Gambaran Penggunaan Obat Nyeri Kepala pada Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2013

LAMPIRAN 1
DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap

: Stephanie Jesslyn

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 6 Juli 1994
Warga Negara

: Indonesia

Status

: Belum Menikah

Agama

: Buddha

Alamat

: Komplek Taman Setia Budi Indah Blok: QQ No. 3

Nomor Handphone

: 081376961455

Email

: stephaniejesslyn@yahoo.com

Riwayat Pendidikan

:

1. SD Swasta Sutomo 1 Medan (2000-2006)

2. SMP Swasta Sutomo 1 Medan (2006-2009)
3. SMA Swasta Sutomo 1 Medan (2009-2012)
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2012-Sekarang)

Riwayat Pelatihan

:

1. Peserta PMB (Penerimaan Mahasiswa Baru) FK USU 2012
2. Peserta MMB (Manajemen Mahasiswa Baru) FK USU 2012
3. Peserta PIM (Pekan Ilmiah Nasional) SCORE PEMA FK USU 2012

Riwayat Organisasi

:

1. Anggota Muda Divisi PPI SCORE PEMA FK USU 2013-2014
2. Anggota Divisi PPI SCORE PEMA FK USU 2014-2015
3. Anggota Seksie Konsumsi Get Together SCORE PEMA FK USU 2013
4. Anggota Seksie Administrasi Kesekretariatan PIM FK USU 2013

5. Anggota Seksie Kompetisi SRF FK USU 2014
6. Koordinator Dana Usaha SRF FK USU 2015

LAMPIRAN 2

LEMBAR PENJELASAN

Saya, Stephanie Jesslyn, mahasiswa semester VII Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara, saat ini sedang melakukan penelitian yang berjudul
“Gambaran Penggunaan Obat Nyeri Kepala pada Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2013”. Penelitian ini
bertujuan untuk mempelajari pilihan obat yang lebih sering dipakai untuk tatalaksana
nyeri kepala dan mengetahui prevalensi nyeri kepala pada mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Saya mengharapkan kerjasama saudara/i untuk berpartisipasi sebagai
responden penelitian dengan mengikuti wawancara dan mengisi form penelitian.
Partisipasi saudara/i bersifat sukarela, bukan dengan beban maupun paksaan.
Saudara/i berhak untuk menolak mengikuti jika tidak bersedia.
Jika saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian saya ini, maka
saudara/i diharapkan kesediaanya untuk menandatangani Lembar Persetujuan

Setelah Penjelasan atau Informed Consent.
Atas perhatian saudara/i, saya mengucapkan terima kasih.

Medan,
Hormat saya,

Stephanie Jesslyn

2015

LAMPIRAN 3

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama:
Umur:
Alamat:
Telah menerima dan memahami penjelasan peneliti tentang penelitian

“Gambaran Penggunaan Obat Nyeri Kepala pada Mahasiswa Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2013”. Dengan penuh
kesadaran serta tanpa paksaan, saya bersedia menjadi peserta penelitian tersebut.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan siapa pun.

Medan,

(

2015

)

LAMPIRAN 4

FORM PENELITIAN

Nama
Usia

tahun

Jenis Kelamin

L/P

Riwayat Nyeri Kepala

Ada / Tidak Ada

dalam Seminggu Terakhir
Obat yang Digunakan

Parasetamol / Ibuprofen / Ketoprofen / Aspirin /
Naproxen / Diclofenac / Lain-lain: …

Medan,

(

2015

)

LAMPIRAN 5
ANGGARAN BIAYA PENELITIAN

1. Persiapan Proposal
Nama

Jumlah

Harga Satuan

Total

Tinta print

1

Rp 20.000,00

Rp 20.000,00

Kertas A4

1

Rp 40.000,00

Rp 40.000,00

Jilid proposal awal

5

Rp 2.000,00

Rp 10.000,00

Jilid proposal revisi

5

Rp 2.000,00

Rp 10.000,00

Total

Rp 80.000,00

2. Taksasi Pengumpulan Data
Memperbanyak form penelitian

96

Rp

400,00

Rp 38.400,00

Memperbanyak lembar

96

Rp

100,00

Rp

9.600,00

96

Rp

100,00

Rp

9.600.00

Souvenir untuk responden

96

Rp

3.000,00

Rp 288.000,00

Ethical Clearence

1

Rp 50.000,00

Rp 50.000,00

Total

Rp 395.600,00

penjelasan
Memperbanyak lembar
persetujuan

3. Taksasi Analisis Data dan Revisi
Tinta print

1

Rp 20.000,00

Rp 20.000,00

Kertas A4

1

Rp 40.000,00

Rp 40.000,00

Jilid KTI softcover

5

Rp 2.000,00

Rp 10.000,00

Jilid KTI hardcover

5

Rp 20.000,00

Rp 100.000,00

Total

Rp 170.000,00

Total Biaya Keseluruhan

Rp 645.600,00

LAMPIRAN 6

LAMPIRAN 7

LAMPIRAN 8

LAMPIRAN 9
No

Nama

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37

Akmal Fahrezzy
Chairul Anwar
Fay Enndy M. Shapi
Rahmi Hasanah
Dea Celine
Nesya Putri
Wina Kanya
Christine
Gokull Shautri
Sri Veera Sivaa
Teuku M. Syiva
Fadel Muhammad
Natria L. N.
Adithya Nurliza S.
Miranty Sasmita
Amelia Rizky Ananda
Murshidah Shereen
S. Monessha
Ummuh Sa'adah Lubis
Yoseph Hendrik
Rizky Ayuni
Sabrina Dwi Putri
Nanda Novianty
Raja Permata Hsb
Ella Finarsih
Indriani Nisfulaila
Fauzan Azima
Yahsarul Ikhsan Nst
Alvin Henri
Amellia Sefti
Sari Shafadena S.
Erwin Kristianto
Ginatasya Adelina H.
Fathiah
Ayezsa Dwi Astari
Kania
Ananda Rizky Saleh

Usia

Jenis
Kelamin

19
20
21
19
19
20
19
20
22
20
19
19
19
19
20
19
21
22
20
20
20
20
19
19
19
20
20
17
20
21
20
20
19
19
19
18
19

LK
LK
P
P
P
P
P
P
LK
P
LK
LK
P
P
P
P
P
P
P
LK
P
P
P
LK
P
P
P
LK
LK
P
P
LK
P
P
P
P
P

Riwayat Nyeri
Kepala Seminggu
Terakhir
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
ADA

Obat yang Digunakan

TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PARASETAMOL
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PARASETAMOL
PARASETAMOL
TIDAK ADA
PARASETAMOL
PARASETAMOL
TIDAK ADA
PARASETAMOL
PARASETAMOL
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PARASETAMOL
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PARASETAMOL
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PARASETAMOL
PARASETAMOL
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PARASETAMOL
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PARASETAMOL
PARASETAMOL

38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79

Novien Amalia
Astri Annisa
Siti Rahmah Muizah
Willy Sunjaya
Angelin P. G.
Lela Khaibinna
Kartika
Aldi Nurcahyo
Febriyanti
M. Ary Guhtama
Fajrina Kartika Ayu
Nita Aulia
Atiqah Aldria Ulfa
Zaidar Sabrina
Dwi Azhari Adha
Rizka Deliana
Abidah Harahap
Aisyah Mutiara LBD
Rahma Fridayana
Cellya Amanta
Julitya Arta Manalu
David Jhon RP
Rahmad Diansyah
Steven
Ruth Monica
Fiona Aprilia
Ifan Kusuma Wardana
Surya Raj
Nurudz Dzakiyah
Michelle Faustine
Zahrifa Dwi Andina
Rivani Sintia S
Vincent Viandy
Annabell Siregar
An Nur Fithri
Aditya R. Pinem
M. Ridho Fahrezi
Priyangkha Selva S.
Muhelee
Kamilah Agita Sari
Amin Siagian
Wendy

19
20
20
20
20
18
20
19
21
19
20
20
20
20
20
20
19
19
18
19
20
20
20
20
20
20
19
19
20
19
20
20
20
18
20
19
20
21
23
20
20
20

P
P
P
LK
P
P
P
LK
P
LK
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
P
LK
LK
LK
P
P
LK
LK
P
P
P
P
L
P
P
L
L
P
P
P
LK
LK

TIDAK ADA
ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA

TIDAK ADA
PARASETAMOL
PARASETAMOL
PARASETAMOL
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PARASETAMOL
PARASETAMOL
IBUPROFEN
TIDAK ADA
PARASETAMOL
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
IBUPROFEN
ASAM MEFENAMAT
ASPIRIN
PARASETAMOL
TIDAK ADA
PARASETAMOL
PARASETAMOL
TIDAK ADA

80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
95
96

Eka Purnama S. Nst
Fathiah Husain
Amanda Hannan T.
Nithya Devi Murthi
Batmassundari
Walfrindo H. S.
Sanny
Kaamini
Andrien Phoebus
Fiony Adida
Cristia KPS
Vinalola Vera
Suyata Tanjung
Yulita
Rafika Wardani Nst
Selan Menandi
Savithra Selva

21
19
19
22
22
20
20
20
21
20
21
19
20
19
19
22
21

P
P
P
P
P
LK
P
P
LK
P
P
P
P
P
P
LK
P

ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
ADA
ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
ADA
TIDAK ADA
ADA

PARASETAMOL
TIDAK ADA
PARASETAMOL
TIDAK ADA
PARASETAMOL
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PARASETAMOL
IBUPROFEN
PARASETAMOL
TIDAK ADA
TIDAK ADA
PARASETAMOL
TIDAK ADA
PARASETAMOL