FORMULIR PERMOHONAN MAJU UJIAN

Bagian Administrasi Pendidikan
Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Indonesia

FORMULIR PERMOHONAN MAJU UJIAN
Nama Mahasiswa

:

……………………………………………………………………

NPM

:

……………………………………………………………………

Sarjana

Semester

:

……………………………………………………………………

Magister

Program Studi

Doktor
Spesialis……………………………

Mengajukan permohonan ujian :
Ujian

:

……………………………………………………………………

Hari/Tanggal

:

……………………………………………………………………

Waktu

:

……………………………………………………………………

Nama Pembimbing/Promotor/Ko-Promotor
1. ………………………………………………………………………………………………………….
2. ………………………………………………………………………………………………………….
3. ………………………………………………………………………………………………………….
Nama-Nama Penguji

Institusi/Instansi

1. ………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….

2. ………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….

3. ………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….

4. ………………………………………………………………………………………………………….

………………………………………….

5. ………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………

Judul Proposal/Karil/Tesis/Disertasi
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Jakarta,………………………………………….
Mengetahui
Pembimbing/Promotor/KPS

Mahasiswa

(……………………………………………………………………….)

(………………………………………………………………)