Surat Pernyataan Pembayaran Hutang (1)

SURAT PERNYATAAN
Pada hari ini ___________, tanggal ____________________ di Semarang, yang bertandatangan
dibawah ini:

I.

NAMA, PEKERJAAN, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
dirinya sendiri, bertempat tinggal di Jalan____________________, pemegang Kartu
Tanda Penduduk Nomor _______________ untuk selanjutnya disebut “Pihak
Pertama”;
Dan

II.

NAMA, PEKERJAAN, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta mewakili
dirinya sendiri, bertempat tinggal di Jalan ______________________, pemegang
Kartu Tanda Penduduk Nomor _________________ untuk selanjutnya disebut “Pihak
Kedua”.

Pihak Pertama dan Pihak Kedua secara bersama-sama disebut sebagai Para Pihak.
Para Pihak terlebih dahulu menerangkan:



Bahwa diantara Pihak Pertama dan Pihak Kedua sebelumnya terjadi Pinjam-Meminjam



pada Tahun _______ sebesar Rp.________,- (___________);
Bahwa pada tanggal ___________________ telah dilakukan penjualan tanah yang
terletak di Jalan ______________________ Atas nama __________ (Pemilik Tanah),
atas sepengetahuan Para Pihak;



Bahwa dari hasil penjualan tanah tersebut Para Pihak dan Pemilik Tanah telah mengerti,
bersepakat dan setuju atas pembagian hasil penjualan tanah sebagaimana diuraikan dalam
Lampiran yang tak terpisahkan dengan Surat Pernyataan ini;

Documents of AP

halaman 1 dari 4



Bahwa Para Pihak telah bermusyawarah untuk menyelesaikan perihal pinjaman, dan
bermaksud menyatakannya dalam Surat Pernyataan ini.

Selanjutnya dalam musyawarah oleh Para Pihak menghasilkan kesepakatan dengan poin-poin
sebagai berikut:
1. Pihak Pertama akan membayar kewajibannya atas Pinjaman dan lain-lain biaya atas
Pinjaman tersebut sehingga penjumlahannya menjadi sebesar Rp. __________
(_________________).
2. Pembayaran akan dilakukan secara langsung oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua,
maksimum 7 (tujuh) hari sejak ditandatanganinya Surat Pernyataan ini oleh Para Pihak.
3. Bukti pembayaran atas Pinjaman tersebut baik resi transfer bank dan atau tanda bukti
pembayaran lain, serta kuitansi penerimaan dari Pihak Kedua berlaku sebagai tanda bukti
penerimaan yang sah atas pembayaran Pinjaman, dan merupakan satu kesatuan yang
tidak terpisahkan dengan Surat Pernyataan ini.
4. Dengan ditandatanganinya Surat Pernyataan ini serta dilekatkan tanda bukti pembayaran
dan penerimaan atas pembayaran Pinjaman, maka Para Pihak menyatakan penyelesaian
atas perihal Pinjam-Meminjam sehingga dengan demikian telah selesai seluruh kewajiban

dan atau hak yang harus dipenuhi dan atau diterima oleh Para Pihak.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan itikad baik, secara sadar dan tanpa paksaan dari
pihak manapun oleh Para Pihak dengan dihadiri saksi-saksi, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Documents of AP

halaman 2 dari 4

PIHAK PERTAMA

PIHAK KEDUA

(_____________)

(_________)

SAKSI-SAKSI,

Saksi Pertama

Saksi Kedua

(-----------------------------------)

(-----------------------------------)

Saksi Ketiga

Saksi Keempat

(-----------------------------------)

(-----------------------------------)

LAMPIRAN

Rincian Hasil Penjualan Tanah A.n____________
Tanggal

Documents of AP

halaman 3 dari 4

Hasil Penjualan Tanah (Jual-Beli antara Pemilik Tanah dan Pembeli)

Rp.__________,- (nett)

Pelunasan Pinjaman Pihak Pertama

Rp.__________,_

Rp.___________,Proporsi antara Pemilik Tanah dan Pihak Pertama

Rp.___________,- _
0

***

Documents of AP

halaman 4 dari 4