formulir pendaftaran cpns 2010

FORMULIR PENDAFTARAN
SELEKSI PENERIMAAN CPNS TAHUN 2010
BADAN METEOROLOGI KLIMATOLOGI DAN GEOFISIKA

TANDA PESERTA
Nomor : _ _ _ _ _ _ _ _

DATA PELAMAR (diisi Pelamar, dengan huruf cetak dan tinta hitam)

Nama

1. Nama Lengkap

: ................................................................................................ L/P

2. Tempat/Tgl. Lahir

: ...........................................................................................................

3. Alamat

: .........................................................................................................

: ________________________

Jurusan : ________________________
............................................ Kode Pos .............................

Telepon/Hp ....................................................................................................................
4. Nama Perguruan Tinggi
5. Nilai IPK

: ........................................................................................ S3/S2/S1/D3/D1, Program Studi / Jurusan : ...........................................
Pas Foto
4X6
(berwarna )

: .......................................... Tahun Lulus ............................ Nilai TOEFL ........................

6. Jabatan yang Dilamar : ........................................................................... ; Unit Kerja Penempatan

: ..........................................
...................................... , ..................................... 2010

.......................................................
( Nama lengkap pelamar )
LEMBAR INI DIISI PANITIA/PETUGAS

NOMOR SELEKSI :

___

(Kode Wilayah) (Kode Pendidikan) (No. Urut Pendaftaran)

Keterangan : Kode Wilayah : 00 = Kantor Pusat
Kode Pendidikan : 03 = S3 01=S1 00=D3
Daerah (lihat tabel)
02 = S2 10 = D1

TANDA PESERTA

Tanda V = Ada
Tanda X = Tidak Ada

Nomor : _ _ _ _ _ _ _ _
NAMA BERKAS

V

Nama

1. Surat Lamaran
2. Formulir Pendaftaran
3. Pas Foto terbaru berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 lembar
4. Foto copy KTP yang masih berlaku
5. Foto copy ijazah S3/S2/S1/D3/D1 yang telah dilegalisir (cap basah)
6. Foto copy sertifikat TOEFL/IELTS (yang dilegalisir/cap basah) Bagi Pelamar lulusan S1/S2/S3
7. Foto copy Kartu Tanda Pencari Kerja (kartu kuning/AK.1)
8. Foto copy Surat Keterangan Jasmani dan Rohani yang dikeluarkan oleh Dokter Pemerintah
9. Foto copy Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Rumah Sakit Pemerintah
10. Surat Pernyataan yang telah diisi dan ditandatangani diatas materai

CATATAN PANITIA/PETUGAS:

X

: ________________________

Jurusan : ________________________

Pas Foto
4X6
(berwarna )
..............................................., ..................... 2010

..............................................................
( Nama Panitia/Petugas)