Hubungan nya Pemakaian Asam Valproat Terhadap Perubahan Parameter Metabolisme Tulang Pada Penderita Epilepsi Idiopatik

LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1.

Ketua Penelitian
Nama

:

dr. Hervina Sari Nasution

Jabatan

:

Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak
FK-USU/RSHAM

2.

Anggota Penelitian

1. dr. H. Hakimi, SpA(K)
2. dr. Yazid dimyati, SpA(K)
3. dr. Melda Deliana, SpA(K)
4. dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped), SpA
5. dr. Johannes H. Saing, SpA(K)
6. dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), SpA
7. dr. Fereza Amelia, M.Ked(Ped), SpA
8. dr Hariadi Edi Sahputra M.Ked(Ped), SpA
9. dr Johan C.Silaban.
10. dr. Titi wulandari.

2. Biaya Penelitian
1. Penyediaan bahan / perlengkapan

: Rp. 10.000.000

2. Transportasi / Akomodasi

: Rp. 1.000.000

2. Penyusunan dan penggandaan hasil

: Rp. 2.000.000

3. Seminar hasil penelitian

: Rp. 2.000.000

Jumlah

: Rp. 15.000.000
40

3. Jadwal Penelitian

WAKTU
KEGIATAN

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

2015

2015

2015

2015

Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan laporan
Pengiriman laporan

41

4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu …………………………………………….

Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat
tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
Hervina Sari Nasution…………………….………….., bertugas di divisi
Endokrinologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H.
Adam Malik / RSUD dr.Pirngadi Medan. Saat ini, kami sedang
melaksanakan penelitian mengenai ‘’ Hubungan lamanya pemakaian
asam valproat dengan parameter metabolisme tulang

pada penderita

epilepsi idiopatik.’’
Epilepsi merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan kejang
berulang dan tanpa didahului demam. Faktor risiko untuk terjadinya
kejang dapat berbagai macam, seperti genetik, maupun adanya proses
kerusakan di otak. Kejang yang timbul harus diatasi dengan pemberian
obat antiepilepsi dalam jangka waktu yang lama, sampai bebas kejang

selama 2 tahun.
Pemberian obat antiepilepsi yang lama dapat timbul berbagai macam efek
samping gangguan pertumbuhan, gangguan tulang seperti osteopenia,
osteoporosis dan fraktur.
Untuk menilai gangguan tulang tersebut, maka kami akan melakukan
pemeriksaan

dengan

cara

member

pertanyaan

seputar

yang

berhubungan dengan gangguan tulang, kemudian dilakukan pemerisaan

berat badab dan tinggi badan. Darah yang diambil sekitar 3 ml ( ½ sdm)
dan hanya dilakukan satu kali pemeriksaan. Efek samping setelah di
ambil darah dapat terjadi biru pada tangan yang diambil darahnya.
Pengambilan oleh petugas laboratorium RSUP Haji Adam Malik Medan.
Biaya di tanggung oleh peneliti

42

Apabila ada dijumpai keluhan setelah pemeriksaan ini, bapak/ibu dapat
menghubungi saya melalui nomor telepon 085296147354.

Yang memberikan penjelasan

dr Hervina Sari Nasution

43

PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........................................

Umur .............. tahun

L/P

Alamat: .............................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakuka pengambilan darah untuk dilakukan pemeriksaan profil tulang
terhadap anak saya :
Nama : ........................................... Umur .............. tahun

L/P

Alamat Rumah: .............................................................................................
Alamat Sekolah: .............................................................................................
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang
dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya
mengerti sepenuhnya.

Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan.
......................... , ......................................... 2015
Yang memberikan penjelasan

dr.Hervina Sari Nasution

Yang membuat pernyataan persetujuan

---------------------------------------------

44

5. Kuesioner Penelitian
No Sampel

: …………………….

Tanggal Pengisian kuesioner

: …………………….

Divisi Neurologi dan endokrinologi

: …………………….

IDENTITAS PRIBADI
Nama

: ………………………………..........

Jenis Kelamin

:L/ P

Umur/Tanggal Lahir : …....Tahun Bulan/..................................................
Anak Ke

: ......................... dari ..................................bersaudara

Alamat Rumah

: ………………………………………………..........……....
……………………………………………………...............

Nomor Telpon/HP : ……………………………………………………..........…
Berat Badan

: ...................Kg

Panjang Badan

:.........cm

DATA ORANG TUA
Umur Orang Tua

: Ayah….................Tahun, Ibu…………….Tahun

Pendidikan Terakhir

Ayah

: 1. SD

2. SMP

3. SMU

4. D3/D4

2. SMP

3. SMU

4. D3/D4

5. S1/S2
Ibu

: 1. SD
5. S1/S2

Pekerjaan
Ayah

: 1. PNS

2. Karyawan swasta 3. wiraswasta

4. Petani/Nelayan
Ibu

: 1. PNS

5. Tidak bekerja

2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta

4. Petani/Nelayan

5. Tidak bekerja

45

ANAMNESE PENYAKIT:

1. Kapan pertama kali didiagnosa dengan epilepsi?

2. Apakah sejak mengkonsumsi obat-obatan tersebut masih timbul
kejang?

( ) Ya

( ) Tidak

3. Apakah anak ibu rutin mengkonsumsi obat antiepilepsi tersebut?
( ) Ya

( )Tidak

4. Apakah Anak ibu / bapak bisa mengikuti pelajaran di sekolah
( ) Ya

( ) Tidak

5. Apakah anak ibu / bapak ada gejala mudah lelah bila berjalan?
( ) Ya

( ) Tidak

5. Apakah anak ibu / bapak mengeluhkan kakinya ada mengalami
kelemahan
( ) Ya

( ) Tidak

....

46