FORMULIR PENDAFTARAN De Literasi

FORMULIR PENDAFTARAN

DE LITERASI
SEKOLAH LITERASI INDONESIA
MAKMAL PENDIDIKAN DOMPET DHUAFA

Nama Lengkap

: ........................................................................................................

Tempat, Tanggal Lahir

: ........................................................................................................

Jenis Kelamin

:L/P

Instansi/ Sekolah

: ........................................................................................................

Alamat Instansi/ Sekolah

: ........................................................................................................
........................................................................................................
............................................................kode Pos :..............................

Alamat E-mail

: ........................................................................................................

No. Telp/HP

: .......................................................................................................

Perlombaan yang diikuti **

:

□

□
□
□
□

Budaya Literasi Sekolah
Literasi Siswa
Literasi Guru
Pegiat Literasi Masyarakat
Sayembara MARS SLI

saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa karya yang saya buat adalah hasil karya
sendiri (bukan plagiat), dan informasi yang saya tulis tersebut adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan .
..................,........................2017
Ttd
(Nama Lengkap peserta)
*cantumkan alamat lengkap instansi/sekolah
**beri tanda centang pada kolom yang tersedia