Prevalensi Penderita Presbikusis yang Berobat di Poliklinik THT-KL RSUP H. Adam Malik Medan Periode 2012 - 2014
4
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Telinga
2.1.1. Anatomi Telinga
Telinga dibagi menjadi tiga bagian utama yaitu telinga luar, yang
mengumpulkan bunyi dan menyalurkannya ke bagian yang lebih dalam, telinga
tengah, yang menyatakan getaran suara ke oval window, telinga dalam, yang
merupakan tempat reseptor pendengaran dan keseimbangan (Tortora, 2008).
Telinga luar terdiri dari auricle (pinna), external auditory canal (meatus) ,
dan membran timpani (gendang telinga). Telinga tengah terdiri dari tuba
auditorius, ossicles, oval window, dan round window. Telinga dalam terdiri dari
bony labyrinth, membranous labyrinth, dan mengandung organ spiral (organ of
Corti), yaitu organ pendengaran (Tortora dan Derrickson, 2012).
Gambar 2.1. Anatomi Telinga Secara Umum (Tortora, 2008)
5
1. Telinga Luar
Aurikula adalah suatu lembaran yang terdiri dari jaringan tulang rawan
elastis dan dilapisi oleh kulit. Pinggiran dari aurikula disebut rim, dan
bagian bawah dari pinggiran aurikula disebut lobule ( Tortora dan
Derrickson, 2012).
External auditory canal adalah saluran yang melengkung sepanjang 2,5
cm yang berada di dareah tulang temporal dan berujung ke gendang
telinga (Tortora, 2008). Pada ujung dekat aurikula terdapat folikel rambut
dan kelejar keringat khusus yang disebut ceruminous gland yang
mensekresikan cerumen atau biasa disebut earwax (Tortora, 2008).
Gendang telinga merupakan selaput tipis, semi transparan yang
menghubungkan external auditory canal dan telinga tengah. Selaput
gendang telinga ini dapat robek yang biasa disebabkan oleh penekanan
kapas yang berlebih, trauma, infeksi telinga tengah, dan dapat pulih
biasanya dalam sebulan (Tortora dan Derrickson, 2012).
2. Telinga Tengah
Telinga tengah merupakan suatu ruang kecil yang berisi udara yang
terletak pada bagian keras dari tulang temporal dan dilapisi oleh epitel
(Tortora, 2008).
Telinga tengah berbatasan dengan telinga luar oleh gendang telinga dan
berbatasan dengan telinga dalam oleh suatu tulang kecil yang memiliki
dua jendela yaitu oval window dan round window (Tortora dan
Derrickson, 2012).
Pada telinga tengah terdapat tulang-tulang kecil yang berhubungan satu
sama lain secara synovial. Tulang – tulang kecil ini dinamakan sesuai
bentuknya yaitu malleus atau martil, incus atau landasan, stapes atau
sanggurdi (Tortora, 2008).
Tangkai dari malleus melekat pada permukaan dalam dari membran
timpani. Kepala dari malleus melekat pada badan dari incus. Incus juga
berhubungan dengan kepala dari stapes. Bagian dasar dari stapes
berhubungan dengan oval window. Tepat di bawah oval window adalah
6
round window yang juga mempunyai lapisan yang disebut membran
timpani kedua (Tortora,2008).
Pada ossicle (malleus, incus, stapes) melekat ligamen-ligamen dan juga
otot-otot skeletal yaitu musculus tensor timpani, yang dipersarafi oleh
nervus trigeminal dan berfungsi untuk membatasi pergerakan berlebih
untuk mencegah cedera ketika mendengar suara yang keras dan musculus
stapedius, yang merupakan otot terkecil dari seluruh tubuh dan dipersarafi
oleh nervus facial (Tortora dan Derrickson, 2012).
Dinding depan daripada telinga tengah menyambung ke tuba auditorius,
yang biasa disebut saluran eustachius. Saluran ini terdiri dari tulang dan
jaringan tulang rawan elastis, dan merupakan penghubung telinga tengah
dengan
nasopharynx,
serta
mempunyai
fungsi
untuk
mengatur
keseimbangan tekanan udara antara telinga tengah dengan atmosfer
(Tortora dan Derrickson, 2012).
Gambar 2.2. Tulang-Tulang pada Telinga Tengah (Tortora, 2008)
7
3. Telinga Dalam
Telinga dalam juga disebut labyrinth karena kerumitan dari struktur
salurannya (Tortora, 2008).
Telinga dalam memiliki struktur yang menyerupai tulang atau bony
labyrinth pada bagian luar, terdiri dari semicircular canal, vestibularis,
dan koklea, berisi cairan yang disebut perilymph dan struktur berlapis atau
membranous labyrinth pada bagian dalam, yaitu bagian yang memiliki
reseptor pendengaran dan keseimbangan, berisi cairan yang kaya ion K+
untuk penyampaian pesan (Tortora dan Derrickson, 2012).
Pada bagian tengah dari telinga dalam terdapat struktur lonjong yang
disebut vestibule, membranous labyrinth pada daerah ini terdiri dari
sacculus dan utriculus (Tortora dan Derrickson, 2012).
Pada bagian superior dan posterior dari vestibule terdapat semicircular
canal, yaitu struktur yang terdiri dari dua saluran vertikal (sisi anterior dan
posterior ) dan satu saluran horizontal (sisi lateral) dimana masing-masing
ujung dari saluran ini terdapat daerah yang melebar yang disebut ampulla
(Tortora dan Derrickson, 2012).
Bagian membranous labyrinth
dari semicircular
canal
berisikan
semicircular duct yang menyambung dengan utriculus dan sacculus
(Tortora dan Derrickson, 2012).
Persarafan dari ampulla , sacculus, dan utriculus akan menyatu menjadi
saraf vestibular (Tortora, 2008).
Bagian anterior dari vestibule adalah cochlea , suatu saluran spiral yang
menggulung sebanyak hampir tiga putaran pada bony core yang disebut
mediolus, dan terbagi menjadi tiga saluran yaitu duktus koklearis (skala
media), merupakan lanjutan dari membranous labyrinth, scala tympani,
saluran di bawah skala media yang berakhir di round window, dan scala
vestibuli, saluran di atas skala media yang
berakhir di oval window
(Tortora dan Derrickson, 2012).
Skala media berisikan cairan endolymph, sedangkan scala tympani dan
scala vestibuli berisikan cairan perilymph (Tortora dan Derrickson, 2012).
8
Scala tympani dipisah dengan scala vestibuli oleh skala media kecuali
pada bagian puncak cochlea yang disebut helicotrema (Tortora dan
Derrickson, 2012).
Cochlear duct dan scala vestibuli dipisah oleh vestibular membrane,
sedangkan choclear duct dan scala tympani dipisah oleh basilaris
membrane (Tortora dan Derrickson, 2012).
Pada basilaris membrane terdapat organ spiral (organ of corti), yang
memiliki sel penunjang dan 1600 sel rambut, yang berfungsi sebagai
reseptor pendengaran (Tortora dan Derrickson, 2012).
Pada puncak sel rambut terdapat 40-80 stereocilia yang memanjang ke
endolymph (Tortora dan Derrickson, 2012).
Ada dua jenis sel pendengaran yaitu inner hair cells dan outer hair cells
(Tortora dan Derrickson, 2012).
Tectorial membrane adalah suatu lapisan fleksibel dari gelatin yang
menutupi sel rambut dari organ spinal (Tortora dan Derrickson, 2012).
Gambar 2.3. Telinga Dalam (Tortora, 2008)
9
2.1.2. Fisiologi Pendengaran
Tahapan-tahapan pendengaran (Tortora dan Derrickson, 2012) :
1. Aurikula mengarahkan gelombang suara menuju eksternal auditory canal.
2. Membran timpani bergetar.
3. Tulang-tulang pendengaran bergetar mulai dari malleus, incus, stapes.
4.
Jendela oval bergetar.
5. Perilymph
terdorong
pada
scala
vestibuli,
mendorong
membran
vestibularis dan menggerakan endolymph pada cochlear duct.
6. Basilaris membrane bergetar, menggerakan sel rambut pada organ spiral
terhadap tectorial membrane . Pelengkungan stereocilia memicu potensial
aksi terhadap saraf vestibularis.
Sel rambut mengubah gerakan mekanik menjadi signal elektrik. Ketika
membran basiler bergetar, sterosilia pada sel rambut juga akan bergetar dan akan
berhubungan satu sama lain melalui suatu protein penghubung yang disebut tip
link protein menyebabkan inisiasi proses tranduksi melalui suatu mechanical
gated ion channel, yaitu perpindahan ion K+ pada endolymph masuk ke dalam
sitosol sel rambut menyebabkan depolarisasi sepanjang plasma membran dan akan
membuka voltage gated Ca+ channel pada dasar sel rambut. Masuknya Ca+ akan
memicu eksositosis neurotransmitter glutamate, semakin tinggi glutamate yang
tereksitasi semakin tinggi frekuensi impulsnya. Ketika sterocilia bergerak ke arah
yang berlawanan akan menyebabkan hiperpolarisasi, menurunkan pelepasan
neurotransmitter dari sel rambut dan menurunkan frekuensi pada saraf sensori
(Tortora, 2008).
Badan sel dari saraf sensoris berada pada spiral ganglia . Impuls dari saraf
vestibulocochlea akan melewati spiral ganglia , axon dari spiral ganglia akan
bersinapse dengan saraf pada cochlear nuclei pada medulla oblongata di sisi yang
sama. Kemudian sebagian axon dari cochlear nuclei akan menyilang kontralateral
menuju medulla dan naik menuju suatu lintasan yang disebut lateral meniscus dan
berakhir pada inferior coliculus di otak tengah, sebagian axon dari cochlear nuclei
akan berakhir pada superior olivary nucleus di pons pada masing-masing sisi
(Tortora dan Derrickson,2012).
10
Perbedaan waktu sampainya impuls pada kedua telinga pada superior
olivary nuclei dapat menentukan lokasi sumber suara. Akson dari superior olivary
nuclei juga naik menuju lateral meniscus dan berakhir pada inferior coliculi. Dari
tiap inferior coliculus, impuls juga dihantarkan ke medial geniculate nucleus pada
thalamus dan akhirnya menuju ke primary auditory area pada cerebral cortex di
lobus temporalis (area 41 dan 42). Primary auditory area pada kiri dan kanan otak
menerima informasi pada kedua telinga karena banyaknya akson pendengaran
yang berjalan menyilang (Tortora dan Derrickson, 2012).
2.2. Gangguan Pendengaran
2.2.1. Definisi Gangguan Pendengaran
Gangguan pendengaran adalah penurunan fungsi termasuk peningkatan
threshold dan penurunan diskriminasi percakapan (Moller, 2006).
2.2.2. Klasifikasi
Ada dua jenis penurunan pendengaran yaitu konduktif dan sensorineural.
Kelainan pada jenis konduktif bila adanya halangan rambatan gelombang suara
dari telinga luar sampai dasar dari stapes, sedangkan kelainan pada jenis
sensorineural bila adanya gangguan pada cochlea (sensori) atau pada cochlear
nerve (neural) (Ludman, 2007).
1. Jenis Konduktif
Ada lima kemungkinan pada kejadian tuli tipe konduktif, yaitu : sumbatan
pada saluran telinga luar, perforasi gendang telinga, terputusnya ossicular
chain, fixation of the ossicular chain, Eustachian tube inadequacy
(Ludman, 2007).
Sumbatan telinga luar paling sering disebabkan karena penimbunan wax,
namun dapat juga disebabkan oleh peradangan pada kulit saluran telinga
luar atau akumulasi debris dan discharge pada meatus.Penyebab lain yang
jarang adalah atresia (congenital) atau penyumbatan oleh benda asing
(Ludman, 2007).
11
Robeknya tympanic membrane menurunkan permukaan area pada gendang
telinga sehingga menggangu transmisi suara, dapat disebabkan karena
gelombang suara tinggi secara tiba-tiba (Ludman, 2007).
Infeksi kronis dapat menyebabkan dislokasi dari ossicular chain
khususnya pada bagian incus. Dislokasi ossicular chain dapat juga
disebabkan karena luka kepala tertutup dengan atau tanpa skull fracture
(Ludman, 2007).
Fixation of the ossicular chain merupakan gambaran khas pada
otosclerosis, dimana dasar dari stapes tidak dapat bergerak pada oval
window. Perlekatan bagian selain stapes dari ossicular chain tidak pernah
terjadi (Ludman, 2007).
Terjadinya defek pada fungsi eustachius tube sangat sering terjadi pada
anak-anak dan biasanya diikuti dengan penumpukan cairan pekat atau
efusi pada telinga tengah (Ludman, 2007).
Gambar 2.4. Kejadian-Kejadian Tuli Tipe Konduktif (Tortora, 2008)
12
2. Jenis Sensorineural
Ada tiga gejala tuli sensorineural yang dapat dikenali, yaitu : bilateral
progressive loss, unilateral progressive sensorineural loss, sudden
sensorineural loss (Ludman, 2007).
Pada bilateral progressive loss terjadi degradasi cochlea yang terkait usia,
biasanya pada kasus presbycusis, dapat juga disebabkan karena obat
ototoxic atau paparan suara berlebih dalam jangka panjang. Contoh obat
ototoxic seperti antibiotik golongan aminoglycoside. Pasien berusia tua
dan gangguan fungsi ginjal lebih rentan terjadi bilateral progressive loss.
Paparan suara berlebih dalam jangka panjang dapat merusak sel rambut
pada organ corti, biasanya terjadi pada pekerja industri, penembak,
pemakaian alat elektronik. Derajat keparahan tergantung pada intensitas
suara, durasi terpapar suara, ketahanan individual (Ludman, 2007).
Unilateral progressive sensorineural loss selalu mengacu kepada
Meniére’s disease (endolymphatic hydrops), atau acoustic neuroma
(Ludman, 2007).
Sudden sensorineural deafness lebih sering terjadi secara unilateral, dapat
disebabkan karena trauma kepala atau telinga, infeksi viral ( mumps,
measles, varicella zoster ) atau gangguan peredaran koklea secara tiba-tiba.
Sudden sensorineural deafness juga dapat mengacu
pada acoustic
neuroma atau barotrauma (Ludman, 2007).
2.3. Presbikusis
2.3.1. Definisi Presbikusis
Presbikusis adalah ketulian setelah beberapa waktu akibat mekanisme
penuaan pada telinga dalam (Boies, 2014).
Presbikusis adalah peristiwa berkurangnya pendenganran tak terjelaskan,
progresif lambat, simetris, dominan pada frekuensi tinggi yang disebabkan karena
proses penuaan (Lalwani, 2008).
13
Presbikusis adalah suatu kondisi yang sering terkait dengan degenerasi selsel rambut di koklea, dan gangguan pendengaran terkait usia yang pada awalnya
dianggap disebabkan oleh karena perubahan morphologic pada sel-sel rambut
koklea (Moller, 2006).
2.3.2. Patogenesis Presbikusis
Penurunan pendengaran pada orang tua bergantung pada banyak faktor
dan karena konvergensi dari banyak faktor resiko itu sendiri. Pada orang tua
dengan presbikusis ditemukan lebih sulit untuk membedakan kata-kata
dibandingkan dengan orang yang lebih muda dengan pengujian rata-rata nada
murni, hal ini menunjukkan terlibatnya kerusakan saraf selain dari end organ
dysfunction (Lalwani, 2008).
Proses
patologi
sentral
yang
menyebabkan
presbikusis
adalah
memanjangnya synaptic time pada auditory pathway, memanjangnya waktu
pemrosesan informasi, dan berkurangnya jumlah sel saraf pada korteks
pendengaran (Lalwani, 2008).
Pada study morphology pasien presbikusis menunjukkan penurunan inner
and outer hair cells dan supporting cells, dengan penurunan terbesar berada pada
dasar belokan pada cochlea dan penurunan outer hair cells lebih banyak
dibandingkan inner hair cells, namun penurunan ini tidak berhubungan langsung
dengan fungsi pendengaran. Akan tetapi, degradasi sel-sel spiral ganglion, sarafsaraf kedelapan, dan saraf-saraf pada cochlear nuclei yang terjadi pada
presbikusis telah terbukti berhubungan dengan penurunan fungsi pendengaran
(Lalwani, 2008).
Beberapa study menyatakan perubahan aktivitas brainstem terkait proses
penuaan memberi kesan terjadi peningkatan aktivitas superior olivary complex,
lateral lemniscus, atau inferior colliculus, maka penurunan fungsi pendengaran
terbentuk dari kumpulan faktor yang memperburuk keseluruhan jalur pendengaran
(Lalwani, 2008).
Penyebab pasti dari presbikusis masih bersifat dugaan karena sulitnya
memisahkan kontribusi bermacam-macam faktor penyebab seperti diet, nutrisi,
14
metabolisme, arteriosclerosis, pajanan ototoxic, dan trauma yang disebabkan
suara. Banyak yang percaya bahwa faktor genetik sendiri menyebabkan proses
degenerasi fungsi pendengaran tak terelakkan. Penyebab dari penurunan fungsi
pendengaran termungkin adalah pajanan suara sepanjang usia dan penuaan terkait
genetik (Lalwani, 2008).
2.3.3. Klasifikasi Presbikusis
Terdapat empat tipe patologik yang telah diklasifikasikan Schuknecht,
yaitu : Presbikusis sensorik, neuropresbikusis, presbikusis stria, dan ketulian
koklear konduktif (Boies, 2014).
Pada presbikusis sensorik, yang mula-mula hilang adalah sel-sel rambut
pada gelang basal koklea dan menyebabkan ketulian nada tinggi, kemudian akan
menyebabkan gangguan saraf-saraf koklea (Boies, 2014).
Pada neuropresbikusis, yang menjadi gangguan primer adalah hilangnya
saraf-saraf koklea dan sel-sel rambut relatif dipertahankan. Pada kasus ini,
diskriminasi kata-kata relatif lebih terganggu dengan hanya sedikit gangguan sel
rambut (Boies, 2014).
Pada presbikusis stria terjadi degenerasi dan penciutan stria vaskularis,
diskriminasi kata-kata masih bagus walaupun proses degenerasi menyebabkan
ketulian sedang hingga berat yang sifatnya relatif datar (Boies, 2014). Stria
vaskularis merupakan daerah metabolisme aktif pada koklea yang bertanggung
jawab terhadap sekresi endolymph dan mempertahankan gradien ion sepanjang
organ corti (Lalwani, 2008).
Pada ketulian koklear konduktif, tidak ada ditemukan kerusakan pada sel
rambut, saraf, dan stria vaskularis. Kerusakan diduga berkaitan dengan
keterbatasan gerak basilaris membrane (Boies, 2014).
2.3.4. Gejala Klinis Presbikusis
Pada sensory presbycusis ditandai dengan bilateral, simetris, gangguan
pendengaran nada tinggi dan dari penilaian audiometri terjadi penaikan threshold
nada murni tiba-tiba seiring usia yang dimulai sejak usia pertengahan.
15
Diskriminasi kata-kata berkaitan langsung dengan pendengaran nada tinggi
(Lalwani, 2008).
Pada neural presbycusis terjadi penurunan berat fungsi diskriminasi katakata. Penurunan fungsi diskriminasi ini lebih berat dari batas audiometri nada
murni. Meskipun neural presbycusis dapat terjadi pada semua usia, gejala klinis
yang ditimbulkan baru akan timbul setelah jumlah saraf yang terlibat turun sampai
tingkat kritis. Pada audiogram akan ditemukan penurunan fungsi pendengaran
dengan berbagai jenis (Lalwani, 2008).
Pada audiometri strial presbycusis ditemukan grafik datar pada nada murni
dan fungsi diskriminasi kata-kata yang baik. Degradasi strial ini terjadi pada usia
pertengahan (Lalwani, 2008).
Pada conductive presbycusis penurunan fungsi diskriminasi akan
berkurang seiring dengan besarnya pure tone loss (Lalwani, 2008).
Tabel 2.1. Gejala Klinis Presbikusis pada Masing-Masing Jenis (Lalwani,
2008)
2.3.5. Diagnosa Presbikusis
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan
audiometri. Hal yang ditanyakan pada anamnesis adalah riwayat penyakit yang
dapat menyebabkan gangguan dengar sensorineural (Hendarto, 2005). Gejala
klinis bervariasi, biasanya penderita akan mengalami kesulitan untuk mengerti
pembicaraan yang dikatakan secara cepat, kata-kata yang tidak familiar atau
kompleks, serta pembicaraan pada suasana yang bising (Dewi, 2009).
Pemeriksaan klinis pemeriksaan otoskopi untuk menilai external acustic canal
dan tympanic membrane, tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan
audiometri nada murni biasanya ditemukan hasil yang khas yaitu suatu tuli
16
sensorineural,
bilateral,
simetris
dengan
konfigurasi
tergantung
tipe
presbikusisnya (Dewi, 2009).
2.3.6. Faktor Resiko Presbikusis
Faktor resiko presbikusis adalah usia, suku, tempat tinggal, pajanan suara,
pekerjaan,
aktivitas
rekreasi,
jenis
kelamin,
olahraga,
merokok,
diet,
hiperlipidemia, hipertensi, dan penyakit vaskular (Lalwani, 2008).
2.3.7. Terapi Presbikusis
1. Hearing Aids (Alat Bantu Dengar)
Pada pasien usia lanjut, penurunan fungsi untuk diskriminasi suara dan
pemahaman kata-kata pada lingkungan bising dapat diturunkan dengan
terapi pendengaran, biasanya melalui proses amplifikasi. Alat bantu
dengar sekarang telah disempurnakan secara fisik dan dapat dipasang
seutuhnya
dalam
ear
canal.
Untuk memaksimalkan keuntungan
pendengaran, alat bantu dengar sebaiknya dipilih secara teliti. Akhir-akhir
ini alat bantu dengar digital sudah tersedia dan menjanjikan perbaikan
yang bermakna pada ketajaman percakapan, terutama pada kondisi
mendengar yang menyulitkan (Lalwani, 2008).
2. Assistive devices
Selain hearing aids banyak alat bantu lain yang dapat membantu individu
atau kelompok untuk dapat mendengar televisi, radio, dan percakapan
pada handphone. Pada televisi dapat digunakan headphone yang
dimasukkan pada lubang pendengaran pada televisi, listening loop dengan
telecoil pada hearing aid, perangkat infrared tanpa kabel yang mengirim
signal televisi langsung ke pendengar melalui receiver . Telephone
amplifier and devices dapat memperbesar suara dari signal telephone.
Sekarang terdapat perangkat handset amplifiers yang dapat dihubungkan
langsung pada dasar telephone atau earphone (Lalwani,2008).
Cochlear implant adalah suatu alat elektronik yang ditanam melalui
operasi untuk menstimulasi saraf pendengaran, alat ini memegang peran
17
penting pada auditoric rehabilitation pasien usia lanjut dengan penurunan
pendengaran sensorineural berat (Lalwani, 2008).
2.3.8. Prognosis dari Presbikusis
Penurunan pendengaran terkait usia merupakan kondisi yang bertahap,
namun,
tingkat
perkembangannya
bermacam-macam.
Penurunan
fungsi
pendengaran ini biasanya bermulai dari tahap 1 dB/tahun. Rehabilitasi dari pasien
berusia lanjut dengan keluhan tuli biasanya jauh dari tingkat puas. Meskipun alat
amplifikasi dapat membantu mendengar namun tidak dapat cukup membantu
kejelasan suara. Penanaman cochlear memberikan harapan pengembalian
pendengaran dan kejelasan pada pasien penurunan pendengaran berat (Lalwani,
2008).
2.4. Prevalensi
2.4.1. Definisi Prevalensi
Prevalensi adalah bagian dari studi epidemiologi yang membawa
pengertian jumlah orang dalam polulasi yang mengalami penyakit, gangguan atau
kondisi tertentu pada suatu tempoh waktu dihubungkan dengan besar populasi
dari mana kasus itu berasal. Prevalensi sepadan dengan insidensi, yaitu perkalian
dengan rata-rata durasi kasus, dan tanpa insidensi penyakit maka tidak akan ada
prevalensi penyakit (Azhar, 2011).
2.4.2. Faktor yang Memengaruhi Prevalensi
Faktor yang memengaruhi prevalensi adalah (Azhar, 2011) :
1. Kasus baru yang dijumpai pada populasi sehingga angka insidensi
meningkat.
2. Durasi penyakit.
3. Intervensi dan perlakuan yang mempunyai efek pada prevalensi.
4. Jumlah populasi yang sehat.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Telinga
2.1.1. Anatomi Telinga
Telinga dibagi menjadi tiga bagian utama yaitu telinga luar, yang
mengumpulkan bunyi dan menyalurkannya ke bagian yang lebih dalam, telinga
tengah, yang menyatakan getaran suara ke oval window, telinga dalam, yang
merupakan tempat reseptor pendengaran dan keseimbangan (Tortora, 2008).
Telinga luar terdiri dari auricle (pinna), external auditory canal (meatus) ,
dan membran timpani (gendang telinga). Telinga tengah terdiri dari tuba
auditorius, ossicles, oval window, dan round window. Telinga dalam terdiri dari
bony labyrinth, membranous labyrinth, dan mengandung organ spiral (organ of
Corti), yaitu organ pendengaran (Tortora dan Derrickson, 2012).
Gambar 2.1. Anatomi Telinga Secara Umum (Tortora, 2008)
5
1. Telinga Luar
Aurikula adalah suatu lembaran yang terdiri dari jaringan tulang rawan
elastis dan dilapisi oleh kulit. Pinggiran dari aurikula disebut rim, dan
bagian bawah dari pinggiran aurikula disebut lobule ( Tortora dan
Derrickson, 2012).
External auditory canal adalah saluran yang melengkung sepanjang 2,5
cm yang berada di dareah tulang temporal dan berujung ke gendang
telinga (Tortora, 2008). Pada ujung dekat aurikula terdapat folikel rambut
dan kelejar keringat khusus yang disebut ceruminous gland yang
mensekresikan cerumen atau biasa disebut earwax (Tortora, 2008).
Gendang telinga merupakan selaput tipis, semi transparan yang
menghubungkan external auditory canal dan telinga tengah. Selaput
gendang telinga ini dapat robek yang biasa disebabkan oleh penekanan
kapas yang berlebih, trauma, infeksi telinga tengah, dan dapat pulih
biasanya dalam sebulan (Tortora dan Derrickson, 2012).
2. Telinga Tengah
Telinga tengah merupakan suatu ruang kecil yang berisi udara yang
terletak pada bagian keras dari tulang temporal dan dilapisi oleh epitel
(Tortora, 2008).
Telinga tengah berbatasan dengan telinga luar oleh gendang telinga dan
berbatasan dengan telinga dalam oleh suatu tulang kecil yang memiliki
dua jendela yaitu oval window dan round window (Tortora dan
Derrickson, 2012).
Pada telinga tengah terdapat tulang-tulang kecil yang berhubungan satu
sama lain secara synovial. Tulang – tulang kecil ini dinamakan sesuai
bentuknya yaitu malleus atau martil, incus atau landasan, stapes atau
sanggurdi (Tortora, 2008).
Tangkai dari malleus melekat pada permukaan dalam dari membran
timpani. Kepala dari malleus melekat pada badan dari incus. Incus juga
berhubungan dengan kepala dari stapes. Bagian dasar dari stapes
berhubungan dengan oval window. Tepat di bawah oval window adalah
6
round window yang juga mempunyai lapisan yang disebut membran
timpani kedua (Tortora,2008).
Pada ossicle (malleus, incus, stapes) melekat ligamen-ligamen dan juga
otot-otot skeletal yaitu musculus tensor timpani, yang dipersarafi oleh
nervus trigeminal dan berfungsi untuk membatasi pergerakan berlebih
untuk mencegah cedera ketika mendengar suara yang keras dan musculus
stapedius, yang merupakan otot terkecil dari seluruh tubuh dan dipersarafi
oleh nervus facial (Tortora dan Derrickson, 2012).
Dinding depan daripada telinga tengah menyambung ke tuba auditorius,
yang biasa disebut saluran eustachius. Saluran ini terdiri dari tulang dan
jaringan tulang rawan elastis, dan merupakan penghubung telinga tengah
dengan
nasopharynx,
serta
mempunyai
fungsi
untuk
mengatur
keseimbangan tekanan udara antara telinga tengah dengan atmosfer
(Tortora dan Derrickson, 2012).
Gambar 2.2. Tulang-Tulang pada Telinga Tengah (Tortora, 2008)
7
3. Telinga Dalam
Telinga dalam juga disebut labyrinth karena kerumitan dari struktur
salurannya (Tortora, 2008).
Telinga dalam memiliki struktur yang menyerupai tulang atau bony
labyrinth pada bagian luar, terdiri dari semicircular canal, vestibularis,
dan koklea, berisi cairan yang disebut perilymph dan struktur berlapis atau
membranous labyrinth pada bagian dalam, yaitu bagian yang memiliki
reseptor pendengaran dan keseimbangan, berisi cairan yang kaya ion K+
untuk penyampaian pesan (Tortora dan Derrickson, 2012).
Pada bagian tengah dari telinga dalam terdapat struktur lonjong yang
disebut vestibule, membranous labyrinth pada daerah ini terdiri dari
sacculus dan utriculus (Tortora dan Derrickson, 2012).
Pada bagian superior dan posterior dari vestibule terdapat semicircular
canal, yaitu struktur yang terdiri dari dua saluran vertikal (sisi anterior dan
posterior ) dan satu saluran horizontal (sisi lateral) dimana masing-masing
ujung dari saluran ini terdapat daerah yang melebar yang disebut ampulla
(Tortora dan Derrickson, 2012).
Bagian membranous labyrinth
dari semicircular
canal
berisikan
semicircular duct yang menyambung dengan utriculus dan sacculus
(Tortora dan Derrickson, 2012).
Persarafan dari ampulla , sacculus, dan utriculus akan menyatu menjadi
saraf vestibular (Tortora, 2008).
Bagian anterior dari vestibule adalah cochlea , suatu saluran spiral yang
menggulung sebanyak hampir tiga putaran pada bony core yang disebut
mediolus, dan terbagi menjadi tiga saluran yaitu duktus koklearis (skala
media), merupakan lanjutan dari membranous labyrinth, scala tympani,
saluran di bawah skala media yang berakhir di round window, dan scala
vestibuli, saluran di atas skala media yang
berakhir di oval window
(Tortora dan Derrickson, 2012).
Skala media berisikan cairan endolymph, sedangkan scala tympani dan
scala vestibuli berisikan cairan perilymph (Tortora dan Derrickson, 2012).
8
Scala tympani dipisah dengan scala vestibuli oleh skala media kecuali
pada bagian puncak cochlea yang disebut helicotrema (Tortora dan
Derrickson, 2012).
Cochlear duct dan scala vestibuli dipisah oleh vestibular membrane,
sedangkan choclear duct dan scala tympani dipisah oleh basilaris
membrane (Tortora dan Derrickson, 2012).
Pada basilaris membrane terdapat organ spiral (organ of corti), yang
memiliki sel penunjang dan 1600 sel rambut, yang berfungsi sebagai
reseptor pendengaran (Tortora dan Derrickson, 2012).
Pada puncak sel rambut terdapat 40-80 stereocilia yang memanjang ke
endolymph (Tortora dan Derrickson, 2012).
Ada dua jenis sel pendengaran yaitu inner hair cells dan outer hair cells
(Tortora dan Derrickson, 2012).
Tectorial membrane adalah suatu lapisan fleksibel dari gelatin yang
menutupi sel rambut dari organ spinal (Tortora dan Derrickson, 2012).
Gambar 2.3. Telinga Dalam (Tortora, 2008)
9
2.1.2. Fisiologi Pendengaran
Tahapan-tahapan pendengaran (Tortora dan Derrickson, 2012) :
1. Aurikula mengarahkan gelombang suara menuju eksternal auditory canal.
2. Membran timpani bergetar.
3. Tulang-tulang pendengaran bergetar mulai dari malleus, incus, stapes.
4.
Jendela oval bergetar.
5. Perilymph
terdorong
pada
scala
vestibuli,
mendorong
membran
vestibularis dan menggerakan endolymph pada cochlear duct.
6. Basilaris membrane bergetar, menggerakan sel rambut pada organ spiral
terhadap tectorial membrane . Pelengkungan stereocilia memicu potensial
aksi terhadap saraf vestibularis.
Sel rambut mengubah gerakan mekanik menjadi signal elektrik. Ketika
membran basiler bergetar, sterosilia pada sel rambut juga akan bergetar dan akan
berhubungan satu sama lain melalui suatu protein penghubung yang disebut tip
link protein menyebabkan inisiasi proses tranduksi melalui suatu mechanical
gated ion channel, yaitu perpindahan ion K+ pada endolymph masuk ke dalam
sitosol sel rambut menyebabkan depolarisasi sepanjang plasma membran dan akan
membuka voltage gated Ca+ channel pada dasar sel rambut. Masuknya Ca+ akan
memicu eksositosis neurotransmitter glutamate, semakin tinggi glutamate yang
tereksitasi semakin tinggi frekuensi impulsnya. Ketika sterocilia bergerak ke arah
yang berlawanan akan menyebabkan hiperpolarisasi, menurunkan pelepasan
neurotransmitter dari sel rambut dan menurunkan frekuensi pada saraf sensori
(Tortora, 2008).
Badan sel dari saraf sensoris berada pada spiral ganglia . Impuls dari saraf
vestibulocochlea akan melewati spiral ganglia , axon dari spiral ganglia akan
bersinapse dengan saraf pada cochlear nuclei pada medulla oblongata di sisi yang
sama. Kemudian sebagian axon dari cochlear nuclei akan menyilang kontralateral
menuju medulla dan naik menuju suatu lintasan yang disebut lateral meniscus dan
berakhir pada inferior coliculus di otak tengah, sebagian axon dari cochlear nuclei
akan berakhir pada superior olivary nucleus di pons pada masing-masing sisi
(Tortora dan Derrickson,2012).
10
Perbedaan waktu sampainya impuls pada kedua telinga pada superior
olivary nuclei dapat menentukan lokasi sumber suara. Akson dari superior olivary
nuclei juga naik menuju lateral meniscus dan berakhir pada inferior coliculi. Dari
tiap inferior coliculus, impuls juga dihantarkan ke medial geniculate nucleus pada
thalamus dan akhirnya menuju ke primary auditory area pada cerebral cortex di
lobus temporalis (area 41 dan 42). Primary auditory area pada kiri dan kanan otak
menerima informasi pada kedua telinga karena banyaknya akson pendengaran
yang berjalan menyilang (Tortora dan Derrickson, 2012).
2.2. Gangguan Pendengaran
2.2.1. Definisi Gangguan Pendengaran
Gangguan pendengaran adalah penurunan fungsi termasuk peningkatan
threshold dan penurunan diskriminasi percakapan (Moller, 2006).
2.2.2. Klasifikasi
Ada dua jenis penurunan pendengaran yaitu konduktif dan sensorineural.
Kelainan pada jenis konduktif bila adanya halangan rambatan gelombang suara
dari telinga luar sampai dasar dari stapes, sedangkan kelainan pada jenis
sensorineural bila adanya gangguan pada cochlea (sensori) atau pada cochlear
nerve (neural) (Ludman, 2007).
1. Jenis Konduktif
Ada lima kemungkinan pada kejadian tuli tipe konduktif, yaitu : sumbatan
pada saluran telinga luar, perforasi gendang telinga, terputusnya ossicular
chain, fixation of the ossicular chain, Eustachian tube inadequacy
(Ludman, 2007).
Sumbatan telinga luar paling sering disebabkan karena penimbunan wax,
namun dapat juga disebabkan oleh peradangan pada kulit saluran telinga
luar atau akumulasi debris dan discharge pada meatus.Penyebab lain yang
jarang adalah atresia (congenital) atau penyumbatan oleh benda asing
(Ludman, 2007).
11
Robeknya tympanic membrane menurunkan permukaan area pada gendang
telinga sehingga menggangu transmisi suara, dapat disebabkan karena
gelombang suara tinggi secara tiba-tiba (Ludman, 2007).
Infeksi kronis dapat menyebabkan dislokasi dari ossicular chain
khususnya pada bagian incus. Dislokasi ossicular chain dapat juga
disebabkan karena luka kepala tertutup dengan atau tanpa skull fracture
(Ludman, 2007).
Fixation of the ossicular chain merupakan gambaran khas pada
otosclerosis, dimana dasar dari stapes tidak dapat bergerak pada oval
window. Perlekatan bagian selain stapes dari ossicular chain tidak pernah
terjadi (Ludman, 2007).
Terjadinya defek pada fungsi eustachius tube sangat sering terjadi pada
anak-anak dan biasanya diikuti dengan penumpukan cairan pekat atau
efusi pada telinga tengah (Ludman, 2007).
Gambar 2.4. Kejadian-Kejadian Tuli Tipe Konduktif (Tortora, 2008)
12
2. Jenis Sensorineural
Ada tiga gejala tuli sensorineural yang dapat dikenali, yaitu : bilateral
progressive loss, unilateral progressive sensorineural loss, sudden
sensorineural loss (Ludman, 2007).
Pada bilateral progressive loss terjadi degradasi cochlea yang terkait usia,
biasanya pada kasus presbycusis, dapat juga disebabkan karena obat
ototoxic atau paparan suara berlebih dalam jangka panjang. Contoh obat
ototoxic seperti antibiotik golongan aminoglycoside. Pasien berusia tua
dan gangguan fungsi ginjal lebih rentan terjadi bilateral progressive loss.
Paparan suara berlebih dalam jangka panjang dapat merusak sel rambut
pada organ corti, biasanya terjadi pada pekerja industri, penembak,
pemakaian alat elektronik. Derajat keparahan tergantung pada intensitas
suara, durasi terpapar suara, ketahanan individual (Ludman, 2007).
Unilateral progressive sensorineural loss selalu mengacu kepada
Meniére’s disease (endolymphatic hydrops), atau acoustic neuroma
(Ludman, 2007).
Sudden sensorineural deafness lebih sering terjadi secara unilateral, dapat
disebabkan karena trauma kepala atau telinga, infeksi viral ( mumps,
measles, varicella zoster ) atau gangguan peredaran koklea secara tiba-tiba.
Sudden sensorineural deafness juga dapat mengacu
pada acoustic
neuroma atau barotrauma (Ludman, 2007).
2.3. Presbikusis
2.3.1. Definisi Presbikusis
Presbikusis adalah ketulian setelah beberapa waktu akibat mekanisme
penuaan pada telinga dalam (Boies, 2014).
Presbikusis adalah peristiwa berkurangnya pendenganran tak terjelaskan,
progresif lambat, simetris, dominan pada frekuensi tinggi yang disebabkan karena
proses penuaan (Lalwani, 2008).
13
Presbikusis adalah suatu kondisi yang sering terkait dengan degenerasi selsel rambut di koklea, dan gangguan pendengaran terkait usia yang pada awalnya
dianggap disebabkan oleh karena perubahan morphologic pada sel-sel rambut
koklea (Moller, 2006).
2.3.2. Patogenesis Presbikusis
Penurunan pendengaran pada orang tua bergantung pada banyak faktor
dan karena konvergensi dari banyak faktor resiko itu sendiri. Pada orang tua
dengan presbikusis ditemukan lebih sulit untuk membedakan kata-kata
dibandingkan dengan orang yang lebih muda dengan pengujian rata-rata nada
murni, hal ini menunjukkan terlibatnya kerusakan saraf selain dari end organ
dysfunction (Lalwani, 2008).
Proses
patologi
sentral
yang
menyebabkan
presbikusis
adalah
memanjangnya synaptic time pada auditory pathway, memanjangnya waktu
pemrosesan informasi, dan berkurangnya jumlah sel saraf pada korteks
pendengaran (Lalwani, 2008).
Pada study morphology pasien presbikusis menunjukkan penurunan inner
and outer hair cells dan supporting cells, dengan penurunan terbesar berada pada
dasar belokan pada cochlea dan penurunan outer hair cells lebih banyak
dibandingkan inner hair cells, namun penurunan ini tidak berhubungan langsung
dengan fungsi pendengaran. Akan tetapi, degradasi sel-sel spiral ganglion, sarafsaraf kedelapan, dan saraf-saraf pada cochlear nuclei yang terjadi pada
presbikusis telah terbukti berhubungan dengan penurunan fungsi pendengaran
(Lalwani, 2008).
Beberapa study menyatakan perubahan aktivitas brainstem terkait proses
penuaan memberi kesan terjadi peningkatan aktivitas superior olivary complex,
lateral lemniscus, atau inferior colliculus, maka penurunan fungsi pendengaran
terbentuk dari kumpulan faktor yang memperburuk keseluruhan jalur pendengaran
(Lalwani, 2008).
Penyebab pasti dari presbikusis masih bersifat dugaan karena sulitnya
memisahkan kontribusi bermacam-macam faktor penyebab seperti diet, nutrisi,
14
metabolisme, arteriosclerosis, pajanan ototoxic, dan trauma yang disebabkan
suara. Banyak yang percaya bahwa faktor genetik sendiri menyebabkan proses
degenerasi fungsi pendengaran tak terelakkan. Penyebab dari penurunan fungsi
pendengaran termungkin adalah pajanan suara sepanjang usia dan penuaan terkait
genetik (Lalwani, 2008).
2.3.3. Klasifikasi Presbikusis
Terdapat empat tipe patologik yang telah diklasifikasikan Schuknecht,
yaitu : Presbikusis sensorik, neuropresbikusis, presbikusis stria, dan ketulian
koklear konduktif (Boies, 2014).
Pada presbikusis sensorik, yang mula-mula hilang adalah sel-sel rambut
pada gelang basal koklea dan menyebabkan ketulian nada tinggi, kemudian akan
menyebabkan gangguan saraf-saraf koklea (Boies, 2014).
Pada neuropresbikusis, yang menjadi gangguan primer adalah hilangnya
saraf-saraf koklea dan sel-sel rambut relatif dipertahankan. Pada kasus ini,
diskriminasi kata-kata relatif lebih terganggu dengan hanya sedikit gangguan sel
rambut (Boies, 2014).
Pada presbikusis stria terjadi degenerasi dan penciutan stria vaskularis,
diskriminasi kata-kata masih bagus walaupun proses degenerasi menyebabkan
ketulian sedang hingga berat yang sifatnya relatif datar (Boies, 2014). Stria
vaskularis merupakan daerah metabolisme aktif pada koklea yang bertanggung
jawab terhadap sekresi endolymph dan mempertahankan gradien ion sepanjang
organ corti (Lalwani, 2008).
Pada ketulian koklear konduktif, tidak ada ditemukan kerusakan pada sel
rambut, saraf, dan stria vaskularis. Kerusakan diduga berkaitan dengan
keterbatasan gerak basilaris membrane (Boies, 2014).
2.3.4. Gejala Klinis Presbikusis
Pada sensory presbycusis ditandai dengan bilateral, simetris, gangguan
pendengaran nada tinggi dan dari penilaian audiometri terjadi penaikan threshold
nada murni tiba-tiba seiring usia yang dimulai sejak usia pertengahan.
15
Diskriminasi kata-kata berkaitan langsung dengan pendengaran nada tinggi
(Lalwani, 2008).
Pada neural presbycusis terjadi penurunan berat fungsi diskriminasi katakata. Penurunan fungsi diskriminasi ini lebih berat dari batas audiometri nada
murni. Meskipun neural presbycusis dapat terjadi pada semua usia, gejala klinis
yang ditimbulkan baru akan timbul setelah jumlah saraf yang terlibat turun sampai
tingkat kritis. Pada audiogram akan ditemukan penurunan fungsi pendengaran
dengan berbagai jenis (Lalwani, 2008).
Pada audiometri strial presbycusis ditemukan grafik datar pada nada murni
dan fungsi diskriminasi kata-kata yang baik. Degradasi strial ini terjadi pada usia
pertengahan (Lalwani, 2008).
Pada conductive presbycusis penurunan fungsi diskriminasi akan
berkurang seiring dengan besarnya pure tone loss (Lalwani, 2008).
Tabel 2.1. Gejala Klinis Presbikusis pada Masing-Masing Jenis (Lalwani,
2008)
2.3.5. Diagnosa Presbikusis
Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan klinis, dan
audiometri. Hal yang ditanyakan pada anamnesis adalah riwayat penyakit yang
dapat menyebabkan gangguan dengar sensorineural (Hendarto, 2005). Gejala
klinis bervariasi, biasanya penderita akan mengalami kesulitan untuk mengerti
pembicaraan yang dikatakan secara cepat, kata-kata yang tidak familiar atau
kompleks, serta pembicaraan pada suasana yang bising (Dewi, 2009).
Pemeriksaan klinis pemeriksaan otoskopi untuk menilai external acustic canal
dan tympanic membrane, tidak ditemukan adanya kelainan. Pada pemeriksaan
audiometri nada murni biasanya ditemukan hasil yang khas yaitu suatu tuli
16
sensorineural,
bilateral,
simetris
dengan
konfigurasi
tergantung
tipe
presbikusisnya (Dewi, 2009).
2.3.6. Faktor Resiko Presbikusis
Faktor resiko presbikusis adalah usia, suku, tempat tinggal, pajanan suara,
pekerjaan,
aktivitas
rekreasi,
jenis
kelamin,
olahraga,
merokok,
diet,
hiperlipidemia, hipertensi, dan penyakit vaskular (Lalwani, 2008).
2.3.7. Terapi Presbikusis
1. Hearing Aids (Alat Bantu Dengar)
Pada pasien usia lanjut, penurunan fungsi untuk diskriminasi suara dan
pemahaman kata-kata pada lingkungan bising dapat diturunkan dengan
terapi pendengaran, biasanya melalui proses amplifikasi. Alat bantu
dengar sekarang telah disempurnakan secara fisik dan dapat dipasang
seutuhnya
dalam
ear
canal.
Untuk memaksimalkan keuntungan
pendengaran, alat bantu dengar sebaiknya dipilih secara teliti. Akhir-akhir
ini alat bantu dengar digital sudah tersedia dan menjanjikan perbaikan
yang bermakna pada ketajaman percakapan, terutama pada kondisi
mendengar yang menyulitkan (Lalwani, 2008).
2. Assistive devices
Selain hearing aids banyak alat bantu lain yang dapat membantu individu
atau kelompok untuk dapat mendengar televisi, radio, dan percakapan
pada handphone. Pada televisi dapat digunakan headphone yang
dimasukkan pada lubang pendengaran pada televisi, listening loop dengan
telecoil pada hearing aid, perangkat infrared tanpa kabel yang mengirim
signal televisi langsung ke pendengar melalui receiver . Telephone
amplifier and devices dapat memperbesar suara dari signal telephone.
Sekarang terdapat perangkat handset amplifiers yang dapat dihubungkan
langsung pada dasar telephone atau earphone (Lalwani,2008).
Cochlear implant adalah suatu alat elektronik yang ditanam melalui
operasi untuk menstimulasi saraf pendengaran, alat ini memegang peran
17
penting pada auditoric rehabilitation pasien usia lanjut dengan penurunan
pendengaran sensorineural berat (Lalwani, 2008).
2.3.8. Prognosis dari Presbikusis
Penurunan pendengaran terkait usia merupakan kondisi yang bertahap,
namun,
tingkat
perkembangannya
bermacam-macam.
Penurunan
fungsi
pendengaran ini biasanya bermulai dari tahap 1 dB/tahun. Rehabilitasi dari pasien
berusia lanjut dengan keluhan tuli biasanya jauh dari tingkat puas. Meskipun alat
amplifikasi dapat membantu mendengar namun tidak dapat cukup membantu
kejelasan suara. Penanaman cochlear memberikan harapan pengembalian
pendengaran dan kejelasan pada pasien penurunan pendengaran berat (Lalwani,
2008).
2.4. Prevalensi
2.4.1. Definisi Prevalensi
Prevalensi adalah bagian dari studi epidemiologi yang membawa
pengertian jumlah orang dalam polulasi yang mengalami penyakit, gangguan atau
kondisi tertentu pada suatu tempoh waktu dihubungkan dengan besar populasi
dari mana kasus itu berasal. Prevalensi sepadan dengan insidensi, yaitu perkalian
dengan rata-rata durasi kasus, dan tanpa insidensi penyakit maka tidak akan ada
prevalensi penyakit (Azhar, 2011).
2.4.2. Faktor yang Memengaruhi Prevalensi
Faktor yang memengaruhi prevalensi adalah (Azhar, 2011) :
1. Kasus baru yang dijumpai pada populasi sehingga angka insidensi
meningkat.
2. Durasi penyakit.
3. Intervensi dan perlakuan yang mempunyai efek pada prevalensi.
4. Jumlah populasi yang sehat.