FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA CALON PES

YAYASAN PENDIDIKAN MANDIRI MUARA BUNGO

UNIVERSITAS MUARA BUNGO

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Alamat: Kampus II, Jl. Diponegoro Kel. Cadika Kec. Rimbo Tengah, Bungo – Jambi
Telp/ Fax (0747) 323310 Email: lppmuniversitasmuarabungo@yahoo.com ,
WebBlog:www. lppmuniversitasmuarabungo.co.nr

FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KUKERTA)
UNIVERSITAS MUARA BUNGO TAHUN AKADEMIK 2013-2014 PERIODE VIII
01
02
03
04
05
06

Nama Lengkap
Tempat dan Tanggal lahir

Fakultas
Program Studi
Jenis Kelamin
Alamat Asal (tuliskan dengan lengkap)

07

Alamat saat melaksanakan Kuliah

08
09

No. Telepon/Hp/ e-mail
Prestasi/ Keahlian

10

Rencanan Program yang akan
dilaksanakan

12
13

Status Pekerjaan
Status Perkawinan

PNS / Pegawai Honorer/ pegawai swasta/Belum bekerja

Menerangkan bahwa mahasiswa tersebut
Di atas telah memenuhi persyaratan
Akademis untuk mengikuti Kukerta
Dengan telah menempuh 110 sks
Disetujui
Ketua Program Studi
Fakultas………………………………….

Muara Bungo,
Yang Bersangkutan

(…………………………………………)

NIDN.

(…………………………………………)
NPM.








2014

LAMPIRAN-LAMPIRAN :
Slip Pembayaran Kukerta dari Bank Asli (fotokopi disimpan oleh mahasiswa)
Mahasiswa telah mengontrak matakuliah Kukerta dan telah menempuh matakuliah minimal 110 SKS
dengan dibuktikan fotokopi KRS dan KHS terakhir
Pas foto 3x4 warna dan terbaru sebanyak 2 lembar (disarankan memakai kemeja atau jas almamater)
Membuat surat pernyataan bersedia untuk ditempatkan di lokasi yang telah ditetapkan oleh lppm

Untuk yang telah bekerja disertakan foto copy surat pengangkatan menjadi pegawai/ karyawan dari
instansi terkait atau surat izin dari atasan.
Semua berkas dimasukkan ke map kertas biasa warna biru dan diserahkan ke lppm