BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG doc

Identitas Sekolah
Nama dan Alamat Sekolah

:
:

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG
No. :
Pada hari ini ………………………….Tanggal ………………………….kami Panitia Pemeriksa
Barang/Alat-alat ……………………………yang ditunjuk berdasarkan Keputusan……………...
……………………………………Tanggal ……………………………………………………….
No. …………………………………………………………….. Yang Terdiri dari :
1.
2.
3.
4.
5.

…………………………………………………………..Ketua Merangkap anggota
……………………………………………………….Sekretaris merangkap anggota
……………………………………………………………………………….anggota

……………………………………………………………………………….anggota
……………………………………………………………………………….anggota

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa setelah memeriksa dan meneliti barang-barang yang
diserahkan oleh :
1. Nama
: ………………………………………………………………..
2. Jabatan
: ………………………………………………………………..
3. Alamat
: ………………………………………………………………..
Yang dipesan oleh …………………………………………………… berdasarkan surat pesanan
Tanggal ………………………………. No. …………………………………………….. berupa
1. ………………………….
2. ………………………….
3. ………………………….
Menurut Pendapat kami :
………………………………………………………………………………………………………
(Perincian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya rangkap …………………………………
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya rangkap ……………(…………………..)

***) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
…………………. 20 ……….
Yang Menyerahkan
Panitia Pemeriksa
1. …………….(………….)
2. ……………...
(………….)
3. ……………...
(………….)
4. ……………...
(………….)
Mengetahui *)
Kepala ………….

NIP.