Rencana Asuhan Keperawa tan fix

11

Rencana Asuhan Keperawatan

No.
1.

Nama

:Tn. A

No. Medrek

: 210-320-17

Umur

: 21 Tahun

Diagnosa Medis

:Apendistomi

Diagnosa Keperawatan
Hipertermia berhubungan
dengan respon sistemik dari
inflamasi gastriointestinal
yang ditandai dengan suhu
tubuh 39,2 oC.
DS: Klien
Mengatakan
tubuhnya terasa
panas (Demam)
DO: - Klien tampak
Berkeringat
terus menerus
-Vital Signs
TD:120/80 mmHg
N: 80 x/menit
R: 26x/menit
S: 39,20 C

Tujuan
Tujuan Panjang:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan
Demam klien sembuh.
Tujuan Pendek:
Setelah dilakukan
perawatan 1x24jam
diharapkan demam
klien berkurang
dengan kriteria hasil
-klien tampak
nyaman.
-suhu tubuh menurun
Dalam rentang 36,537 C
-Keringat berkurang

Perencanaan

Intervensi
1. kompres pasien
pada lipat paha
dan aksila

2. observasi TTV

3. selimuti pasien

4. monitor suhu
sesering

Implementasi
Rasional
1. Dengan
memberikan
kompres hangat
pada lipat paha
dan aksila akan
mempercepat

penurununan
suhu tubuh
2. Deteksi dini
terhadap
perkembangan
kesehatan pasien
3. Dengan
menyelimuti
klien akan
mempermudah
penguapan
sehingga demam
klien dapat cepat
sembuh.
4. Dengan
memonitor suhu
dapat

Tanggal : 20 April 2017
Waktu : 10.00

1. Mengkompres pasien
pada lipat paha dan
aksila.

Evaluasi
S:

Klien

mengatakan

panasnya telah turun
O:
Klien

tampak

berkeringat
2.

Mengobservasi TTV
TD 120/80mmHg
N 80x/mnt
RR 26x/mnt
S 38,0°C

Observasi ttv
TD 120/80mmHg
N 80x/mnt
RR 26x/mnt
S 38,0°C

3.

Menyelimuti Pasien
dengan yang tipis.

A:

Masalah

teratasi

sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
dengan :
1.
4.

Memonitor suhu 2
jam sekali, jam 14.00
WIB

2.
3.

kompres pasien
pada lipat paha
dan aksila
observasi TTV

selimuti pasien

12

mungkin

5. Monitor intake
dan output

2.

Nyeri berhubungan dengan
inflamasi dan infeksi yang
ditandai
dengan
klien
tampak
meringgis
kesakitan.
DS: -Klien

Mengatakan
nyeri pada
perut bagian
kanan bawah.
- Klien
Mengatakan
nyeri seperti
ditusuk-tusuk
dan terasa
sangat tajam.
DO: -Klien tampak
Kesakitan.
-Skala nyeri 8
dari rentan 1-10

Tujuan Panjang:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan
Nyeri klien sembuh.

Tujuan Pendek:
Setelah dilakukan
perawatan 1x24jam
diharapkan nyeri klien
berkurang dengan
kriteria
-klien tampak
nyaman.
-Klien tidak mengeluh
nyeri

1. Observasi nyeri
klien

2. Jelaskan pada
pasien tentang
penyebab nyeri

mengetahui
perubah suhu

klie apakah
mengalami
kanikan atau
penurunan.

S : 38,0°C

5. Dengan mencatat
intek dan output
dapat melihat
apakah terjadi
gangguan
gastriointestinal atau
tidak.
1. Dengan
mengobservasi nyeri
yang klien rasakn
dapat mengetahhhui
di daerah mana
nyeri yang klien
rasakan, skalanya
berapa, dan nyeri
berlangsung pada
saat apa dan
berkurang pada saat
apa.

5.

2. Informasi yang
tepat dapat
menurunkan tingkat
kecemasan pasien
dan menambah
pengetahuan pasien
tentang nyeri

4.
5.

monitor suhu
sesering
Monitor intake
dan output

Petugas
TTD
Memonitor intake
dan output
Intake : 1200cc
Output : 2000cc
IWL : 37cc

1. Mengobservasi nyeri Klien.
Skala nyeri klien pada skala 6
dari rentan 1-10

Amelia

S: Klien mengatakan
nyeri pada skala 6 dari
rentan 1-10
O:

skala nyeri 6 dari

rentan 1-10
Observasi ttv
TD 120/80mmHg
N 80x/mnt
RR 26x/mnt
2. Menjaskan kepada pasien
tentang penyebab nyeri

S 38,0°C
A: masalah
sebagian.

teratasi

P: intervensi dilanjutkan
dengan :

13

- Infeksi
- Vital Signs
TD:120/80 mmHg
N: 80 x/menit
R: 26x/menit
S: 39,20 C

3.Anjurkan klien
tingkatkan istirahat

4. Observasi tandatanda vital

5. Kolaborasi
dalam pemberian
obat antipiretik
(aspirin) untuk
mengurangi nyeri

3.

Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif,
mekanisme kerja peristaltik
usus menurun yang ditandai
dengan mukosa mulut
kering, turgor kulit kurang

Tujuan Panjang:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan
cairan dalam tubuh
seimbang.

1. berikan cairan
IV (Infus)

3. Dengan
meningkatkan
istirahat dapat
mengurangi persepsi
nyeri karena klien
sedikit bergerak.

3. Menganjurkan klien untuk
meningkatkan istirahat.

4. Deteksi dini
terhadap
perkembangan
kesehatan pasien

4. Mengobservasi TTV
TD 120/80mmHg
N 80x/mnt

1. Observasi nyeri klien
2. Jelaskan pada pasien
tentang penyebab
nyeri
3.Anjurkan klien
tingkatkan istirahat
4. Observasi tanda-tanda
vital
5. Kolaborasi dalam
pemberian
obat
antipiretik
(aspirin)
untuk mengurangi nyeri

RR 26x/mnt
5. Dengan
kolaborasi berasa
dokter dapat
mengaetahui berapa
dosis atau obat apa
yang perlu di
berikan kepada klien
sehingga dengan
pemberian analgitik
tersebut dapat
mengurangi nyeri
yang klien rasakan.
1. Dengan
memebrikan
cairan IV dapat
mengurangi
kekurangan cairan
karena
bertambahnya

S 38,8°C

5. Berkolaborasi untuk
memberikan obat antipiretik
1x500 mg/oral. Jam 10.30
WIB

1. Memberikan cairan IV
(infus).
Ringer Laktat 2000ml, 20 tts/
menit

S: klien mengatakan
sudah tidak mual muntah
O: Observasi ttv
TD 120/80mmHg
N 80x/mnt

14

dari 2 detik dan mual
muntah.
DS : Klien
Mengatakan
mual muntah
DO: - Klien terlihat
mual muntah.
-Mukosa bibir
tampak kering
-Turgor kulit
lebih dari 2
detik
-Keringat
klien tampak
berlebih
Vital Signs
TD:120/80 mmHg
N: 80 x/menit
R: 26x/menit
S: 39,20 C

Tujuan Pendek:
Setelah dilakukan
perawatan 1x24jam
diharapkan
kekurangan cairan
klien berkurang
dengan kriteria
-turgor kulit kurang
dari 2 menit

2. anjurkan pasien
banyak minum

aspuan cairan
pada tubuh klien.
2. Dengan
menganjurkan klien
banyak minum
kebutuhan cairan
dalam tubuh dapat
terpenuhi karena
bertambahnya
asupan cairan
kedalam tubuh.

3. monitor
masukan
makanan dan
cairan

3.Dengan memantau
pemasukan cairan
kita bisa mengatahui
intek dan ouput
cairan beserta
makanan yang klien
butuhkan.

4. Obervasi TTV

4. Deteksi dini
terhadap
perkembangan
kesehatan pasien

RR 26x/mnt
2. Menganjurkan Pasien
banyak minum.

kulit

kembalo
A: masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
3. Memonitor masukan
makanan dan cairan.
Intake :
Output :

TD 120/80mmHg
N 80x/mnt
RR 26x/mnt

5. Penurunan
haluaran urin pekat
dengan peningkatan
berat jenis di duga
dehidrasi atau
kebutuhan
peningkatan cairan.

38,0°CTurgor

Sebanyak 2000ml perhari

4. Mengobservasi TTV

5. Awasi masukan
dan haluaran;
catat warna urin
atau
konsentrasi,
berat jenis

S

S 38,0°C

5. Mengawasi masukan
makanan dan haluaran catat
warna urine atau konsentrasi
dan berat jenis

15

4.

Infeksi
berhubungan
dengan tidak adekuatnya
pertahanan tubuh yang
ditandai dengan suhu tubuh
39,2oC
DS:-Klien
Mengatakan
lemas.
-klien mengatakn
tidak sanggup
menahan rasa
sakit
DO:-Wajah pucat
-Sering
Berkeringat
-Klien
Menggigil
-Nyeri sekala,

Tujuan Panjang:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan
infeksi klien sembuh.
Tujuan Pendek:
Setelah dilakukan
perawatan 1x24jam
diharapkan infeksi
klien berkurang
dengan kriteria
-klien tampak
nyaman.
-suhu tubuh menurun
-tidak terdapat nanah
dalam bekas luka
operasi.

1. bersihkan luka
bekas operasi
maksimal 1x
sehari

2. pembersihan
luka menggunakan prinsip
steril

Vital Signs
TD:120/80 mmHg
N: 80 x/menit
R: 26x/menit
S: 39,20 C
3. Anjurkan
gunakan pakaian yg
longgar

1. dengan
membersihkan luka
pada klien dapat
meminimalisir
terjadinya infeksi
yang berkelanjutan
karena kotoran atau
bakteri yang
menyebabkan
infeksi di
sterilisasikan.
2. Dengan
pembersihan luka
menggunakan
prinsip steril dapat
mengurangi
pertambahan infeksi
karena tida ada
celah buar mikroba
atu patogen
penyebab infeksi
masuk kedalam
jaringan yang
rentan.
3. Dengan
mengganjurkan
klien menggunakn
pakaina yang
longgar dapat
mengurangi lecat
atau tekanan pada
luka sehingga tidak

1. Membersihkan luka bekas
operasi maksimal 1x sehari
Dengan perinsip steril

2. Menganjurkan gunakan
pakaian yg longgar.

3. Mengawasi tanda vital,
perhatikan demam, menggigil,
berkeringat, perubahan
mental, meningkatkan nyeri
abdomen
TTV :
TD:120/80 mmHg
N: 80 x/menit
R: 26x/menit
S: 39,20 C

4. Melakukan pencucian
tangan yang baik dan
perawatan luka aseptik

S: klien mengatakan
badanya sudah merasa
segar dan dapat
melakukan aktivitas dan
dapat ke toilet sendiri
O: -Wajah pucat(-)
-Sering
Berkeringat (-)
-Klien
Menggigil (-)
TTV :
TD:120/80 mmHg
N: 80 x/menit
R: 26x/menit
S: 39,20 C
A: Masalah teratasi
P: Interpensi
dilanjutkan?

16

4. Awasi tanda
vital, perhatikan
demam, menggigil,
berkeringat,
perubahan mental,
meningkatkan nyeri
abdomen
5. Lakukan
pencucian tangan
yang baik dan
perawatan luka
aseptik
5.

Gangguan Rasa Nyaman
berhubungan
dengan
distensi abdomen yang
ditandai
dengan
klien
tampak gelisah.
DS: -Klien
Mengatakan
tidak bebas
bergerak.
- Klien
Mengatakan
nyeri pada
perut bagian
kanan bawah.

Tujuan Panjang:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan
klien dapat nyaman.
Tujuan Pendek:
Setelah dilakukan
perawatan 1x24jam
diharapkan klien
merasa nyaman
dengan kriteria
-klien tampak .

1. Atur posisi
pasien dengan
posisi anatomi

2. Instruksikan
pasien
mengguna-kan
teknik relaksasi

menumpuknya
keringat pada lokasi
luka dan
meminimalisir
terjadinya
pertambahan
infeksi.
4. Dugaan adanya
infeksi atau
terjadinya sepsis,
abses, periton

5. Menurunkan
resiko penyebaran
penyakit atau
bakteri
1.Dengan mengatur
posisi klien klin
akan merasa
nyaman dan pada
posisi anatomi ini
dareah bekas operasi
tidak tertekan
sehingga klien akan
merasa nyaman.
2. Dengan tekhnik
relaksasi pasien
dapat merasa
nyaman

1.

Mengatur posisi
pasien dengan posisi
anatomi.

S: -Klien
Mengatakan
tidak bebas
bergerak.
- Klien
Mengatakan
nyeri pada
perut bagian
kanan bawah.

2.

Mengajarkan pasien
mengguna-kan teknik
relaksasi

O: Observasi ttv
TD 120/80mmHg
N 80x/mnt

17

DO: -Klien tampak
Kesakitan.
-Klien tampak
kurang nyaman
dengan keadaan
pasca operasi
-Terdapat bekas
operasi  10 Cm.
- Vital Signs
TD:120/80 mmHg
N: 80 x/menit
R: 26x/menit
S: 39,20 C

RR 26x/mnt
3. Pertahankan
istirahat dengan
posisi semifowler

4. Berikan
aktivitas
hiburan

5. Berikan
kantong es pada
abdomen

6.

Ansietas
berhubungan
dengan proknosis penyakit
yang ditandai dengan klien
tampak cemas dan sering
bertanya.
DS: -Klien
Mengatakan
cemas bila
mengingat
penyakitnya.

Tujuan Panjang:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
3x24 jam diharapkan
kevemasan klien
hilang.
Tujuan Pendek:
Setelah dilakukan
perawatan 1x24jam

1. Temani pasien
untuk
memberikan
keamanan dan
mengurangi
takut

3. Gravitasi
melokalisasi eksudat
inflamasi dalam
abdomen bawah dan
pelvis,
menghilangkan
tegangan abdomen
yang bertambah
dengan posisi
telentang

3.

4. Focus perhatian
kembali,
meningkatkan
relaksasi, dan dapat
meningkatkan
kemampuan koping.

4.

Obresvasi nyeri

5.

Memberikan kantong
es pada abdomen

1.

Menemani pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut.

5. Menghilangkan
dan mengurangi
nyeri melalui
penghilangan rasa
ujung saraf.
1.Dengan menemani
klien dapat
menumbuhkan rasa
kepercayaan klkien
dan koien merasa
diperhatikan
sehingga akan
berkurangnya
keceman klien.

Mempertahankan
istirahat dengan
posisi semi-fowler

S 38,8°C
A: Maslah sudah teratasi
klien tidak bertanya lagi
P: intervensi dilanjutkan

S: -klien mengatakan
sudah tidak cemas
- Klien juga
mengatakan sudah
tidak khawatir
dengan kondisi
tubuh yang
dialaminya
sekarang .
O: Observasi ttv

18

-Klien merasa
khawatir tentang
kondisi tubuh
yang dialaminya
sekarang.
DO:-klien Tampak
Gelisah
-Ekspresi wajah
klien tegang
-Klien dan
keluarga sering
bertanya
mengenai
penyakitnya

diharapkan
kecemasan klien
berkurang dengan
kriteria
-klien tampak
nyaman.

2. Dengarkan
keluhan dengan
penuh perhatian

2. Dengan
mendengarkan
keluhan klien dapat
mengetahui apa
yang klien rasakan
sehingga dapat
dengan meudah kita
mengatasi
kecemasan yang
klien rasakan.

2.

3. Dengan
membantu klien
mengenal situasi
yang dapat
menimbulkan
kecemasan sehingga
klien akan
mennambah
kepercayaan dirinya
untuk melaean hal
tersebaut.

3.

4. Anjurkan
keluarga untuk
menemani
disamping klien

4. Mengurangi
kecemasan klien

4.

Menganjurkan
keluarga untuk
menemani disamping
klien

5. Jadwalkan
istirahat
adekuat dan
periode
menghentikan
tidur.

5. Membatasi
kelemahan,
menghemat energi
dan meningkatkan
kemampuan koping

5.

Menjadwalkan pasien
istirahat adekuat dan
periode
menghentikan tdur

3. Bantu pasien
mengenal
situasi yang
menimbulkan
kecemasan

Mendengarkan
keluhan dengan
penuh perhatian.

TD 120/80mmHg
N 80x/mnt
RR 26x/mnt
S 38,8°C
-klien

sudah

mrngrtahui
prnyakitnya.
Membantu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan.

A:

masalah

teratasi.

Kliesn

sudah
sudah

tidak Mengeluh tenntang
penyakitnya.
P: intervensi dihentikane
Klien tidak bertanya
lagi tentang penyakit

19