Materi Sosialisasi Sistem Informasi Penetapan Angka Kredit (SIMPAK) 08 November 2011 lampiran VI

CONTOH :
MENTERI
PENETAPAN ANGKA KREDIT
KEBUDAYAAN

LAMPIRAN VI : KEPUTUSAN BERSAMA
PENDIDIKAN DAN
DAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN
NEGARA
NOMOR
: 614O9/MPK/KP/99
NOMOR
:181 TAHUN 1999
TANGGAL :13 Oktober 1999
PENETAPAN ANGKA KREDIT
……………………………….
……………………………….
MASA PENILAIAN TGL. ……………………. S/D TGL. ………………………….
I

KETERANGAN PERORANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama
N I P.
Nomor Seri Karpeg
Tempat dan Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Pendidikan Tertinggi
Pangkat dan Golongan Ruang / TMT
Jabatan Fungsional / TMT

Fakultas / Jurusan

10

Masa Kerja Golongan

11

Unit Kerja

I
II

I

a. Lama
b. Baru

PENETAPAN ANGKA KREDIT
UNSUR UTAMA

A
PENDIDIKAN
B
TRI DHARMA PERGURUAN TINGGI
a.
Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran
b.
Melaksanakan Penelitian
c.
Melaksanakan Pengabdian Pada Masyarakat
Jumlah
UNSUR PENUNJANG
Melaksanakan Penunjang Tugas Pokok Dosen

LAMA

BARU

Jumlah
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN

UNSUR PENUNJANG
III
DAPAT DIANGKAT DALAM JABATAN DOSEN ………………………
DMK …………………… TMT ………………………….

JUMLAH

LEBIHAN

Ditetapkan di : …………………..
Pada Tanggal : ………………….
(………………………..)
Kepada : …………………….. NIP. ………………
Alamat : ……………………………………………
Tembusan disampaikan dengan hormat kepada:
1. Pimpinan Unit Kerja Dosen yang bersangkutan;
2. Kepala Badan Kepegawaian Negara;
3. Sekretaris Tim Penilai yang bersangkutan;
4. Pertinggal pada pejabat yang menetapkan angka kredit tersebut.