Formulir 2 Surat Pernyataan Tidak Terlibat Pelanggaran Hukum

(Formulir 2)
SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN HUKUM
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama

:

Tempat/Tanggal Lahir

:

Pekerjaan

:

Unit Kerja

:

Pangkat/Jabatan

:

NIP

:

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah terlibat dalam pelanggaran hukum
serta tidak pernah dan tidak sedang dalam proses hukum, tidak sedang menjalani
hukuman, dan tidak sedang dicabut hak saya untuk memangku jabatan publik.
Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih
sebagai Direktur Program Pendidikan Vokasi Universitas Indonesia pernyataan ini
terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri dan diberhentikan dari
jabatan saya sebagai Direktur Program Pendidikan Vokasi Universitas Indonesia dan
menerima segala konsekuensi hukum.

Jakarta,
Yang membuat pernyataan
Materai
Rp.6000,-

(

)