Hubungan Skor Grace Dengan Kejadian Contrast Induced Nephropathy (Cin) Pada Penderita Sindroma Koroner Akut Yang Menjalani Tindakan Intervensi Koroner Perkutan Di RSUP H Adam Malik Medan

Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….
1. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dokter Hasinah,
bertugas di divisi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK USU / RSUP H.
Adam Malik Medan. Saat ini, saya sedang melaksanakan penelitian tentang
hubungan antara sebuah skor prognostic yaitu skor GRACE dengan kejadian
gangguan fungsi ginjal akut setelah tindakan intervensi koroner perkutan atau
yang mungkin lebih bapak/ibu kenal dengan istilah pemasangan cincin/balon
pada penderita serangan jantung akut.
2. Bapak/Ibu, pertama saya akan menjelaskan sedikit tentang apa yang disebut
sebagai serangan jantung. Serangan jantung merupakan kegawatan jantung
yang memerlukan penanganan emergensi di rumah sakit karena pada kondisi
tersebut telah terjadi sumbatan total yang mengganggu aliran darah ke otot
jantung. Otot jantung yang kekurangan darah akan mengalami kekurangan
oksigen dan menyebabkan kematian otot-otot jantung. Salah satu tindakan
yang dapat dilakukan untuk memperbaiki aliran darah yang tersumbat adalah
dengan tindakan intervensi koroner perkutan atau yang mungkin lebih
bapak/ibu kenal dengan istilah pemasangan cincin/balon. Penggunaan zat
kontras pada tindakan ini dapat menimbulkan komplikasi berupa gangguan
fungsi ginjal akut yang dapat dideteksi dengan mengukur kadar kreatinin

dalam darah. Apabila dijumpai peningkatan kadar kreatinin ≥ 0,5 mg/dl dari
nilai dasar maka dapat disimpulkan gangguan fungsi ginjal yang bermakna
telah terjadi.
3. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara skor
GRACE yang dihitung pada saat penderita serangan jantung masuk ke rumah
sakit dengan angka kejadian penderita yang mengalami peningkatan kadar
kreatinin darah setelah tindakan kateterisasi jantung. Informasi yang diperoleh
diharapkan dapat memberi masukan serta membantu mendeteksi lebih dini
komplikasi gangguan fungsi ginjal yang mungkin terjadi.
4. Penelitian dilakukan dengan mengambil sampel darah 12-24 jam setelah
tindakan kateterisasi jantung sebanyak 5cc oleh petugas laboratorium RSUP
H. Adam Malik Medan dan dilakukan pengukuran kadar kreatinin darahnya.
5. Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang
ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk penelitian.
Untuk penelitian ini Bapak/Ibu tidak dikenakan biaya apapun.

6. Demikianlah penjelasan yang dapat saya sampaikan kepada Bapak/Ibu agar
dapat mengerti tindakan apa yang akan dilakukan dan apa manfaatnya.
Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi
dalam penelitian ini.

Medan,

2015

Peneliti

dr. Hasinah
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular

Lampiran 2
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:

Umur

:

Jenis kelamin

:

Alamat

:

Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian
yang berjudul “Hubungan skor GRACE dengan kejadian Contrast Induced
Nephropathy (CIN) pada penderita sindroma koroner akut yang menjalani
tindakan intervensi koroner perkutan di RSUP H Adam Malik Medan”,
maka saya menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini secara
sukarela dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Medan,

(

2015

)