Hubungan Nilai Mean Platelet Volume (MPV) Dengan Skor Apache II Sebagai Prediktor Mortalitas Pada Pasien Sepsis Berat di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan
HUBUNGAN NILAI MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DENGAN SKOR
APACHE II SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA PASIEN
SEPSIS BERAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
Oleh:
M TEGUH PRIHARDI
NIM : 107114012
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2016
Universitas Sumatera Utara
HUBUNGAN NILAI MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DENGAN SKOR
APACHE II SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA PASIEN
SEPSIS BERAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
TESIS
Oleh:
M TEGUH PRIHARDI
NIM : 107114012
Pembimbing I :
Prof. dr.Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO
Pembimbing II :
dr. Soejat Harto, Sp.An, KAP
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik Anestesiologi dan
Terapi Intensif / M.Ked (An) pada Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Alhamdulillahirabbil’alamin, dengan segala kerendahan hati dan rasa khusuk
dengan memanjatkan puji syukur serta doa saya sampaikan kehadirat ALLAH SWT
karena berkat rahmat dan karunia-Nya telah memberikan kepada saya akal budi,
hikmat dan pemikiran sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan Spesialis dalam
bidang Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang saya cintai dan banggakan.
Saya sangat menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini jauh dari sempurna
dan masih banyak kekurangan, baik dari segi isi maupun penyampaian bahasanya.
Meskipun demikian, keinginan dan harapan saya agar kiranya tulisan ini dapat
memberi manfaat dan menambah khasanah serta perbendaharaan dalam penelitian di
bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara / RSUP H. Adam Malik Medan, khususnya tentang
“HUBUNGAN NILAI MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DENGAN SKOR
APACHE II SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA PASIEN SEPSIS
BERAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN“
Dengan berakhirnya penulisan tesis ini, maka pada kesempatan ini pula dari
lubuk hati saya yang dalam dengan diiringi rasa tulus dan ikhlas, ijinkan saya
mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi – tingginya
kepada yang terhormat : Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO dan dr.
Soejat Harto, Sp.An, KAP atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya ini,
DR. dr. Taufik Ashar, MKM sebagai pembimbing statistik, walaupun ditengah
kesibukan masih dapat meluangkan waktu dan dengan penuh perhatian serta
kesabaran, memberikan bimbingan, saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat
kepada saya dalam menyelesaikan tulisan ini.
Dengan berakhirnya masa pendidikan saya di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Medan, maka pada kesempatan yang berbahagia kali ini
iv
Universitas Sumatera Utara
v
perkenankanlah saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada :
Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR.
Runtung Sitepu, SH, MHum. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD (KGEH) atas kesempatan yang
telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis
(PPDS) I di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Medan.
Yang terhormat Kepala Departemen / SMF Anestesiologi dan Terapi
Intensif FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
Sp.An. KIC. KAO dan dr. Hasanul Arifin, Sp.An, KAP, KIC sebagai Ketua
Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, DR. dr. Nazaruddin Umar,
Sp.An, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif,
dan dr. Akhyar H. Nasution, Sp.An. KAKV sebagai Sekretaris Program Studi
Anestesiologi dan Terapi Intensif, terima kasih saya persembahkan oleh karena
telah memberikan izin, kesempatan, ilmu dan pengajarannya kepada saya dalam
mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif
hingga selesai.
Yang terhormat guru – guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan : dr. A. Sani P. Nasution,
Sp.An. KIC; dr. Chairul M. Mursin, Sp.An, KAO; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
Sp.An. KIC. KAO; dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP. KIC; DR. dr. Nazaruddin
Umar, Sp.An. KNA; dr. Akhyar H. Nasution, Sp.An. KAKV; dr. Asmin Lubis,
DAF, Sp.An. KAP. KMN; dr. Ade Veronica HY, Sp.An. KIC; dr. Yutu Solihat,
Sp.An. KAKV; dr. Soejat Harto, Sp.An. KAP; (Alm) dr. Nadi Zaini Bakri Sp.An;
(Alm) dr. Muhammad AR, Sp.An KNA; dr Syamsul Bahri Siregar, Sp.An;
dr. Tumbur, Sp.An; dr. Walman Sihotang, Sp.An; LetKol (CKM) dr. Nugroho
Kunto Subagio, Sp.An; DR. dr. Dadik W. Wijaya, Sp.An; dr. M. Ihsan, Sp.An.
KMN; dr Qodri F. Tanjung, Sp.An. KAKV; dr. Guido M. Solihin, Sp.An. KAKV;
dr. Rommy F Nadeak, Sp.An, dr. Rr. Shinta Irina, Sp.An, dr. Andriamuri P. Lubis
M.Ked (An) Sp.An; dr. Mayor Laut (K) Eko Wahyudi Sp.An; dr. Raka Jati P.
Universitas Sumatera Utara
vi
M. Ked (An) Sp.An, dr. Bastian Lubis M.Ked (An) Sp.An dr. Wulan Fadine
M.Ked(An) Sp.An; dr. A. Yafis Hasbi M.Ked (An) Sp.An dan dr. Tasrif Hamdi
M. Ked (An) Sp.An, saya ucapkan terima kasih dari lubuk hati saya yang paling
dalam atas segala ilmu, ketrampilan dan bimbingannya selama ini dalam bidang
ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif sehingga semakin
menumbuhkan rasa percaya diri dan tanggung jawab saya terhadap pasien serta
pengajaran dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang
kiranya sangat bermanfaat bagi di kemudian hari. Kiranya Tuhan YME
memberkati guru-guru saya tercinta.
Yang terhormat Bapak Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Bapak
Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit TK II Putri Hijau Medan, Ibu
Direktur RS Haji Medan yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan
serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah keterampilan dan dapat
menjalani masa pendidikan di rumah sakit yang beliau pimpin, tak lupa saya
haturkan terima kasih.
Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada kedua orang tua
tercinta, ayahanda : Ir. H. Toto Subandi dan ibunda : T. Adma Dewita saya
sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak terhingga serta
penghargaan yang setinggi-tingginya atas doa dan perjuangannya yang tiada henti
serta dengan kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya,
semenjak saya masih dalam kandungan, dilahirkan, dibesarkan dan memberikan
asuhan, bimbingan, pendidikan serta suri tauladan yang baik kepada saya
sehingga saya dapat menjadi pribadi yang dewasa, berakhlak dan memiliki
landasan yang kokoh dalam menghadapi tantangan dalam perjalanan kehidupan
ini sehingga saya dapat menjadi anak yang berbakti kepada orang tua dan berguna
bagi masyarakat, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kepada Tuhan
yang Maha Esa ampunilah dosa kedua orang tua saya serta sayangilah mereka
sebagaiman mereka menyayangi saya sewaktu kecil. Terimakasih juga saya
tunjukkan kepada adik saya Muhammad Tegar Ramadhana atas doa dan
dukungan yang tidak henti-henti selama saya menjalani pendidikan ini.
Universitas Sumatera Utara
vii
Yang tercinta teman-teman sejawat
peserta
pendidikan keahlian
Anestesiologi dan Terapi Intensif khususnya dr. Chitra I Artha, dr. Mummya
Camary,dr. Abraham D. Siregar, dr. Poppy Novita Rini, dr. Budi Harto Batubara,
dr. Oktavienni, dr. Andrias, dr. Angga, dr. Taor L, dr. Matdika Sakti, dr. Franz,
dan dr. Viraj. Yang telah bersama sama baik duka maupun suka, saling membantu
sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman-teman lebih
giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
selalu memberkahi kita semua.
Kepada seluruh teman-teman, rekan-rekan dan kerabat, handai taulan,
keluarga besar, pasien-pasien yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu
persatu yang senantiasa memberikan peran serta, dukungan moril dan materiil
kepada saya selama menjalani pendidikan, dari lubuk hati saya yang terdalam
saya ucapkan banyak terima kasih.
Kepada paramedis dan karyawan Departemen/SMF Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, RS Haji Medan, RSUP
Pirngadi Medan dan RS Kodam II Bukit Barisan Medan yang telah banyak
membantu dan bekerjasama selama saya menjalani pendidikan dan penelitian ini.
Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang
tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa
pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.
Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan kerja
sama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat
berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Tuhan.
Medan, Maret 2016
Penulis
( dr. M. Teguh Prihardi )
Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Tujuan
: Tujuan penelitian ini untuk mendapatkan alternatif yang lebih
sederhana , mudah, dan murah sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat di
UPI dan unit rawat inap selain skor APACHE II.
Metode
: Setelah mendapat persetujuan dari komite etik FK-USU, suatu studi
dengan desain cross sectional selama periode bulan Oktober 2015 sampai Januari
2016 dilakukan di UPI dan ruang rawat inap. Data dikumpulkan dari 76 pasien
yang memenuhi kriteria inklusi. Data yang diambil adalah nilai MPV dan skor
APACHE II pada saat pertama sekali terdiagnosa dengan sepsis berat, kemudian
dilihat mortalitas pasien tersebut.
Hasil
: Dari 76 pasien yang memenuhi kriteria, 41 pasien meninggal (53,9%).
Dengan menggunakan uji korelasi Spearman menunjukkan bahwa
terdapat
korelasi lemah yang signifikan (p=0,006) antara MPV dan APACHE II dengan
nilai r (korelasi) = 0,314. Nilai MPV pada penelitian ini tidak memiliki
kemampuan dalam memprediksi mortalitas (AUC) ROC 58,2%(95% CI: 45,1%71,2%; p=0,223). Sedangkan skor APACHE II memiliki kemampuan yang sedang
dalam memprediksi mortalitas (AUC) ROC 70,4% (95% CI: 58,6%-82,2%; p=
0,002). Didapatkan cut off point untuk APACHE II adalah 19, dengan sensitivitas
65,9% dan spesitifitas 65,7%, NPP 69,2%, dan NPN 62,2%.
Kesimpulan : Nilai MPV tidak dapat dijadikan alternatif sebagai prediktor
mortalitas pasien sepsis berat selain skor APACHE II di UPI dan ruang rawat inap
RSUPHAM.
Kata kunci : Mean Platelet Volume, skor APACHE II dan mortalitas UPI.
viii
Universitas Sumatera Utara
ABSTRACT
Objectives : The purpose of this study is to obtain a cheaper, simpler, and easier
alternative as a mortality predictor for patients with severe sepsis in ICU and inpatient wards besides APACHE II score.
Method
: After obtaining an approval from ethical committee of Medical
Faculty of Universitas Sumatera Utara, a study with cross sectional design in the
period of October 2015 to January 2016 was conducted in the ICU and in-patient
wards. The data were collected from 76 patients that fulfilled the inclusion
criteria. The collected data were the MPV value and APACHE II score when the
patients were diagnosed with severe sepsis for the first time, and the patients were
monitored for their mortality.
Result
: Out of 76 patients that fulfilled the criteria, 41 patients died (53,9%).
With using Spearman correlation test, it was shown that there was a weak yet
significant correlation (p=0,006) between MPV and APACHE II with r value
(correlation) = 0,314. MPV value in this research had no ability to predict
mortality (AUC) ROC 58,2%(95% CI: 45,1%-71,2%; p=0,223). Whereas the
APACHE II score had a moderate abilty in predicting mortality (AUC) ROC
70,4% (95% CI: 58,6%-82,2%; p= 0,002). The cut off point for APACHE II was
19, with 65,9% sensitivity and 65,7% specivity, 69,2% NPP, and 62,2% NPN.
Conclusion : MPV value cannot be used as a mortality predictor alternative for
patients with severe sepsis besides APACHE II score in the ICU and in-patient
wards of Haji Adam Malik Central Hospital
Keywords : Mean Platelet Volume, APACHE II score and ICU mortality
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Hal.
LEMBAR PRASYARAT
i
LEMBAR PENGESAHAN
ii
KATA PENGANTAR
iv
ABSTRAK
viii
ABSTRACT
ix
DAFTAR ISI
x
DAFTAR GAMBAR
xiv
DAFTAR TABEL
xv
DAFTAR LAMPIRAN
xvi
DAFTAR SINGKATAN
xvii
BAB I
1
PENDAHULUAN
1
1.1.
Latar Belakang
1
1.2.
Rumusan Masalah
6
1.3.
Hipotesa
6
1.4.
Tujuan Penelitian
6
1.4.1. Tujuan Umum
6
1.4.2. Tujuan Khusus
6
Manfaat Penelitian
7
1.5.1. Manfaat Akademik
7
1.5.2. Manfaat Pelayanan
7
1.5.3. Pengembangan Penelitian
7
1.5.
BAB II
8
TINJAUAN PUSTAKA
8
2.1.
Sepsis
8
2.1.1. Epidemiologi
8
2.1.2. Definisi
10
2.1.3. Patofisiologi Sepsis
11
x
Universitas Sumatera Utara
2.1.4. Disfungsi Mikrosirkulasi Pada Sepsis
15
2.1.5. Disfungsi Mitokondria dan Proses Apoptosis Pada Sepsis
17
2.1.6. Surviving Sepsis Campaign
18
2.2.
Trombosit
22
2.2.1. Produksi Trombosit
22
2.2.2. Morfologi
23
2.2.3.
24
Fungsi Trombosit
2.2.4. Pembentukan Sumbat Trombosit
24
2.2.4.1.
Adhesi Trombosit
25
2.2.4.2.
Agregasi Trombosit
26
2.2.4.3.
Reaksi Pembebasan
27
2.2.4.4.
Aktivitas Prokoagulan Trombosit
27
2.2.4.5.
Agregasi Trombosit Irreversibel
28
2.2.5. Fisiologi koagulasi
28
2.2.6. Trombosis
31
2.2.7. Hubungan Trombosit dan Sepsis
32
2.2.8. Kelainan Trombosis pada Sepsis
33
2.3.
Mean Platelet Volume (MPV)
34
2.4.
Sistem Skor di Unit Pelayanan Intensif
38
2.4.1. Defenisi
39
2.4.2. Tujuan Penggunaan Sistem Skor
39
2.4.3. Klasifikasi Sistem Skor
40
Skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
2.5.
40
(APACHE II)
2.5.1. Definisi
41
2.5.2. Aplikasi Skor APACHE II
41
2.6.
Kerangka Teori
42
2.7.
Kerangka Konsep
43
BAB III
44
METODOLOGI PENELITIAN
44
3.1.
Desain
44
xi
Universitas Sumatera Utara
3.2.
Tempat dan Waktu
44
3.2.1. Tempat
44
3.2.2. Waktu
44
3.3.
Populasi dan Sampel
44
44
3.3.1. Populasi
3.3.2. Sampel
3.4.
44
45
Kriteria Inklusi, Eksklusi
3.4.1. Kriteria Inklusi
45
3.5.
Perkiraan Besar Sampel
45
3.6.
Alat dan Bahan
46
3.6.1. Alat
46
3.6.2
46
Bahan
3.7.
Cara Kerja
46
3.8.
Kerangka Kerja
48
3.9.
Identifikasi Variabel
48
3.10.
Definisi Operasional
49
3.11.
Rencana Manajemen dan Analisis Data
53
3.12.
Masalah Etika
54
BAB IV
55
HASIL PENELITIAN
55
4.1.
Karakteristik Demografi
55
4.2.
Karakteristik Klinis dan Laboratorium
56
4.3.
Nilai Diagnostik MPV dan Skor APACHE II untuk Memprediksi
Mortalitas
56
4.3.1. Menggunakan kurva ROC
56
4.3.2. Nilai Sensitifitas, Spesifisitas, dan cut off point Skor APACHE II
terhadap Mortalitas
57
58
4.3.3. Menggunakan nilai Cut Off 25
4.4.
Korelasi MPV dan Skor APACHE II
59
4.5.
Perbedaan Nilai MPV & APACHE II berdasarkan terjadinya mortalitas
60
xii
Universitas Sumatera Utara
BAB V PEMBAHASAN
61
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
64
6.1.
Kesimpulan
64
6.2.
Saran
64
65
DAFTAR PUSTAKA
xiii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
NO
JUDUL
HALAMAN
Gambar 2.1
Perbandingan insiden dan mortalitas sepsis
berat dengan penyakit lain
9
Gambar 2.2
Respon imun terhadap infeksi organisme
13
Gambar 2.3
Patogenesis terjadinya Multiple Organ
Failure dan Syok pada Sepsis
14
Gambar 2.4
Respon prokoagulasi pada sepsis
15
Gambar 2.5
Gambar 2.6
Perbedaan metabolisme aerobik dan
anaerobik
Kepatuhan penggunaan bundle dan
perbaikan angka mortalitas
17
21
Gambar 2.7
Gambaran Skematik Morfologi Trombosit
23
Gambar 2.8
Fungsi normal trombosit
25
Gambar 2.9
Fungsi endotel pada prokoagulasi dan
antikoagulasi
29
Gambar 2.10
Model koagulasi berbasis sel
30
Gambar 2.11
Patogenesis Trombosis pada Sepsis
33
Gambar 4.1
Kurva ROC MPV dan Skor APACHE II
57
Gambar 4.2
Kurva Sensitifitas dan Spesifisitas Skor
APACHE II terhadap Mortalitas
57
Gambar 4.3
Grafik Scatterplot Korelasi MPV dan
APACHE II
59
xiv
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
NO
JUDUL
HALAMAN
Tabel 2.1
Subtipe Kanker dan Kejadian Sepsis
9
Tabel 2.2
Definisi Penyakit
10
Tabel 2.3
Kriteria Diagnostik
19
Tabel 2.4
Kriteria Sepsis Berat
20
Tabel 2.5
Surviving Sepsis Campaign Bundle
20
Tabel 2.6
Skor APACHE II dan tingkat mortalitas pada
5.185 pasien UPI
41
Tabel 4.1
Karakteristik Demografi Subyek Penelitian
55
Tabel 4.2
Karakteristik Klinik dan Laboratorium
56
Tabel 4.3
Tabel 4.4
Sensitifitas, spesifisitas, positive dan negative
predictive value dari APACHE II terhadap
Mortalitas
Sensitifitas, spesifisitas, positive dan negative
predictive value dari APACHE II terhadap
Mortalitas dengan Cut Off 25
58
58
Tabel 4.5
Korelasi MPV dan Skor APACHE II
59
Tabel 4.6
Perbedaan Nilai MPV dan APACHE II
berdasarkan terjadinya mortalitas
60
xv
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
No
Judul
Hal.
Lampiran 1
Riwayat Hidup Peneliti
73
Lampiran 2
Jadwal Tahapan Pelaksanaan Penelitian
74
Lampiran 3
Lembar Penjelasan Mengenai Penelitian
76
Lampiran 4
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
77
Lampiran 5
Formulir Penilaian Skor APACHE II
78
Lampiran 6
Lembar Observasi Pasien
79
Lampiran 7
Rencana Anggaran Penelitian
82
Lampiran 8
Persetujuan Komite Etik & Surat Izin Penelitian di RS
83
xvi
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
APACHE
Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation
:
SAPS
:
Simplified Acute Physiology Score
MPM
:
Mortality Probability Model
SIRS
:
Systemic Inflammatory Response Syndrome
SID
:
Strong Ion Difference
TF
:
Tissue Factor
SIG
:
Strong Ion Gap
fL
:
Femtoliter
RSHAM
:
Rumah Sakit Haji Adam Malik
MOF
:
Multiple Organ Failure
MODS
:
Multiple Organ Dysfunction Syndrome
MPV
:
Mean Platelet Volume
PAI
:
Plasminogen Activation Inhibitor
TFPI
:
Tissue Factor Pathway Inhibitor
EPCR
:
Endothelial Protein C Receptor
COX
:
Cyclooxygenase
UPI
:
Unit Perawatan Intensif
PPV
:
Positive Predictive Value
PDW
:
Platelet Distribution Width
TLR
:
Toll-like receptors
NF-kB
:
Cytosolic Nuclear Factor kB
TNF
:
Tumor Necrotizing Factor
IL
:
Interleukin
ATP
:
Adenosine triphospate
xvii
Universitas Sumatera Utara
ADP
:
Adenosine diphospate
SBP
:
Systolic Blood Pressure
MAP
:
Mean Arterial Pressure
IRD
:
Instalasi Rawat Darurat
CVP
:
Central Venous Pressure
ScvO2
:
Central Venous Oxygen Saturation
SvO2
:
Mixed Venous Oxygen Saturation
rh APC
:
Recombinant Human Activated Protein C
GPIa
:
Glikoprotein Ia
PDGF
:
Platelet Derived Growth Factor
PGI2
:
Prostacycline
KID
:
Koagulasi Intravaskular Disseminata
SOFA
:
Sequential Organ Failure Assessment
vWF
:
von Willebrand Factor
NO
:
Nitric oxide
ROS
:
Reactive Oxygen Species
ICAM-1
:
Intercellular Adhesion Molecule - 1
VCAM-1
:
Vascular Adhesion Molecule – 1
SOD
:
Superoxide dismutase
cAMP
:
cyclic Adenosine monophosphate
TAFI
:
Thrombin Activatable Fibrinolytic Inhibitor
TPA
:
tissue Plasminogen Activator
xviii
Universitas Sumatera Utara
APACHE II SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA PASIEN
SEPSIS BERAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
Oleh:
M TEGUH PRIHARDI
NIM : 107114012
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2016
Universitas Sumatera Utara
HUBUNGAN NILAI MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DENGAN SKOR
APACHE II SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA PASIEN
SEPSIS BERAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK
MEDAN
TESIS
Oleh:
M TEGUH PRIHARDI
NIM : 107114012
Pembimbing I :
Prof. dr.Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO
Pembimbing II :
dr. Soejat Harto, Sp.An, KAP
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik Anestesiologi dan
Terapi Intensif / M.Ked (An) pada Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim
Alhamdulillahirabbil’alamin, dengan segala kerendahan hati dan rasa khusuk
dengan memanjatkan puji syukur serta doa saya sampaikan kehadirat ALLAH SWT
karena berkat rahmat dan karunia-Nya telah memberikan kepada saya akal budi,
hikmat dan pemikiran sehingga saya dapat menyelesaikan pendidikan Spesialis dalam
bidang Ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif di Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara yang saya cintai dan banggakan.
Saya sangat menyadari bahwa dalam penulisan tesis ini jauh dari sempurna
dan masih banyak kekurangan, baik dari segi isi maupun penyampaian bahasanya.
Meskipun demikian, keinginan dan harapan saya agar kiranya tulisan ini dapat
memberi manfaat dan menambah khasanah serta perbendaharaan dalam penelitian di
bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara / RSUP H. Adam Malik Medan, khususnya tentang
“HUBUNGAN NILAI MEAN PLATELET VOLUME (MPV) DENGAN SKOR
APACHE II SEBAGAI PREDIKTOR MORTALITAS PADA PASIEN SEPSIS
BERAT DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN“
Dengan berakhirnya penulisan tesis ini, maka pada kesempatan ini pula dari
lubuk hati saya yang dalam dengan diiringi rasa tulus dan ikhlas, ijinkan saya
mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi – tingginya
kepada yang terhormat : Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, Sp.An, KIC, KAO dan dr.
Soejat Harto, Sp.An, KAP atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya ini,
DR. dr. Taufik Ashar, MKM sebagai pembimbing statistik, walaupun ditengah
kesibukan masih dapat meluangkan waktu dan dengan penuh perhatian serta
kesabaran, memberikan bimbingan, saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat
kepada saya dalam menyelesaikan tulisan ini.
Dengan berakhirnya masa pendidikan saya di Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Medan, maka pada kesempatan yang berbahagia kali ini
iv
Universitas Sumatera Utara
v
perkenankanlah saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesarbesarnya kepada :
Yang terhormat Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR.
Runtung Sitepu, SH, MHum. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD (KGEH) atas kesempatan yang
telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis
(PPDS) I di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Medan.
Yang terhormat Kepala Departemen / SMF Anestesiologi dan Terapi
Intensif FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan, Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
Sp.An. KIC. KAO dan dr. Hasanul Arifin, Sp.An, KAP, KIC sebagai Ketua
Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif, DR. dr. Nazaruddin Umar,
Sp.An, KNA sebagai Sekretaris Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif,
dan dr. Akhyar H. Nasution, Sp.An. KAKV sebagai Sekretaris Program Studi
Anestesiologi dan Terapi Intensif, terima kasih saya persembahkan oleh karena
telah memberikan izin, kesempatan, ilmu dan pengajarannya kepada saya dalam
mengikuti pendidikan spesialisasi di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif
hingga selesai.
Yang terhormat guru – guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan : dr. A. Sani P. Nasution,
Sp.An. KIC; dr. Chairul M. Mursin, Sp.An, KAO; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie,
Sp.An. KIC. KAO; dr. Hasanul Arifin Sp.An, KAP. KIC; DR. dr. Nazaruddin
Umar, Sp.An. KNA; dr. Akhyar H. Nasution, Sp.An. KAKV; dr. Asmin Lubis,
DAF, Sp.An. KAP. KMN; dr. Ade Veronica HY, Sp.An. KIC; dr. Yutu Solihat,
Sp.An. KAKV; dr. Soejat Harto, Sp.An. KAP; (Alm) dr. Nadi Zaini Bakri Sp.An;
(Alm) dr. Muhammad AR, Sp.An KNA; dr Syamsul Bahri Siregar, Sp.An;
dr. Tumbur, Sp.An; dr. Walman Sihotang, Sp.An; LetKol (CKM) dr. Nugroho
Kunto Subagio, Sp.An; DR. dr. Dadik W. Wijaya, Sp.An; dr. M. Ihsan, Sp.An.
KMN; dr Qodri F. Tanjung, Sp.An. KAKV; dr. Guido M. Solihin, Sp.An. KAKV;
dr. Rommy F Nadeak, Sp.An, dr. Rr. Shinta Irina, Sp.An, dr. Andriamuri P. Lubis
M.Ked (An) Sp.An; dr. Mayor Laut (K) Eko Wahyudi Sp.An; dr. Raka Jati P.
Universitas Sumatera Utara
vi
M. Ked (An) Sp.An, dr. Bastian Lubis M.Ked (An) Sp.An dr. Wulan Fadine
M.Ked(An) Sp.An; dr. A. Yafis Hasbi M.Ked (An) Sp.An dan dr. Tasrif Hamdi
M. Ked (An) Sp.An, saya ucapkan terima kasih dari lubuk hati saya yang paling
dalam atas segala ilmu, ketrampilan dan bimbingannya selama ini dalam bidang
ilmu pengetahuan di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif sehingga semakin
menumbuhkan rasa percaya diri dan tanggung jawab saya terhadap pasien serta
pengajaran dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang
kiranya sangat bermanfaat bagi di kemudian hari. Kiranya Tuhan YME
memberkati guru-guru saya tercinta.
Yang terhormat Bapak Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, Bapak
Direktur RSUD dr. Pirngadi Medan, Karumkit TK II Putri Hijau Medan, Ibu
Direktur RS Haji Medan yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan
serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah keterampilan dan dapat
menjalani masa pendidikan di rumah sakit yang beliau pimpin, tak lupa saya
haturkan terima kasih.
Sembah sujud dan rasa syukur saya persembahkan kepada kedua orang tua
tercinta, ayahanda : Ir. H. Toto Subandi dan ibunda : T. Adma Dewita saya
sampaikan rasa hormat dan terima kasih saya yang tak terhingga serta
penghargaan yang setinggi-tingginya atas doa dan perjuangannya yang tiada henti
serta dengan kasih sayang yang luar biasa yang telah diberikan kepada saya,
semenjak saya masih dalam kandungan, dilahirkan, dibesarkan dan memberikan
asuhan, bimbingan, pendidikan serta suri tauladan yang baik kepada saya
sehingga saya dapat menjadi pribadi yang dewasa, berakhlak dan memiliki
landasan yang kokoh dalam menghadapi tantangan dalam perjalanan kehidupan
ini sehingga saya dapat menjadi anak yang berbakti kepada orang tua dan berguna
bagi masyarakat, bangsa dan negara. Dengan memanjatkan doa kepada Tuhan
yang Maha Esa ampunilah dosa kedua orang tua saya serta sayangilah mereka
sebagaiman mereka menyayangi saya sewaktu kecil. Terimakasih juga saya
tunjukkan kepada adik saya Muhammad Tegar Ramadhana atas doa dan
dukungan yang tidak henti-henti selama saya menjalani pendidikan ini.
Universitas Sumatera Utara
vii
Yang tercinta teman-teman sejawat
peserta
pendidikan keahlian
Anestesiologi dan Terapi Intensif khususnya dr. Chitra I Artha, dr. Mummya
Camary,dr. Abraham D. Siregar, dr. Poppy Novita Rini, dr. Budi Harto Batubara,
dr. Oktavienni, dr. Andrias, dr. Angga, dr. Taor L, dr. Matdika Sakti, dr. Franz,
dan dr. Viraj. Yang telah bersama sama baik duka maupun suka, saling membantu
sehingga terjalin rasa persaudaraan yang erat dengan harapan teman-teman lebih
giat lagi sehingga dapat menyelesaikan studi ini. Semoga Tuhan Yang Maha Esa
selalu memberkahi kita semua.
Kepada seluruh teman-teman, rekan-rekan dan kerabat, handai taulan,
keluarga besar, pasien-pasien yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu
persatu yang senantiasa memberikan peran serta, dukungan moril dan materiil
kepada saya selama menjalani pendidikan, dari lubuk hati saya yang terdalam
saya ucapkan banyak terima kasih.
Kepada paramedis dan karyawan Departemen/SMF Anestesiologi dan
Terapi Intensif FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan, RS Haji Medan, RSUP
Pirngadi Medan dan RS Kodam II Bukit Barisan Medan yang telah banyak
membantu dan bekerjasama selama saya menjalani pendidikan dan penelitian ini.
Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang
tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa
pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.
Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan kerja
sama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat
berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Tuhan.
Medan, Maret 2016
Penulis
( dr. M. Teguh Prihardi )
Universitas Sumatera Utara
ABSTRAK
Tujuan
: Tujuan penelitian ini untuk mendapatkan alternatif yang lebih
sederhana , mudah, dan murah sebagai prediktor mortalitas pasien sepsis berat di
UPI dan unit rawat inap selain skor APACHE II.
Metode
: Setelah mendapat persetujuan dari komite etik FK-USU, suatu studi
dengan desain cross sectional selama periode bulan Oktober 2015 sampai Januari
2016 dilakukan di UPI dan ruang rawat inap. Data dikumpulkan dari 76 pasien
yang memenuhi kriteria inklusi. Data yang diambil adalah nilai MPV dan skor
APACHE II pada saat pertama sekali terdiagnosa dengan sepsis berat, kemudian
dilihat mortalitas pasien tersebut.
Hasil
: Dari 76 pasien yang memenuhi kriteria, 41 pasien meninggal (53,9%).
Dengan menggunakan uji korelasi Spearman menunjukkan bahwa
terdapat
korelasi lemah yang signifikan (p=0,006) antara MPV dan APACHE II dengan
nilai r (korelasi) = 0,314. Nilai MPV pada penelitian ini tidak memiliki
kemampuan dalam memprediksi mortalitas (AUC) ROC 58,2%(95% CI: 45,1%71,2%; p=0,223). Sedangkan skor APACHE II memiliki kemampuan yang sedang
dalam memprediksi mortalitas (AUC) ROC 70,4% (95% CI: 58,6%-82,2%; p=
0,002). Didapatkan cut off point untuk APACHE II adalah 19, dengan sensitivitas
65,9% dan spesitifitas 65,7%, NPP 69,2%, dan NPN 62,2%.
Kesimpulan : Nilai MPV tidak dapat dijadikan alternatif sebagai prediktor
mortalitas pasien sepsis berat selain skor APACHE II di UPI dan ruang rawat inap
RSUPHAM.
Kata kunci : Mean Platelet Volume, skor APACHE II dan mortalitas UPI.
viii
Universitas Sumatera Utara
ABSTRACT
Objectives : The purpose of this study is to obtain a cheaper, simpler, and easier
alternative as a mortality predictor for patients with severe sepsis in ICU and inpatient wards besides APACHE II score.
Method
: After obtaining an approval from ethical committee of Medical
Faculty of Universitas Sumatera Utara, a study with cross sectional design in the
period of October 2015 to January 2016 was conducted in the ICU and in-patient
wards. The data were collected from 76 patients that fulfilled the inclusion
criteria. The collected data were the MPV value and APACHE II score when the
patients were diagnosed with severe sepsis for the first time, and the patients were
monitored for their mortality.
Result
: Out of 76 patients that fulfilled the criteria, 41 patients died (53,9%).
With using Spearman correlation test, it was shown that there was a weak yet
significant correlation (p=0,006) between MPV and APACHE II with r value
(correlation) = 0,314. MPV value in this research had no ability to predict
mortality (AUC) ROC 58,2%(95% CI: 45,1%-71,2%; p=0,223). Whereas the
APACHE II score had a moderate abilty in predicting mortality (AUC) ROC
70,4% (95% CI: 58,6%-82,2%; p= 0,002). The cut off point for APACHE II was
19, with 65,9% sensitivity and 65,7% specivity, 69,2% NPP, and 62,2% NPN.
Conclusion : MPV value cannot be used as a mortality predictor alternative for
patients with severe sepsis besides APACHE II score in the ICU and in-patient
wards of Haji Adam Malik Central Hospital
Keywords : Mean Platelet Volume, APACHE II score and ICU mortality
ix
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR ISI
Hal.
LEMBAR PRASYARAT
i
LEMBAR PENGESAHAN
ii
KATA PENGANTAR
iv
ABSTRAK
viii
ABSTRACT
ix
DAFTAR ISI
x
DAFTAR GAMBAR
xiv
DAFTAR TABEL
xv
DAFTAR LAMPIRAN
xvi
DAFTAR SINGKATAN
xvii
BAB I
1
PENDAHULUAN
1
1.1.
Latar Belakang
1
1.2.
Rumusan Masalah
6
1.3.
Hipotesa
6
1.4.
Tujuan Penelitian
6
1.4.1. Tujuan Umum
6
1.4.2. Tujuan Khusus
6
Manfaat Penelitian
7
1.5.1. Manfaat Akademik
7
1.5.2. Manfaat Pelayanan
7
1.5.3. Pengembangan Penelitian
7
1.5.
BAB II
8
TINJAUAN PUSTAKA
8
2.1.
Sepsis
8
2.1.1. Epidemiologi
8
2.1.2. Definisi
10
2.1.3. Patofisiologi Sepsis
11
x
Universitas Sumatera Utara
2.1.4. Disfungsi Mikrosirkulasi Pada Sepsis
15
2.1.5. Disfungsi Mitokondria dan Proses Apoptosis Pada Sepsis
17
2.1.6. Surviving Sepsis Campaign
18
2.2.
Trombosit
22
2.2.1. Produksi Trombosit
22
2.2.2. Morfologi
23
2.2.3.
24
Fungsi Trombosit
2.2.4. Pembentukan Sumbat Trombosit
24
2.2.4.1.
Adhesi Trombosit
25
2.2.4.2.
Agregasi Trombosit
26
2.2.4.3.
Reaksi Pembebasan
27
2.2.4.4.
Aktivitas Prokoagulan Trombosit
27
2.2.4.5.
Agregasi Trombosit Irreversibel
28
2.2.5. Fisiologi koagulasi
28
2.2.6. Trombosis
31
2.2.7. Hubungan Trombosit dan Sepsis
32
2.2.8. Kelainan Trombosis pada Sepsis
33
2.3.
Mean Platelet Volume (MPV)
34
2.4.
Sistem Skor di Unit Pelayanan Intensif
38
2.4.1. Defenisi
39
2.4.2. Tujuan Penggunaan Sistem Skor
39
2.4.3. Klasifikasi Sistem Skor
40
Skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II
2.5.
40
(APACHE II)
2.5.1. Definisi
41
2.5.2. Aplikasi Skor APACHE II
41
2.6.
Kerangka Teori
42
2.7.
Kerangka Konsep
43
BAB III
44
METODOLOGI PENELITIAN
44
3.1.
Desain
44
xi
Universitas Sumatera Utara
3.2.
Tempat dan Waktu
44
3.2.1. Tempat
44
3.2.2. Waktu
44
3.3.
Populasi dan Sampel
44
44
3.3.1. Populasi
3.3.2. Sampel
3.4.
44
45
Kriteria Inklusi, Eksklusi
3.4.1. Kriteria Inklusi
45
3.5.
Perkiraan Besar Sampel
45
3.6.
Alat dan Bahan
46
3.6.1. Alat
46
3.6.2
46
Bahan
3.7.
Cara Kerja
46
3.8.
Kerangka Kerja
48
3.9.
Identifikasi Variabel
48
3.10.
Definisi Operasional
49
3.11.
Rencana Manajemen dan Analisis Data
53
3.12.
Masalah Etika
54
BAB IV
55
HASIL PENELITIAN
55
4.1.
Karakteristik Demografi
55
4.2.
Karakteristik Klinis dan Laboratorium
56
4.3.
Nilai Diagnostik MPV dan Skor APACHE II untuk Memprediksi
Mortalitas
56
4.3.1. Menggunakan kurva ROC
56
4.3.2. Nilai Sensitifitas, Spesifisitas, dan cut off point Skor APACHE II
terhadap Mortalitas
57
58
4.3.3. Menggunakan nilai Cut Off 25
4.4.
Korelasi MPV dan Skor APACHE II
59
4.5.
Perbedaan Nilai MPV & APACHE II berdasarkan terjadinya mortalitas
60
xii
Universitas Sumatera Utara
BAB V PEMBAHASAN
61
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN
64
6.1.
Kesimpulan
64
6.2.
Saran
64
65
DAFTAR PUSTAKA
xiii
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR GAMBAR
NO
JUDUL
HALAMAN
Gambar 2.1
Perbandingan insiden dan mortalitas sepsis
berat dengan penyakit lain
9
Gambar 2.2
Respon imun terhadap infeksi organisme
13
Gambar 2.3
Patogenesis terjadinya Multiple Organ
Failure dan Syok pada Sepsis
14
Gambar 2.4
Respon prokoagulasi pada sepsis
15
Gambar 2.5
Gambar 2.6
Perbedaan metabolisme aerobik dan
anaerobik
Kepatuhan penggunaan bundle dan
perbaikan angka mortalitas
17
21
Gambar 2.7
Gambaran Skematik Morfologi Trombosit
23
Gambar 2.8
Fungsi normal trombosit
25
Gambar 2.9
Fungsi endotel pada prokoagulasi dan
antikoagulasi
29
Gambar 2.10
Model koagulasi berbasis sel
30
Gambar 2.11
Patogenesis Trombosis pada Sepsis
33
Gambar 4.1
Kurva ROC MPV dan Skor APACHE II
57
Gambar 4.2
Kurva Sensitifitas dan Spesifisitas Skor
APACHE II terhadap Mortalitas
57
Gambar 4.3
Grafik Scatterplot Korelasi MPV dan
APACHE II
59
xiv
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR TABEL
NO
JUDUL
HALAMAN
Tabel 2.1
Subtipe Kanker dan Kejadian Sepsis
9
Tabel 2.2
Definisi Penyakit
10
Tabel 2.3
Kriteria Diagnostik
19
Tabel 2.4
Kriteria Sepsis Berat
20
Tabel 2.5
Surviving Sepsis Campaign Bundle
20
Tabel 2.6
Skor APACHE II dan tingkat mortalitas pada
5.185 pasien UPI
41
Tabel 4.1
Karakteristik Demografi Subyek Penelitian
55
Tabel 4.2
Karakteristik Klinik dan Laboratorium
56
Tabel 4.3
Tabel 4.4
Sensitifitas, spesifisitas, positive dan negative
predictive value dari APACHE II terhadap
Mortalitas
Sensitifitas, spesifisitas, positive dan negative
predictive value dari APACHE II terhadap
Mortalitas dengan Cut Off 25
58
58
Tabel 4.5
Korelasi MPV dan Skor APACHE II
59
Tabel 4.6
Perbedaan Nilai MPV dan APACHE II
berdasarkan terjadinya mortalitas
60
xv
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR LAMPIRAN
No
Judul
Hal.
Lampiran 1
Riwayat Hidup Peneliti
73
Lampiran 2
Jadwal Tahapan Pelaksanaan Penelitian
74
Lampiran 3
Lembar Penjelasan Mengenai Penelitian
76
Lampiran 4
Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
77
Lampiran 5
Formulir Penilaian Skor APACHE II
78
Lampiran 6
Lembar Observasi Pasien
79
Lampiran 7
Rencana Anggaran Penelitian
82
Lampiran 8
Persetujuan Komite Etik & Surat Izin Penelitian di RS
83
xvi
Universitas Sumatera Utara
DAFTAR SINGKATAN
APACHE
Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation
:
SAPS
:
Simplified Acute Physiology Score
MPM
:
Mortality Probability Model
SIRS
:
Systemic Inflammatory Response Syndrome
SID
:
Strong Ion Difference
TF
:
Tissue Factor
SIG
:
Strong Ion Gap
fL
:
Femtoliter
RSHAM
:
Rumah Sakit Haji Adam Malik
MOF
:
Multiple Organ Failure
MODS
:
Multiple Organ Dysfunction Syndrome
MPV
:
Mean Platelet Volume
PAI
:
Plasminogen Activation Inhibitor
TFPI
:
Tissue Factor Pathway Inhibitor
EPCR
:
Endothelial Protein C Receptor
COX
:
Cyclooxygenase
UPI
:
Unit Perawatan Intensif
PPV
:
Positive Predictive Value
PDW
:
Platelet Distribution Width
TLR
:
Toll-like receptors
NF-kB
:
Cytosolic Nuclear Factor kB
TNF
:
Tumor Necrotizing Factor
IL
:
Interleukin
ATP
:
Adenosine triphospate
xvii
Universitas Sumatera Utara
ADP
:
Adenosine diphospate
SBP
:
Systolic Blood Pressure
MAP
:
Mean Arterial Pressure
IRD
:
Instalasi Rawat Darurat
CVP
:
Central Venous Pressure
ScvO2
:
Central Venous Oxygen Saturation
SvO2
:
Mixed Venous Oxygen Saturation
rh APC
:
Recombinant Human Activated Protein C
GPIa
:
Glikoprotein Ia
PDGF
:
Platelet Derived Growth Factor
PGI2
:
Prostacycline
KID
:
Koagulasi Intravaskular Disseminata
SOFA
:
Sequential Organ Failure Assessment
vWF
:
von Willebrand Factor
NO
:
Nitric oxide
ROS
:
Reactive Oxygen Species
ICAM-1
:
Intercellular Adhesion Molecule - 1
VCAM-1
:
Vascular Adhesion Molecule – 1
SOD
:
Superoxide dismutase
cAMP
:
cyclic Adenosine monophosphate
TAFI
:
Thrombin Activatable Fibrinolytic Inhibitor
TPA
:
tissue Plasminogen Activator
xviii
Universitas Sumatera Utara