Hubungan Pelayanan Klinik Infeksi Menular Seksual dengan Upaya Pencegahan dan Penanggulangan IMS pada Wanita Usia Subur Beresiko di Puskesmas Kuta Alam Banda Aceh Tahun 2013
100
PERNYATAAN
Kode Responden : Umur responden :
Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian ini dengan judul Hubungan Pelayanan Klinik IMS dengan Upaya Pencegahan dan Penanggulangan IMS pada Wanita Usia Subur Beresiko Di Puskesmas Kuta Alam Banda Aceh, dan dengan ini saya akan memberikan informasi yang dibutuhkan demi kelancaran daripada penelitian ini.
Responden ( )
101 KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. : Umur responden
2. : Pendidikan
3. : Pekerjaan
4. : Status perkawinan
KUESIONER 1. PELAYANAN KIE Petunjuk: 1.
Jawablah semua pernyataan dengan cara memberi tanda cheklist (V) pada kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat dan keadaan anda 2. Jawaban terdiri dari 5 alternatif yaitu:
a. (SP) Sangat Puas
b. (P) Puas
c. (TP) Tidak Puas
d. (STP) Sangat Tidak Puas
No. Pernyataan SP P TP STP
4
3
2
1
1. Dengan adanya klinik IMS di puskesmas ini, saya
dapat mengetahui gejala penyakit IMS sehingga dapat melakukan pencegahan dan pengobatannya
2. Saat memeriksakan diri ke klinik IMS, saya
mendapatkan pelayanan klinik IMS yang baik
3. Memeriksakan diri diklinik IMS dapat memperoleh
informasi tentang pencegahan dan pengobatannya
4. Memeriksakan diri diklinik IMS dapat memicu saya
dalam mengantisipasi setiap tanda dan gejala dari
IMS
5. Konseling dan pengobatan yang diberikan di klinik
IMS sesuai dengan masalah yang dihadapi dan tepat
6. Pelayanan konsling yang diberikan di klinik IMS
dapat memberikan rasa aman dan nyaman Petugas selalu memberikan dukungan moril untuk 7. pencegahan dan pengobatan penyakit yang saya alami
8. Saya memeriksakan diri jika didorong oleh petugas,
teman dan orang-orang terdekat
9. Saya tertarik jika dijelaskan tentang pencegahan dan penanggulangan IMS
10 Mendapatkan informasi yang jelas tentang
Sangat tidak setuju (STS)
6. Kondom selalu dipakai walaupun harus dibeli/tanpa
aman
5. Kondom harus dipakai setiap saat pada hubungan seks
aman dalam hubungan yang beresiko
4. Penggunaan kondom dapat menyebabkan iritasi tetapi
menular seksual
3. Kondom dipakai jika ada gejala penyakit infeksi
aman 2. Kondom dapat mencegah penularan penyakit infeksi menular seksual
1. Kondom adalah alat pelindung dalam hubungan seks
1
2
3
4
No. Pernyataan SS S TS STS
Tidak setuju (TS) d.
pencegahan IMS dapat membantu kita dalam upaya penanggulangan penyakit tersebut
Setuju (S) c.
Sangat setuju (SS) b.
2. Jawaban terdiri dari 2 alternatif meliputi: a.
Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberi tanda chelist (v) pada kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat dan keadaan anda.
masalah yang saya hadapi pada saat memberikan konseling KUESIONER 2. PROMOSI PENGGUNAAN KONDOM Petunjuk : 1.
15. Petugas selalu membantu dalam memecahkan
dan terbuka terhadap penyakit saya
14. Saya senang petugas dapat menjelaskan dengan jujur
diperlukan oleh pasien
13. Kejelasan terhadap informasi yang diberikan sangat
terhadap kondisi kesehatan pasien sangat diperlukan
12. Kenyamanan dan kerahasian dari petugas konsling
diperlukan waktu yang cukup sehingga pasien mudah memahami
11. Dalam memberikan informasi tentang IMS sangat
distribusi gratis 102 KUESIONER 3. PROMOSI SEKS AMAN 1.
Jawablah semua pertanyaan dengan cara memberi tanda chelist (v) pada kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat dan keadaan anda.
2. Jawaban terdiri dari 2 alternatif meliputi:
a. (SS) Sangat setuju
b. (S) Setuju
c. (TS) Tidak setuju
d. (STS) Sangat tidak setuju
No. Pernyataan SS S TS STS
4
3
2
1 Melakukan hubungan seks tidak boleh berganti-ganti 1. pasangan
2. Pada kondisi suddah ada gejala IMS, setiap kali
berhubungan seks selalu menggunakan alat pelindung 103
3. Menjaga kebersihan alat genetalia sebelum dan sesudah
melakukan hubungan seks
4. Melakukan hubungan seks hanya melalui organ
genetalia
5. Tidak melakukan seks secara anal dan oral
6. Hubungan seks dengan kondom dapat mencegah
penyakit infeksi menular seksual KUESIONER 4: Pemeriksaan dan Pengobatan Petunjuk: 1.
Jawablah semua pernyataan dengan cara memberi tanda cheklist (V) pada kolom jawaban yang paling sesuai dengan pendapat anda
2. Jawaban terdiri dari 2 alternatif meliputi:
a. (SP) Sangat puas
b. (P) Puas
c. (TP) Tidak Puas d.
Sangat tidak puas (STP)
No. Pernyataan SP P TP STP
4
3
2
1 Anamnesa kesehatan seksual dilakukan untuk mengetahui ada 1. tidaknya gejala IMS Pemeriksan fisik termasuk pemeriksaan Spekulum( bagian 2. dalam) dari saluran reproduksi( organ genetalia)dilakukan untuk mengetahui gejala IMS
3. Pemeriksaan atau tes laboratorium selalu dilakukan untuk
mengetahui penyakit pada orang yang tidak mengeluh tentang gejala penyakit tersebut
4. Setelah pemeriksaan laboratorium dilakukan, hasilnya segera
diberitahukan sebelum pasien meninggalkan klinik
5. Setiap selesai pemeriksaan, pasien segera dilakukan
pengobatan dengan cepat
6. Pasien segera dirujuk jika terdapat kendala dalam pengobatan
dengan cepat KUESIONER 5. PETUGAS KESEHATAN( SDM) Petunjuk : 1.
Mohon kuesioner ini diisi untuk menjawab seluruh pernyataan yang ada untuk memperlancar penelitian
pasien
10. Petugas segera menindak lanjuti bagi pasien yang
pasien
9. Petugas memberikan konseling dengan baik kepada
sesuai dengan keluhan
8. Petugas melakukan pengobatan segera dan tepat
secepatnya
7. Petugas melakukan pemeriksaan laboratorium
6. Petugas melakukan pemeriksaan fisik dengan baik
dengan baik
5. Petugas melaksanakan anamnesa kesehatan seksual
4. Petugas menunjukkan sikap yang ramah terhadap
2. Pada halaman berikut ini saudara cukup memberikan tanda cheklist (V) pada kolom lembar yang tersedia yaitu dengan memilih alternatif jawaban yang
kebutuhan pasien dengan baik
3. Petugas melaksanakan pelayanan sesuai dengan
mampu memberikan konseling dan pengobatan dengan baik
2. Klinik IMS memiliki petugas kesehatan yang
yang memuaskan
1. Petugas kesehatan selalu memberikan pelayanan
1 S CS KS BS
2
No. Pernyataan 4 3
4 = Siap (S) 3 = Cukup Siap (CS) 2 = Kurang Siap (KS) 1 = Belum Siap (BS)
ter sedia. Ada 4 alternatif jawaban yaitu:
mengalami IMS 104 KUESIONER 6. FASILITAS Petunjuk : 1.
Mohon kuesioner ini diisi untuk menjawab seluruh pernyataan yang ada untuk memperlancar penelitian
4. Ruang pemeriksaan dan laboratorium berdampingan
kenyamanan pasien dalam menyampaikan keluhan dan pengobatannya KUESIONER 7.KESADARAN/ MINAT MASYARAKAT Petunjuk: 1.
10. Klinik IMS selalu mengutamakan kerahasiaan dan
yang membutuhkan
9. Klinik IMS mudah untuk dijangkau oleh masyarakat
setiap saat
8. Klinik IMS selalu dibuka untuk kunjungan pasien
dibutuhkan pasien dengan segera sesuai dengan kebutuhannya
7. Klinik IMS memiliki obat-obatan utama yang
6. Ruang pengobatan yang nyaman dan hygienis
yang dipisahkan dengan sekat 5. Klinik IMS memiliki ruang konseling yang nyaman dan aman
memfasilitasi secepatnya diagnosa dan pengobatan
2. Pada halaman berikut ini saudara cukup memberikan tanda cheklist (V) pada kolom lembar yang tersedia yaitu dengan memilih alternatif jawaban yang
3. Klinik IMS telah memilki ruang laboratorium untuk
nyaman
2. Klinik IMS sudah memiliki ruang pemeriksaan yang
regristrasi
1. Klinik IMS telah memiliki ruang tunggu dan
1 S CS KS BS
2
No. Pernyataan 4 3
4 = Siap (S) 3 = Cukup Siap (CS) 2 = Kurang Siap (KS) 1 = Belum Siap (BS)
ter sedia. Ada 4 alternatif jawaban yaitu:
Jawablah semua pernyataan dengan cara memberi tanda cheklist (V) pada kolom jawaban yang sesuai dengan pendapat anda 105
2. Jawaban terdiri dari 5 alternatif yaitu:
a. (SS) Sangat Setuju
b. (S) Setuju
c. (TS) Tidak setuju d.
Sangat Tidak Setuju (STS) 106
No. Pernyataan SS S TS STS
4
3
2
1
1. Saya akan melakukan pemeriksaan jika ada keluhan
2. Saya akan melakukan pemeriksaan hanya sekali saja
saat mengalami masalah Saya akan senang bila hasil pemeriksaan dapat 3. diketahui normal atau tidak
4. Saya akan senang bila hasil pemeriksaan dapat
mengetahui jenis penyakit yang diderita
5. Saya senang melakukan pemeriksaan berulang-ulang
6. Saya tidak akan melakukan hubungan seks jika
penyakit saya belum sembuh total
7. Saya akan melakukan hubungan seks jika ada alat
pelindung untuk mencegah penularan penyakit IMS Saya akan melakukan pemeriksaan bila biayanya 8. murah
9. Saya akan melakukan pemeriksaan walaupun harus
membayar
10 Saya akan melakukan pemeriksaan dengan keinginan
sendiri
11. Saya akan selalu menjaga kebersihan alat genetalia
untuk mencegah penyakit IMS
12. Saya selalu mencari tahu pencegahan yang aman
untuk terhindar dari penyakit tersebut
13. Saya selalu membicarakan tentang seks yang aman
kepada pasangan agar terhindar dari penyakit tersebut
14. Saya akan terus mencari informasi untuk pencegahan
dan pengobatan penyakit IMS tersebut walaupun ada rintangan
15. Saya senang dengan kerahasiaan yang terjamin
setelah pemeriksaan KUESIONER 8. PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN IMS Petunjuk :
1. Jawablah pernyataan dibawah ini dengan cara memberikan tanda
cheklist 2.
Jawaban terdiri dari 3 alternatif meliputi:
a. = 3 Selalu b.
Kadang-kadang =2
c. =1 Tidak pernah
No. Pernyataan Selalu Kadang- Tidak kadang pernah
1. Saya membersihkan alat kelamin sebelum dan
sesudah melakukan hubungan seks
2. Saya melakukan hubungan seks hanya melalui
alat genetalia
3. Setiap ada gejala gatal dan perih di daerah
vagina saya memeriksakan diri keklinik IMS
4. Pada saat sudah mengalami gejala IMS , saya
juga mengajak pasangan untuk memeriksakan diri
5. Saya mengajak pasangan menggunakan kondom
dalam berhubungan seksual untuk terhindar dari
IMS
6. Saya hanya minum obat yang diberikan dokter
sampai tuntas pengobatan