Formulir Pendaftaran

FORMULIR PESERTA
SEMINAR DAN LOKAKARYA PERTUKARAN PENGALAMAN AKADEMIK
PERGURUAN TINGGI SWASTA KOPERTIS WILAYAH VII
TAHUN 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama

: …………………………………………………………………….

PTS

: …………………………………………………………………….

Alamat

: …………………………………………………………………….

Nomor Faksimili

: …………………………………………………………………….

Telepon

: …………………………………………………………………….

Nomor HP

: …………………………………………………………………….

E-mail Pribadi

: …………………………………………………………………….

Dengan ini mohon diikutsertakan sebagai peserta “Seminar dan Lokakarya Pertukaran
Pengalaman Akademik Perguruan Tinggi Swasta Kopertis Wilayah VII Tahun 2017" yang
diselenggarakan tanggal 02 – 04 Agustus 2017 di Ijen Suites Resort & Convention
Malang, Jl. Ijen Nirwana Raya Blok A No.16 Kota Malang – Jawa Timur.

..............., ……………….. 2017

( …………………………… )

CATATAN :
 Formulir yang sudah diisi dikirimkan melalui email: ketenagaan_kop7@yahoo.co.id
paling lambat tanggal 25 Juli 2017.