habets dengan menggunakan OPG14
2.3.1.2 Metode Habets yang dimodifikasi oleh Kjellberg dkk
Pada tahun 1994, Kjellberg dkk., memodifikasi pengukuran tinggi kondilus dan
ramus mandibula dari metode Habets dkk (Gambar 12). Hal ini dilakukan untuk
menghindari kesalahan posisi kepala, pembesaran hasil radiografi, dan perbedaan
hasil pengukuran yang dihasilkan dari setiap mesin radiografi.41 Garis ramus line
(RL) dibentuk dari titik pada permukaan kondilus yang paling lateral ke titik di
permukaan paling lateral dari ramus ascenden. Selanjutnya garis pada batas bawah
mandibula disebut mandibular line (ML). Garis tegak lurus ditarik dari permukaan
yang paling superior pada kondilus mandibula (co). Kondilus mandibula (co)
merupakan garis tegak lurus terhadap RL yang ditarik dari permukaan paling superior
Universitas Sumatera Utara
2222
dari kondilus dan disebut co’. sedangkan insisura mandibula (inc’) merupakan titik
yang berasal dari perpotongan tegak lurus angular notch dan ramus line yang
membentuk sudu 900. Perpotongan antara garis RL dan ML disebut titik gonion(go).
Refleksi dari go terhadap RL secara tegak lurus disebut go’. Tinggi kondilus dihitung
dari jarak antara co’ ke inc’ dan tinggi ramus mandibular dihitung dari jarak inc’ ke
go’. Sedangkan tinggi total kondilus dan ramus dihitung dari jarak co’ ke go’.
(Gambar 13).16,41
Gambar 12. Pengukuran tinggi kondilus berdasarkan metode Habets dkk yang
dimodifikasi oleh Kjellberg dkk16
2.3.2 Radiografi Sefalometri Postero Anterior (PA)
Sejak diperkenalkan sefalogram postero anterior pada tahun 1930, sefalogram
ini banyak digunakan dalam bidang ortodonsia, diagnosis ortognatik dan perencanaan
operasi bagi koreksi asimetri. Sefalogram postero anterior memberi informasi
mediolateral yang tidak hanya berguna untuk mengevaluasi asimetri wajah tetapi
untuk
mengevaluasi
skeletal
kraniofasial
secara
transversal
dan
struktur
dentoalveolar. Sefalogram postero anterior dapat digunakan untuk membandingkan
struktur kiri dan kanan karena kedua sisi berada pada jarak yang sama dari film dan
sumber X-ray.1,3,11 Sebagai hasilnya, efek pembesaran yang tidak sama dari divergen
sinar diminimalkan dan distrosi berkurang. Prinsip ini digunakan untuk
Universitas Sumatera Utara
23
membandingkan antara dua sisi wajah untuk mengevaluasi asimetri.1,32 Sefalometri
posterior anterior dapat dievaluasi dari pandangan sagital, transversal dan vertikal.
Lebar dental, skeletal dan asimetri skeletal yang tidak tersedia di sefalogram lateral
dapat diukur dari sefalogram frontal.15
2.3.3 Radiografi Sefalometri Lateral (SL)
Radiografi sefalometri lateral dapat dilihat arah sagital dan vertikal tetapi tidak
dapat dilihat dari arah transversal.27 Proyeksi radiografi sefalometri lateral umumnya
tersedia di klinis namun hanya memberi sedikit informasi mengenai asimetri pada
tinggi ramus, panjang mandibula dan sudut gonial. Pada sefalometri lateral struktur
kiri dan kanan bertindih antara satu sama lain dan berada pada jarak yang berbeda
dari film dan sumber X-ray.1,2,4,33,34 Analisis sefalometri lateral digunakan untuk
mengukur bentuk, ukuran, posisi dan orientasi unit wajah yang berbeda dimana
semua struktur wajah diproyeksikan ke bidang sagital.33
2.3.4 Cone-Beam Computed Tomography (CBCT)
Sejumlah radiografi tiga dimensi telah diperkenalkan untuk mengatasi beberapa
keterbatasan radiografi dua dimensi. Salah satu teknik yang diperkenalkan adalah
Cone-Beamed Computed Tomography (CBCT) yang dapat digunakan untuk
mendeteksi asimetri skeletal. Scan CBCT pada regio kepala biasanya menghasilkan
dosis radiasi yang efektif dan rendah enam hingga lima belas kali dari semua
pemeriksaan radiografi yang diperlukan untuk keperluan ortodonsia dan penilaian
asimetri serta memberi diagnosis yang lebih detail.4,23 Parameter yang digunakan
untuk mendeteksi asimetri wajah dengan CBCT adalah, tinggi maksila, panjang
ramus, inklinasi ramal dari pandangan frontal dan lateral serta tinggi dan panjang
korpus mandibula.27 Damstra dkk melakukan suatu penelitian unttuk mendeteksi
asimetri mandibula dengan mengevaluasi dan menbandingkan sefalogram postero
anterior dengan gambaran CBCT. Enam tengkorak manusia yang asimetri dengan
deviasi dagu digunakan dalam penelitian ini. Hasil dari penelitian tersebut didapati
gambaran CBCT lebih akurat dalam mendeteksi karakteristik asimetri mandibula
dibandingkan dengan sefalogram postero anterior.27,32
Universitas Sumatera Utara
24
2.3.5 Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT) adalah alat
diagnostik penting untuk memvisualisasikan hiperaktivitas pertumbuhan kondilus.
Radioaktif isotop technetium 99 methylene bisphosphonate disuntik ke pasien dan
dievaluasi dari computed tomogram untuk melihat tanda peningkatan aktivitas
kondilus secara unilateral dalam bentuk hot spot. Perbedaan aktivitas 10% atau lebih
besar antara kedua sisi kondilus dikenali sebagai hiperplasia kondilus.27,32
2.4 Hubungan Maloklusi dengan Asimetri Mandibula
Asimetri mandibula dapat ditemukan pada semua tipe maloklusi. Dalam
ortodonsia, maloklusi sebagai salah satu etiologi asimetri mandibula dapat
mengakibatkan distribusi tekanan yang abnormal pada permukaan kondilus
mandibula yang merupakan pusat pertumbuhan mandibula.2,18 Tekanan terus menerus
pada satu sisi akibat kebiasaan mengunyah dan tidur pada satu sisi, hambatan oklusal
dalam arah vertikal, keberadaan crossbite posterior dan gangguan STM dilaporkan
sebagai faktor risiko asimetri mandibula yang bersifat skeletal.12,15 Penelitian yang
dilakukan oleh Ferro dkk., tentang proporsi maloklusi menunjukkan bahwa gigitan
silang posterior unilateral sering ditemukan pada pasien asimetri mandibula.35 Hal
yang sama juga dihasilkan dari penelitian sebelumnya oleh Langberg dkk., pada 30
pasien yang mengalami asimetri mandibula terdapat 15 pasien yang mempunyai
gigitan silang posterior unilateral dan kondilus yang asimetri sehingga terjadi deviasi
mandibula kearah lateral.36 Cassidy dkk., meneliti 110 pasien dengan maloklusi klas
II subdivisi diperoleh sebanyak 50% pasien mengalami asimetri mandibula.37
Penelitian yang dilakukan Sheats dkk. pada pasien yang sedang melakukan perawatan
ortodonsia di Virginia Commonwealth University diperoleh 46% pasien mengalami
asimetri mandibula, 22% pasien terdapat asimetri hubungan molar, deviasi dagu
sebanyak 4% dan deviasi hidung sebanyak 3%.38
Universitas Sumatera Utara
25
2.5 Kerangka Teori
Asimetri Mandibula
Skeletal
Pemeriksaan Klinis
Fungsional
Jar. Lunak
Dental
Model Studi
Maloklusi
Sagital:
Hubungan molar
dan crossbite
anterior
Panoramik
Submentovertex
Angulasi
Linear
Transversal:
Crossbite
posterior
Sefalo
Lateral
Vertikal:
Openbite dan
deepbite
PA sefalo
SPECT
CBCT
Vertikal
Tinggi Ramus
Tinggi Kondilus
Universitas Sumatera Utara
26
2.6 Kerangka Konsep
Variabel Bebas
Variabel Terikat
Asimetri Mandibula
Metode Habets yang
dimodifikasi
oleh
Kjellberg dkk
0= simetri ≤ 6%
1= asimetri > 6%
Maloklusi Dental
Crossbite
Openbite
Deepbite
Hubungan molar
Variabel Terikat
Usia: ≥18 tahun
Universitas Sumatera Utara
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Asimetri Mandibula
Estetika wajah dapat diperoleh dari kesimetrisan antara sisi kiri dan kanan.
Asimetri wajah, deviasi dagu, dan deviasi piramid nasal dilihat dari arah frontal
terjadi pada bagian sepertiga atas, tengah, dan bawah wajah.10 Asimetri pada
sepertiga wajah bawah lebih sering ditemukan dan dikenal dengan istilah asimetri
mandibula. Asimetri mandibula merupakan salah satu deformitas kraniofasial yang
ditandai dengan pergeseran garis tengah mandibula dalam arah lateral dan secara
langsung dapat memperlihatkan tampilan wajah yang miring baik pada saat diam
ataupun tersenyum. Hal ini terjadi karena masa pertumbuhan mandibula yang lama
dan lebih banyak didukung oleh jaringan lunak sedangkan maksila didukung oleh
jaringan keras sehingga lebih jarang terjadi asimetri.2,4,8 Disamping itu, oklusi yang
tidak seimbang pada pasien asimetri mandibula menyebabkan distribusi tekanan yang
abnormal pada permukaan artikular dan disfungsional pertumbuhan kondilus.1,15
Secara garis besar, etiologi dari asimetri mandibula disebabkan oleh trauma,
gangguan fungsional yaitu perpindahan mandibula, gangguan perkembangan seperti
hemifacial microsomia dan torticollis, keadaan patologis yaitu tumor dan kista,
infeksi, dan resorpsi kondilus.11
2.2 Klasifikasi Asimetri
Asimetri dapat diklasifikasikan berdasarkan struktur kraniofasial yang terlibat,
yaitu tipe dental, skeletal, jaringan lunak dan fungsional1,2,4,27
2.2.1 Asimetri Skeletal
Asimetri skeletal merupakan asimetri yang sering terjadi pada tulang
pembentuk wajah. Asimetri ini dapat terjadi pada satu atau beberapa tulang
pendukung wajah misalnya hemifacial microsomia yang melibatkan beberapa tulang
pada satu sisi wajah.l Pada bagian sepertiga wajah bawah, asimetri skeletal lebih
Universitas Sumatera Utara
9
sering terjadi pada mandibula karena posisi mandibula yang dapat bergerak dan pusat
pertumbuhan utamanya adalah kondilus.4,9 Gangguan pada kondilus pada masa
pertumbuhan mengakibatkan gangguan pola pertumbuhan normal pada mandibula.
Asimetri skeletal merupakan hasil akhir dari semua asimetri baik asimetri dental,
fungsional, dan jaringan lunak yang tidak segera dirawat dalam jangka waktu yang
lama.3-5,11
Banyak faktor yang telah ditemukan dapat menyebabkan terjadinya asimetri
skeletal dengan mempengaruhi aktivitas sel. Beberapa faktor yang mempengaruhi
perkembangan mandibula secara prenatal seperti pada penderita hemifacial
microsomia, dan banyak faktor postnatal lainnya, seperti trauma, osteo chandroma
pada kondilus, nerve injury (unilateral muscle dysfunction), rheumatoid atritis
unilateral pada TMJ, amblyopia (asimetri pada tonus otot).1,3,4
2.2.2 Asimetri Dental
Asimetri
dental
merupakan
asimetri
yang
dapat
terjadi
karena
ketidakseimbangan antara jumlah gigi dengan lengkung gigi yang tersedia,
ketidakseimbangan antara jumlah gigi rahang atas dan bawah pada segmen yang
sama, dan ketidakseimbangan antara lengkung gigi rahang atas dan bawah secara
keseluruhan atau sebagian.l,3 Ketidakseimbangan ini terjadi karena faktor-faktor lokal
seperti tanggalnya gigi desidui yang terlalu dini, kehilangan satu atau sekelompok
gigi secara kongenital, dan kebiasaan buruk seperti menghisap jari. Kekurangan
asupan gizi yang dibutuhkan saat pembentukan benih dapat menimbulkan asimetri
pada diameter mesiodistal mahkota gigi.1,28 Subjek yang memiliki maloklusi dental,
cenderung memiliki asimetri lengkung gigi.
Asimetri dental ditandai dengan adanya deviasi midline yang disertai dengan
kehilangan gigi atau tanggalnya gigi yang terlalu dini dan dipastikan terdapat
crowding pada salah satu sisi. Deviasi midline merupakan hal yang sering dijumpai
pada penderita dengan asimetri dental.4,9 Asimetri dental cenderung ditemui pada
populasi dengan maloklusi.1,2,5
Universitas Sumatera Utara
10
2.2.2.1 Maloklusi
Maloklusi adalah suatu bentuk penyimpangan posisi gigi geligi atas dan bawah
terhadap lengkung gigi yang dapat memperburuk estetika dan fungsional.20-24,29
Maloklusi dapat didefinisikan sebagai penyimpangan yang signifikan dari apa yang
telah digambarkan sebagai oklusi normal atau ideal. Banyak komponen yang terlibat
dalam pengembangan oklusi. Yang paling penting adalah: ukuran rahang atas dan
bawah, faktor-faktor yang menentukan hubungan antara dua basis rangka, seperti
basis kranial dan faktor lingkungan, bentuk lengkung, ukuran dan morfologi gigi,
jumlah gigi yang ada, morfologi jaringan lunak dan karakter dari bibir, lidah serta
otot.20-24,28
Menurut Robert E. Mayors, maloklusi disebabkan oleh:22,23
1.
Herediter
2.
Gangguan tumbuh kembang
Dapat terjadi karena faktor idiopatik seperti anadontia, oligodontia,
micrognatia, facial cleft
3.
Trauma
a. Trauma prenatal dan cedera pada masa kelahiran
- Tekanan intraurine pada masa kehamilan dapat menyebabkan
hypoplasia mandibula
- “Vogelgesicht” yaitu terhambatnya pertumbuhan mandibular karena
ankilosis pada TMJ
- Lutut dan kaki yang tidak simetris dapat menekan wajah sehingga
menyebabkan
pertumbuhan
wajah
yang
asimetris
atau
retardasi
perkembangan mandibula
b. Trauma postnatal
- Fraktur rahang dan gigi
- Trauma pada TMJ
4.
Agen fisik
a. Pencabutan prematur gigi desidui
b. Makanan
Universitas Sumatera Utara
11
5.
Kebiasaan buruk
a. Menghisap ibu jari
b. Menjulur-julurkan lidah
c. Menghisap dan menggigit bibir
d. Mengigit kuku
6.
Penyakit
a. Penyakit sistemik
Penyakit demam dapat menganggu perkembangan gigi pada masa balita
dan kanak-kanak.
b. Gangguan pada kelenjar endokrin
- Disfungsi endokrin pada masa prenatal dapat menyebabkan
hypoplasia gigi
- Disfungsi endokrin pada masa postnatal dapat menyebabkan
pertumbuhan dan perkembangan menjadi lebih lambat ataupun lebih cepat,
seperti proses osifikasi pada tulang, waktu erupsi gigi, da kecepatan resorpsi
gigi desidui.
c. Penyakit lokal
7.
-
Penyakit nasofaringeal dan gangguan fungsi pernafasan
-
Penyakit gingiva dan periodontal
-
Tumor
-
Karies
Malnutrisi
2.2.2.2 Klasifikasi Maloklusi
Secara garis besar maloklusi dibagi menjadi 3 bagian yaitu maloklusi intra
lengkung, maloklusi inter-lengkung, dan maloklusi skeletal. Maloklusi intra-lengkung
mencakup variasi dari posisi tiap gigi dan dapat memengaruhi sekelompok gigi dalam
satu lengkung rahang seperti inklinasi lebih ke distal/ mesial/ lingual/ bukal,
pergeseran ke mesial/ distal/ lingual/ bukal, oklusi supra versi/ infra versi, rotasi gigi,
maupun transposisi.22,23,28
Universitas Sumatera Utara
12
Maloklusi inter-lengkung terdiri dari malrelasi antar lengkung gigi pada basis
tulang skeletal yang berhubungan dengan normal. Maloklusi ini dinilai dalam arah
sagital, transversal, dan vertikal.22,23,28 Maloklusi skeletal disebabkan oleh
abnormalitas pada maksila dan mandibula, atau kelainan pada struktur skeletal itu
sendiri. Penyimpangan yang terjadi dapat berupa ukuran, posisi, maupun hubungan
antar rahang.
Maloklusi skeletal juga terjadi dalam 3 arah yaitu sagital, transversal, dan
vertikal. Pada arah sagital berupa rahang yang mengalami prognasi ataupun
retrognasi. Pada arah transversal berupa rahang sempit ataupun lebar. Pada arah
vertikal berupa tinggi wajah.22,23
2.2.2.2.1 Maloklusi yang dinilai dalam arah sagital
Mencakup kondisi dimana rahang atas dan rahang bawah memiliki hubungan
yang abnormal dalam arah sagital. Maloklusi dalam arah sagital dibagi menjadi
maloklusi pre-normal dan maloklusi post-normal.22,23 Maloklusi pre-normal
menunjukkan posisi rahang bawah yang terletak lebih ke anterior pada saat okusi
sentrik. Maloklusi post-normal menunjukan posisi rahang bawah terletak lebih ke
posterior pada saat oklusi sentrik. Yang termasuk maloklusi dalam arah sagital yaitu
hubungan molar, overjet, gigitan silang anterior, dan inklinasi insisivus.
Hubungan Molar
Pada tahun 1899, Edward Angle mengklasifikasikan maloklusi berdasarkan
hubungan mesial-distal gigi, lengkung gigi dan rahang. Ia menilai molar pertama
permanen rahang atas sebagai titik anatomi tetap pada rahang dan kunci oklusi.
Sampai saat ini sistem klasifikasi ini adalah yang paling sering digunakan. Sistem ini
ini sederhana dan mudah digunakan. Angle membagi klasifikasi menjadi 3 kategori
(Gambar 5), yaitu:22,23,28,30
a) Maloklusi klas I Angle
Lengkung rahang bawah dalam hubungan mesiodistal yang normal terhadap
lengkung rahang atas, dengan cusp mesiobuccal molar pertama rahang atas kontak
Universitas Sumatera Utara
13
dengan buccal groove molar pertama rahang bawah dan cusp mesiolingual dari molar
pertama rahang atas kontak dengan fossa dari molar pertama rahang bawah, ketika
rahang dalam posisi istirahat dan gigi dalam posisi oklusi sentrik (Gambar 1).22,28
Gambar 1. Klasifikasi Angle Klas I22
b) Maloklusi klas II Angle
Lengkung rahang bawah dalam hubungan lebih ke distal dari lengkung rahang
atas. Cusp mesiobuccal molar satu rahang atas kontak dengan ruang diantara cusp
mesiobuccal molar satu rahang bawah dan dengan bagian distal premolar dua rahang
bawah. (Gambar 2). Angle membagi maloklusi Klas II menjadi dua divisi
berdasarkan angulasi labiolingual dari gigi insisivus rahang atas, yaitu.22,23
Maloklusi klas II divisi 1
Lengkung gigi mempunyai hubungan Klas II Angle, karakteristik gigi-geligi
insisivus sentralis dan lateralis lebih ke labial (Gambar 2). Maloklusi ini ditandai
dengan overjet yang besar dan biasanya disertai overbite yang dalam, bibir atas
hipotonus, bibir bawah terletak pada bagian palatal dari insisivus atas, dan lengkung
maksila yang menyempit.22,23
Gambar 2. Klasifikasi Angle Klas II divisi 1 22
Universitas Sumatera Utara
14
Maloklusi klas II divisi 2
Lengkung gigi mempunyai hubugan Klas II Angle dengan gigi insisivus
sentralis atas berinklinasi sedikit ke lingual dan gigi insisivus lateralis bisa proklinasi
atau retroklinasi (Gambar 3).22,23
Gambar 3. Klasifikasi Angle Klas II divisi 2 22
c) Maloklusi klas III Angle
Lengkung rahang bawah lebih ke mesial dari lengkung rahang atas. Cusp
mesiobuccal dari molar pertama rahang atas kontak ke ruang interdental dimana lebih
ke distal dari cusp distal molar pertama rahang bawah dan lebih ke mesial dari cusp
mesial molar kedua rahang bawah (Gambar 4).22,23,28,30
Gambar 4. Klasifikasi Angle Klas III22
Universitas Sumatera Utara
15
Gambar 5. Klasifikasi Angle klas I, Klas II, dan Klas III30
Pada tahun 1915, Dewey memodifikasi klasifikasi dari Angle, yaitu dengan
membagi klas I menjadi 5 tipe dan klas III menjadi 3 tipe.22,23
Modifikasi klas I, yaitu:
a. Tipe 1 yaitu maloklusi klas I dengan gigi berjejal pada anterior rahang atas
b. Tipe 2 yaitu maloklusi klas I dengan insisivus rahang atas protrusive
c. Tipe 3 yaitu dengan gigitan silang di anterior
d. Tipe 4 yaitu dengan gigitan silang di posterior
e. Tipe 5 yaitu bergesernya gigi molar permanen ke mesial karena kehilangan
dini gigi molar desidui atau premolar
Modifikasi klas III, yaitu:
a. Tipe 1 yaitu hubungan insisivus anterior edge to edge
b. Tipe 2 yaitu gigi insisivus bawah berjejal dan berada dibelakang gigi
insisivus atas
c. Tipe 3 yaitu gigi insisivus atas berjejal dan berada dibelakang gigi insisivus
bawah
Overjet
Overjet adalah jarak antara tepi insisal insisivus rahang atas dengan permukaan
labial dari gigi insisivus rahang bawah yang diukur secara horizontal dengan nilai
normal yaitu 2-3 mm (Gambar 6). 22,23
Universitas Sumatera Utara
16
Gambar 6. Overjet23
Crossbite Anterior
Crossbite anterior merupakan kelainan posisi gigi anterior maksila yang lebih
ke lingual daripada gigi anterior mandibula (Gambar 7). Kasus ini sering menjadi
keluhan pasien karena menimbulkan penampilan yang kurang menarik, disamping itu
dapat menyebabkan traumatik oklusi.22,23,30 Etiologi crossbite anterior karena adanya
crowded pada lengkung maksila yang menyebabkan malposisi gigi insisivus di
lengkung rahang. Akibat yang ditimbulkan dari crossbite anterior antara lain gigi
anterior yang tumbuh berjejal, gangguan fungsional pada pergerakan mandibula,
gangguan pertumbuhan mandibula, dan abrasi yang berlebihan dari gigi anterior
maksila dan mandibula ditandai dengan adanya pengikisan enamel pada permukaan
labial gigi insisivus maksila dan lingual dari gigi insisivus mandibula, serta juga
dapat ditemui kelainan patologis peridonsium berupa inflamasi gingiva.22,23,30
Gambar 7. Crossbite Anterior23
Universitas Sumatera Utara
17
Inklinasi Insisivus
Inklinasi insisivus yang dinilai dalam arah sagital meliputi proklinasi dan
retroklinasi. Insisivus sentral atas yang proklinasi menyebabkan overjet semakin
besar sebaliknya retroklinasi insisivus menyebabkan overjet berkurang.22,23,29
2.2.2.2.2 Maloklusi yang dinilai dalam arah transversal
Maloklusi yang dinilai dalam arah transversal mencakup pergeseran median
line, dan crossbite posterior.22,23,28-30
Crossbite Posterior
Crossbite posterior adalah hubungan bukolingual yang abnormal antara satu
atau lebih gigi posterior rahang atas dengan satu atau lebih gigi posterior rahang
bawah, ketika kedua rahang berada dalam posisi relasi sentrik.28,30 Jumlah gigi yang
terlibat menunjukkan tingkat keparahan kelainan yang terjadi.
Dari pengamatan oklusi sentrik, crossbite posterior dapat dibedakan menjadi
dua kategori yaitu unilateral dan bilateral (Gambar 8). Crossbite posterior unilateral
biasanya disebabkan oleh lengkung rahang atas yang sedikit lebih sempit daripada
lengkung rahang bawah. Pada kondisi ini, sering terjadi penyimpangan mandibula ke
arah lateral pada saat menutup sehingga terjadi pergeseran midline ke sisi rahang
yang mengalami gigitan silang. Crossbite posterior bilateral adalah suatu gigitan
silang posterior yang terjadi simetris pada sisi kiri dan kanan. Lintasan penutupan
mandibula dari posisi istirahat ke posisi oklusi, tidak disertai penyimpangan ke arah
lateral sehingga tidak terjadi pergeseran midline.22,23
A
B
Gambar 8. A) Crossbite Posterior Unilateral, B) Crossbite Posterior Bilateral29
Universitas Sumatera Utara
18
2.2.2.2.3 Maloklusi yang dinilai dalam arah vertikal
Maloklusi yang dinilai dalam arah verikal mencakup overbite untuk mengukur
gigitan terbuka (openbite) dan gigitan dalam (deepbite).22,23,28,30
Openbite
Openbite adalah keadaan adanya ruangan oklusal atau insisal dari gigi saat
rahang atas dan rahang bawah dalam keadaan oklusi sentrik. Macam-macam open
bite menurut lokasinya antara lain (Gambar 9):22,23,30
a. Openbite anterior
b. Openbite posterior pada regio premolar dan molar.
c. Kombinasi anterior dan posterior/ total openbite
A
B
Gambar 9. A) Open Bite Anterior, B) Open Bite Posterior22
Deepbite
Deepbite adalah suatu keadaan dimana jarak menutupnya bagian insisal gigi
insisivus maksila terhadap insisal gigi insisivus mandibula dalam arah vertikal
melebihi 2-4 mm (Gambar 10).22,28 Pada kasus deepbite, gigi posterior sering
linguoversi atau miring ke mesial dan insisivus mandibula sering berjejal,
linguoversi, dan supra oklusi.22,23
Universitas Sumatera Utara
19
Gambar 10. Deep Bite22
2.2.3 Asimetri Jaringan Lunak
Ketidakseimbangan pembentukan otot pada wajah dan diskrepansi garis tengah
wajah menyebabkan terjadinya asimetri jaringan lunak. Asimetri ini dapat terjadi
pada kondisi penyakit hemifacial atrophy atau cerebral palsy. Fungsi otot yang
abnormal sering memperparah deviasi skeletal dan dental misalnya hipertropi pada
otot masseter dapat menyebabkan terjadinya asimetri.l-4
2.2.4 Asimetri Fungsional
Asimetri fungsional merupakan suatu keadaan dimana terjadi pergerakan
mandibula kearah lateral atau antero-posterior yang disebabkan gangguan oklusi
sehingga menghalangi tercapainya oklusi sentrik yang benar.1,3 Hal yang
menghalangi oklusi sentrik tersebut antara lain terjadinya konstriksi lengkung rahang
atas ataupun dapat juga karena faktor lokal yaitu adanya gigi yang malposisi.1-4 Pada
kasus gangguan sendi temporomandibula, adanya pergeseran garis tengah wajah saat
pembukaan mulut disebabkan adanya gangguan pergerakan mandibula di bagian
yang terganggu.1-4,11
2.3 Pemeriksaan Radiografi
William Conrad Roentgen menemukan x-ray pada tahun 1895. Tujuan dari
pemeriksaan radiografi adalah untuk mendiagnosis penyebab asimetri dan
penyimpangan dagu dengan benar serta merencanakan perawatan secara akurat.
Sejumlah radiografi tersedia untuk mengidentifikasi lokasi dan penyebab asimetri
mandibula.
Universitas Sumatera Utara
20
2.3.1 Radiografi Panoramik (OPG)
Radiografi panoramik (OPG) pertama sekali diperkenalkan oleh Profesor Yrjo
Paatero dari University of Helsinki pada tahun 1961. OPG menampilkan semua titiktitik anatomi secara detail dan memungkinkan diagnosis asimetri mandibula. OPG
memberi detail dari ramus, korpus mandibula serta seluruh gigi-geligi.27,31 OPG
digunakan untuk menilai perbedaan ketinggian pada kondilus, ramus, gonion dan
seluruh mandibula (total mandibular height) pada kedua sisi kiri dan kanan.3,4,13 OPG
memiliki paparan radiasi yang lebih minimal serta dapat menggambarkan struktur
mandibula bersamaan dengan kondisi dentoalveolar serta kondisi gigi geligi yang
mencakup trauma, lesi, penyakit gigi dan tulang, lokasi molar tiga, dan persistensi
gigi. OPG dilaporkan dapat memberikan informasi dalam dimensi vertikal dan sagital
antara kedua rahang dengan catatan tidak ada kelainan yang parah, asimetri yang
signifikan, anomali kraniofasial, sindrom, dan agenesis gigi yang multipel.12,13
2.3.1.1 Metode Habets
Analisis untuk menghitung indeks asimetri pada OPG berdasarkan nilai tinggi
kondilus dan ramus ditemukan oleh Habets dkk (Gambar 11).5,14,27 Metode
pengukuran Indeks Asimetri Kondilus (IAK) yaitu dengan terlebih dahulu membuat
outline kondilus, ramus, dan korpus pada kedua sisi mandibula diatas kertas asetat
yang telah difiksasi pada OPG diatas tracing box, Permukaan paling lateral pada
kondilus ditandai dengan O1 dan pada ramus ascendens ditandai dengan O2.
Kemudian pada kertas asetat ditarik garis antara titik O1 hingga ke titik O2, yang
disebut dengan tangen ramus dan ditandai dengan huruf A. Garis tegak lurus
(perpendicular line) ditari dari tangen ramus sampai ke titik yang paling superior di
kondilus hingga membentuk sudut 900 dan ditandai dengan huruf B. Tinggi kondilus
mandibula dihitung dari garis vertikal titik O1 ke titik paling superior di kondilus.
Tinggi ramus dihitung dari titik O1 ke titik O2. Semua pengukuran dibuat dalam
satuan millimeter (mm) dan untuk menentukan kesimetrisan antara kedua sisi
mandibula pada foto panoramik digunakan formula |(R-L)/(R+L)|*100%. Apabila
IAK diperoleh >6% maka dianggap sebagai asimetri mandibula.5,14
Universitas Sumatera Utara
21
Gambar 11. Metode pengukuran tinggi kondilus berdasarkan metode
Habets dengan menggunakan OPG14
2.3.1.2 Metode Habets yang dimodifikasi oleh Kjellberg dkk
Pada tahun 1994, Kjellberg dkk., memodifikasi pengukuran tinggi kondilus dan
ramus mandibula dari metode Habets dkk (Gambar 12). Hal ini dilakukan untuk
menghindari kesalahan posisi kepala, pembesaran hasil radiografi, dan perbedaan
hasil pengukuran yang dihasilkan dari setiap mesin radiografi.41 Garis ramus line
(RL) dibentuk dari titik pada permukaan kondilus yang paling lateral ke titik di
permukaan paling lateral dari ramus ascenden. Selanjutnya garis pada batas bawah
mandibula disebut mandibular line (ML). Garis tegak lurus ditarik dari permukaan
yang paling superior pada kondilus mandibula (co). Kondilus mandibula (co)
merupakan garis tegak lurus terhadap RL yang ditarik dari permukaan paling superior
Universitas Sumatera Utara
2222
dari kondilus dan disebut co’. sedangkan insisura mandibula (inc’) merupakan titik
yang berasal dari perpotongan tegak lurus angular notch dan ramus line yang
membentuk sudu 900. Perpotongan antara garis RL dan ML disebut titik gonion(go).
Refleksi dari go terhadap RL secara tegak lurus disebut go’. Tinggi kondilus dihitung
dari jarak antara co’ ke inc’ dan tinggi ramus mandibular dihitung dari jarak inc’ ke
go’. Sedangkan tinggi total kondilus dan ramus dihitung dari jarak co’ ke go’.
(Gambar 13).16,41
Gambar 12. Pengukuran tinggi kondilus berdasarkan metode Habets dkk yang
dimodifikasi oleh Kjellberg dkk16
2.3.2 Radiografi Sefalometri Postero Anterior (PA)
Sejak diperkenalkan sefalogram postero anterior pada tahun 1930, sefalogram
ini banyak digunakan dalam bidang ortodonsia, diagnosis ortognatik dan perencanaan
operasi bagi koreksi asimetri. Sefalogram postero anterior memberi informasi
mediolateral yang tidak hanya berguna untuk mengevaluasi asimetri wajah tetapi
untuk
mengevaluasi
skeletal
kraniofasial
secara
transversal
dan
struktur
dentoalveolar. Sefalogram postero anterior dapat digunakan untuk membandingkan
struktur kiri dan kanan karena kedua sisi berada pada jarak yang sama dari film dan
sumber X-ray.1,3,11 Sebagai hasilnya, efek pembesaran yang tidak sama dari divergen
sinar diminimalkan dan distrosi berkurang. Prinsip ini digunakan untuk
Universitas Sumatera Utara
23
membandingkan antara dua sisi wajah untuk mengevaluasi asimetri.1,32 Sefalometri
posterior anterior dapat dievaluasi dari pandangan sagital, transversal dan vertikal.
Lebar dental, skeletal dan asimetri skeletal yang tidak tersedia di sefalogram lateral
dapat diukur dari sefalogram frontal.15
2.3.3 Radiografi Sefalometri Lateral (SL)
Radiografi sefalometri lateral dapat dilihat arah sagital dan vertikal tetapi tidak
dapat dilihat dari arah transversal.27 Proyeksi radiografi sefalometri lateral umumnya
tersedia di klinis namun hanya memberi sedikit informasi mengenai asimetri pada
tinggi ramus, panjang mandibula dan sudut gonial. Pada sefalometri lateral struktur
kiri dan kanan bertindih antara satu sama lain dan berada pada jarak yang berbeda
dari film dan sumber X-ray.1,2,4,33,34 Analisis sefalometri lateral digunakan untuk
mengukur bentuk, ukuran, posisi dan orientasi unit wajah yang berbeda dimana
semua struktur wajah diproyeksikan ke bidang sagital.33
2.3.4 Cone-Beam Computed Tomography (CBCT)
Sejumlah radiografi tiga dimensi telah diperkenalkan untuk mengatasi beberapa
keterbatasan radiografi dua dimensi. Salah satu teknik yang diperkenalkan adalah
Cone-Beamed Computed Tomography (CBCT) yang dapat digunakan untuk
mendeteksi asimetri skeletal. Scan CBCT pada regio kepala biasanya menghasilkan
dosis radiasi yang efektif dan rendah enam hingga lima belas kali dari semua
pemeriksaan radiografi yang diperlukan untuk keperluan ortodonsia dan penilaian
asimetri serta memberi diagnosis yang lebih detail.4,23 Parameter yang digunakan
untuk mendeteksi asimetri wajah dengan CBCT adalah, tinggi maksila, panjang
ramus, inklinasi ramal dari pandangan frontal dan lateral serta tinggi dan panjang
korpus mandibula.27 Damstra dkk melakukan suatu penelitian unttuk mendeteksi
asimetri mandibula dengan mengevaluasi dan menbandingkan sefalogram postero
anterior dengan gambaran CBCT. Enam tengkorak manusia yang asimetri dengan
deviasi dagu digunakan dalam penelitian ini. Hasil dari penelitian tersebut didapati
gambaran CBCT lebih akurat dalam mendeteksi karakteristik asimetri mandibula
dibandingkan dengan sefalogram postero anterior.27,32
Universitas Sumatera Utara
24
2.3.5 Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT)
Single-Photon Emission Computed Tomography (SPECT) adalah alat
diagnostik penting untuk memvisualisasikan hiperaktivitas pertumbuhan kondilus.
Radioaktif isotop technetium 99 methylene bisphosphonate disuntik ke pasien dan
dievaluasi dari computed tomogram untuk melihat tanda peningkatan aktivitas
kondilus secara unilateral dalam bentuk hot spot. Perbedaan aktivitas 10% atau lebih
besar antara kedua sisi kondilus dikenali sebagai hiperplasia kondilus.27,32
2.4 Hubungan Maloklusi dengan Asimetri Mandibula
Asimetri mandibula dapat ditemukan pada semua tipe maloklusi. Dalam
ortodonsia, maloklusi sebagai salah satu etiologi asimetri mandibula dapat
mengakibatkan distribusi tekanan yang abnormal pada permukaan kondilus
mandibula yang merupakan pusat pertumbuhan mandibula.2,18 Tekanan terus menerus
pada satu sisi akibat kebiasaan mengunyah dan tidur pada satu sisi, hambatan oklusal
dalam arah vertikal, keberadaan crossbite posterior dan gangguan STM dilaporkan
sebagai faktor risiko asimetri mandibula yang bersifat skeletal.12,15 Penelitian yang
dilakukan oleh Ferro dkk., tentang proporsi maloklusi menunjukkan bahwa gigitan
silang posterior unilateral sering ditemukan pada pasien asimetri mandibula.35 Hal
yang sama juga dihasilkan dari penelitian sebelumnya oleh Langberg dkk., pada 30
pasien yang mengalami asimetri mandibula terdapat 15 pasien yang mempunyai
gigitan silang posterior unilateral dan kondilus yang asimetri sehingga terjadi deviasi
mandibula kearah lateral.36 Cassidy dkk., meneliti 110 pasien dengan maloklusi klas
II subdivisi diperoleh sebanyak 50% pasien mengalami asimetri mandibula.37
Penelitian yang dilakukan Sheats dkk. pada pasien yang sedang melakukan perawatan
ortodonsia di Virginia Commonwealth University diperoleh 46% pasien mengalami
asimetri mandibula, 22% pasien terdapat asimetri hubungan molar, deviasi dagu
sebanyak 4% dan deviasi hidung sebanyak 3%.38
Universitas Sumatera Utara
25
2.5 Kerangka Teori
Asimetri Mandibula
Skeletal
Pemeriksaan Klinis
Fungsional
Jar. Lunak
Dental
Model Studi
Maloklusi
Sagital:
Hubungan molar
dan crossbite
anterior
Panoramik
Submentovertex
Angulasi
Linear
Transversal:
Crossbite
posterior
Sefalo
Lateral
Vertikal:
Openbite dan
deepbite
PA sefalo
SPECT
CBCT
Vertikal
Tinggi Ramus
Tinggi Kondilus
Universitas Sumatera Utara
26
2.6 Kerangka Konsep
Variabel Bebas
Variabel Terikat
Asimetri Mandibula
Metode Habets yang
dimodifikasi
oleh
Kjellberg dkk
0= simetri ≤ 6%
1= asimetri > 6%
Maloklusi Dental
Crossbite
Openbite
Deepbite
Hubungan molar
Variabel Terikat
Usia: ≥18 tahun
Universitas Sumatera Utara