FORMULIR PENDAFTARAN CPNS KEJAKSAAN RI T
FORMULIR PENDAFTARAN CPNS KEJAKSAAN RI TAHUN 2013
MELAMAR SEBAGAI CALON JAKSA
VERIFIKASI DATA
Tempat
: KEJAKSAAN TINGGI SULAWESI SELATAN
Jl. Urip Sumoharjo Km.4 No.244, Makassar
: 23 sampai 26 September 2013
: pukul 08.00 sampai dengan 16.00 waktu setempat
Tanggal
Waktu
Nomor Pendaftaran 10395.417.24529
1039541724529
A.
IDENTITAS (ceklist oleh petugas)
Nama (sesuai ijazah)
Nama (sesuai kartu identitas)
Tempat & Tanggal Lahir
Kartu Identitas
Jenis Kelamin
Alamat
B.
Kabupaten/Kota
Propinsi
: FAIRUZ ZEYHAN BAKRI
: FAIRUZ ZEYHAN BAKRI
: Purwakarta, 17 Mei 1990
: KTP nomor : 7371065705900003
: Wanita
: Jln. Kandea Komp.Ekonomi Unhas No.36
Makassar
: Kota Makassar
: Sulawesi Selatan
Tinggi Badan/Berat Badan
: ... ... ... ... / ... ... ... ... (diisi petugas)
PENDIDIKAN (ceklist oleh petugas)
Nama Sekolah
Tingkat/Jurusan
Status Sekolah
Akreditasi
Nomor Ijazah
Nilai
: UNIVERSITAS HASANUDDIN
: S1 (STRATA 1) / HUKUM
: NEGERI
: ... ... berdasarkan penilaian BAN PT
: 144993-UN4-B/9194-111-2013
: 3.52
C. KELENGKAPAN DOKUMEN (diisi oleh petugas)
1.
Surat permohonan bekerja ditulis tangan
: Rangkap 2
2.
Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan
: Rangkap 2
3.
Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir dan
menunjukan Aslinya
: Rangkap 2
4.
Fotocopy Kartu Identitas yang dilegalisir
: Rangkap 2
5.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter Puskesmas/Rumah
Sakit Pemerintah
: Asli dan Copy
6.
Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir
: Rangkap 2
7.
Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 (laki-laki tidak berambut panjang)
: 4 lembar
8.
Foto Copy Akta Kelahiran yang dilegalisir
: Rangkap 2
9.
Kartu Pencari Kerja (Ak-1) yang diterbitkan Dinas Tenaga Kerja
: Rangkap 2
10.
Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di kantor Kejaksaan seluruh
Indonesia bermaterai
11.
: Rangkap 2
Surat Pernyataan siap menerima sanksi administrasi, pidana atau
perdata apabila memberikan keterangan yang tidak benar
12.
: Rangkap 2
Fotocopy sertifikat kemampuan mengoperasikan Komputer yang
dilegalisir
: Rangkap 2
13.
Fotocopy sertifikat TOEFL Bahasa Inggris
: Rangkap 2
14.
Surat Keterangan belum menikah dari Kelurahan/Kepala Desa
: Rangkap 2
PETUGAS
Cetak formulir pendaftaran pada kertas ukuran Folio
______________
dan ditempelkan pada bagian depan map serta
masukan dokumen kedalam map tersebut
20130911
MELAMAR SEBAGAI CALON JAKSA
VERIFIKASI DATA
Tempat
: KEJAKSAAN TINGGI SULAWESI SELATAN
Jl. Urip Sumoharjo Km.4 No.244, Makassar
: 23 sampai 26 September 2013
: pukul 08.00 sampai dengan 16.00 waktu setempat
Tanggal
Waktu
Nomor Pendaftaran 10395.417.24529
1039541724529
A.
IDENTITAS (ceklist oleh petugas)
Nama (sesuai ijazah)
Nama (sesuai kartu identitas)
Tempat & Tanggal Lahir
Kartu Identitas
Jenis Kelamin
Alamat
B.
Kabupaten/Kota
Propinsi
: FAIRUZ ZEYHAN BAKRI
: FAIRUZ ZEYHAN BAKRI
: Purwakarta, 17 Mei 1990
: KTP nomor : 7371065705900003
: Wanita
: Jln. Kandea Komp.Ekonomi Unhas No.36
Makassar
: Kota Makassar
: Sulawesi Selatan
Tinggi Badan/Berat Badan
: ... ... ... ... / ... ... ... ... (diisi petugas)
PENDIDIKAN (ceklist oleh petugas)
Nama Sekolah
Tingkat/Jurusan
Status Sekolah
Akreditasi
Nomor Ijazah
Nilai
: UNIVERSITAS HASANUDDIN
: S1 (STRATA 1) / HUKUM
: NEGERI
: ... ... berdasarkan penilaian BAN PT
: 144993-UN4-B/9194-111-2013
: 3.52
C. KELENGKAPAN DOKUMEN (diisi oleh petugas)
1.
Surat permohonan bekerja ditulis tangan
: Rangkap 2
2.
Daftar Riwayat Hidup ditulis tangan
: Rangkap 2
3.
Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai Akademik yang telah dilegalisir dan
menunjukan Aslinya
: Rangkap 2
4.
Fotocopy Kartu Identitas yang dilegalisir
: Rangkap 2
5.
Surat Keterangan Berbadan Sehat dari dokter Puskesmas/Rumah
Sakit Pemerintah
: Asli dan Copy
6.
Fotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang dilegalisir
: Rangkap 2
7.
Pas Foto terbaru ukuran 3 x 4 (laki-laki tidak berambut panjang)
: 4 lembar
8.
Foto Copy Akta Kelahiran yang dilegalisir
: Rangkap 2
9.
Kartu Pencari Kerja (Ak-1) yang diterbitkan Dinas Tenaga Kerja
: Rangkap 2
10.
Surat Pernyataan bersedia ditempatkan di kantor Kejaksaan seluruh
Indonesia bermaterai
11.
: Rangkap 2
Surat Pernyataan siap menerima sanksi administrasi, pidana atau
perdata apabila memberikan keterangan yang tidak benar
12.
: Rangkap 2
Fotocopy sertifikat kemampuan mengoperasikan Komputer yang
dilegalisir
: Rangkap 2
13.
Fotocopy sertifikat TOEFL Bahasa Inggris
: Rangkap 2
14.
Surat Keterangan belum menikah dari Kelurahan/Kepala Desa
: Rangkap 2
PETUGAS
Cetak formulir pendaftaran pada kertas ukuran Folio
______________
dan ditempelkan pada bagian depan map serta
masukan dokumen kedalam map tersebut
20130911