ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN SISTE

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN GANGGUAN
SISTEM PERNAPASAN : TUBERCULOSIS (TBC)

Disusun Oleh :

Kelompok VI
Alfiyana
Febi Romantri
Irmayani Sainuddin
Reni Arlinda

PO7121416004
PO7121416023
PO7121416032
PO7121416054

Siti Hajar Fadirubun

PO7121416061

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SUMBER DAYA
MANUSIA KESEHATAN POLOTEKNIK KESEHATAN KEMENKES
JAYAPURA PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN
MERAUKE
2017

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan atas kehadirat Allah SWT. Karena atas
berkat rahmat-Nya kami dapat menyelesaikan makalah Asuhan keperawatan
dengan gangguan sistem pernapasan : Tuberculosis (TBC) tepat pada waktunya.
Tak lupa pula kami mengucapkan terima kasih kepada dosen Mata
Kuliah Keperawatan medikal bedah yang telah memberikan tugas ini kepada
kami. Keberhasilan kami dalam menyelesaikan makalah ini tentunya tidak lepas
dari bantuan berbagai pihak. Untuk itu, kami menyampaikan terima kasih pada
semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian makalah ini.
Kami menyadari bahwa dalam penulisan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan dan masih banyak kekurangan yang perlu diperbaiki, untuk itu,
kami mengharapkan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini,
sehingga dapat bermanfaat bagi siapapun yang membacanya.

Wassalam...

Merauke, 26 september 2017

Penyusun

ii

DAFTAR ISI

LEMBAR JUDUL

i

KATA PENGANTAR

ii

DAFTAR ISI iii
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................1

A. Latar Belakang.......................................................................................1
B. Tujuan Penulisan....................................................................................2
1. Tujuan umum..................................................................................2
2. Tujuan khusus.................................................................................3
C. Manfaat Penulisan ...... .........................................................................3
D. Metodologi Penulisan............................................................................3
E. Sistematika Penulisan............................................................................4
BAB II TINJAUAN TEORI.................................................................................5
A. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan.................................................5
B. Konsep dasar medis.....................................................................................8
1. Pengertian Tuberkulosis........................................................................8
2. Etiologi Tuberkulosis............................................................................8
3. Klasifikasi Tuberkulosis.......................................................................9
4. Patofisiologi Tuberkulosis...................................................................12
5. Manifestasi klinis Tuberkulosis...........................................................13
6. Komplikasi Tuberkulosis....................................................................15
7. Cara penularan dan faktor resiko.........................................................15
8. Pemeriksaan penunjang Tuberkulosis.................................................16
9. Penatalaksanaan medis Tuberkulosis..................................................20
10. Pencegahan Tuberkulosis....................................................................26

iii

C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan.........................................................27
1. Pengkajian...........................................................................................27
2. Discharge planning..............................................................................30
3. Diagnosa keperawatan.........................................................................30
BAB III PENUTUP.............................................................................................46
A. Kesimpulan..............................................................................................46
B. Saran........................................................................................................46
DAFTAR PUSTAKA

iv

BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Tuberkulosis merupakan salah satu penyakit paling mematikan di
dunia. Organisasi kesehatan dunia / world health organization (WHO)

memperkirakan sepertiga dari populasi dunia telah terinfeksi Mycobacterium
Tuberculosis. Tuberculosis masih merupakan salah satu masalah kesehatan
yang utama di dunia. Setiap tahun terdapat 9 juta kasus baru dan kasus
kematian hamper mencapai 2 juta manusia. Di semua Negara telah terdapat
penyakit ini, tetapi yang terbanyak Afrika sebesar 30%, Asia sebesar 55%,
dan untuk Cina dan India secara tersendiri sebesar 35% dari semua kasus
tuberculosis.
Laporan WHO( global reports 2010), mengatakan pada tahun 2009
anga kejadian TB diseluruh dunia sebesar 9,4 juta (antara 8,9 juta hingga 9,9
juta jiwa) dan meningkat terus secara perlahan pada setiap tahunnya dan
menurun lambat seiring didapati peningkatan perkapita. Prevalensi kasus TB
didunia sebesar 14 juta ( berkisar 12 juta sampai 16 juta). Jumlah penderita
TB di Indonesia mengalami penurunan, dari peringkat ke-3 menjadi
peringkat ke-5 dunia, namun hal ini dikarenakan jumlah penderita TB di
Afrika selatan dan Nigeria melebihi dari jumlah penderita TB di Indonesia.
Penyakit

Tuberkulosis

merupakan

penyakit

infeksi

yang

penyebarannya sangat mudah sekali, yaitu melalui batuk, bersin, dan bicara.
Untuk mengurangi bertambahnya TBC dan masalah yang ditimbulkan oleh
penyakit TBC, perlu dilakukan penanganan awal yang dapat dilakukan
adalah dilingkungan keluarga. Keluarga adalah unit terkecil dari masyarakat

1

2
terdiri atas kepala keluarga dan beberapa orang yang berkumpul dan tinggal
disuatu tempat dibawah satu atap dalam keadaan saling ketergantungan.
(Depkes RI, 2001). Penyebaran penyakit Tuberkulosis yang sangat mudah
ini, sangat rentan pada keluarga yang anggota keluarganya sedang menderita
penyakit tersebut. Penyakit dapat menular pada anggota keluarga yang lain.

Oleh karena itu, penyakit tuberculosis harus mendapat penanganan yang tepat
karena penyakit ini menyerang tidak memandang kelompok usia produktif,
ekonomi lemah, dan berpendidikan rendah. Penyakit TBC lebih banyak
ditemukan di daerah miskin. Karena factor lingkungan yang mendukung
menjadi penyebab TBC. Beberapa fakor yang erat hubungannya dengan
terjadi infeksi basil tuberculosis yaitu adanya sumber penularan, jumlah basil
yang cukup banyak dan terus menerus memapar calon penderita, virulensi,
keganasan basil serta serta daya tahan tubuh dimana daya tahan tubuh ini
mempunyai hubungan erat dengan factor lingkungan misalnya imunologis.
Keadaan penyakit yang memudahkan infeksi seperti diabetes militus dan
campak serta factor genetic.
Melihat fenomena masih tingginya angka kejadian TBC, penulis
tertarik untuk mengambil judul kasus ini adapun Alasan penulis mengambil
judul ini karena penyakit Tuberkulosis memerlukan pengobatan dan
perawatan yang optimal, sehingga sangat diperlukan penanganan yang tepat .
penyakit ini akan terus mengalami perkembangan yang progresif dan belum
ada penyembuhan secara total untuk kasus TBC.

B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum

Mahasiswa diharapkan mampu menerapkan asuhan keperawatan
dengan gangguan system pernapasan pada kasus Tuberculosis.

3
2. Tujuan Khusus
a. Mahasiswa mampu memahami tentang konsep dasar Tuberkulosis
meliputi: defenisi, klasifikasi, etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis,
komplikasi, penatalaksanaan medis & penatalaksanaan Keperawatan pada
penderita Tuberkulosis.
b. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian pada penderita Tuberkulosis.
c. Mahasiswa mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada penderita
Tuberkulosis
d. Mahasiswa mampu menetapkan intervensi keperawatan pada pasien
Tuberkulosis.

C. Manfaat Penulisan
1. Bagi Institusi
Menambah referensi khususnya yang berkenaan dengan sistem
informasi kesehatan serta bermanfaat dalam mengevaluasi kemampuan
mahasiswa dalam memahami ilmu yang telah diberikan oleh intsitusi.

2. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa

dapat

menambah

pengetahuan

dan

menambah

keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan , khususnya pada
pasien dengan gangguan pernapasan : Tuberkulosis.

D. Metodologi Penulisan
Metode penyusunan yang digunakan penulis dalam penulisan kasus
ini adalah metode Studi Pustaka. Dimana penulis dalam menyusun makalah
ini menggunakan referensi yang ada kaitannya dengan masalah yang diangkat.

4
E. Sistematika Penulisan
Sistematika penulisan dari makalah ini terdiri dari 5 bab, dimana tiap-tiap
bab disesuaikan dengan sub bab antara lain :
Bab 1

: Pendahuluan. Dalam bab ini diuraikan tentang latar belakang
masalah, tujuan penulisan, manfaat penulisan, metode penulisan,
dan sistematika penulisan.

Bab II : Tinjauan Teoritis, menguraikan tentang teori yang mendasari kasus
ini yang terdiri dari anatomi fisiologi dan konsep dasar medis
yang meliputi pengertian¸ klasifikasi, etiologi, manifestasi klinis,
patofisiologi,

komplikasi,

cara

penularan,

pemeriksaan

penunjang, penatalaksanaan, pencegahan sedangkan konsep
dasar keperawatan meliputi pengkajian, discharge planning,
diagnosa keperawatan, tujuan dan kriteria hasil, serta intervensi,
Bab III : Penutup. Dalam bab ini akan menampilkan kesimpulan dari
pembahasan dan saran-saran yang diajukan sebagai masukan
yang bermanfaat di dunia keperawatan khususnya pada pasien
dengan Tuberculosis.

BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Anatomi dan Fisiologi Sistem Pernapasan
1. Anatomi sistem pernapasan
Menurut Ernawati (2012), pernapasan adalah peristiwa menghirup
udara dari luar yang mengandung oksigen serta menghembuskan udara
yang banyak mengandung karbondioksida sebagai sisa dari oksidasi
keluar dari tubuh. Sistem pernapasan pada manusia dibagi atas 2
bagian, yaitu :
a. Saluran napas bagian atas
Terdiri atas hidung ( naso, nasal), sinus pranasal, faring
(tekak) tonsil dan adenoid, laring ( pangkal tenggorokan).
b. Saluran napas bagian bawah
Terdiri atas : trachea, bronchusutuma, bronchuslobaris,
bronchussementalis, bronchiale, terminal bronchiale.

Gambar 1. Sistem Pernapasan
5

6
Menurut Sloane (2003), system pernapasan terdiri dari:
1. Hidung
Hidung merupakan organ utama saluran pernapasan yang
langsung berhubungan dengan dunia luar yang berfungsi
sebagai jalan masuk dan keluarnya udara melalui proses
pernapasan,

selain

itu,

hidung

juga

berfungsi

untuk

mempertahankan dan menghangatkan udara yang masuk dan
sebagai filter dalam membersihkan benda asing yang masuk.
2. Faring
Terletak antara rongga hidung bagian lateral dengan laring,
dibelakang ronga mulut. Faring terbagi atas tiga bagian, yaitu :
a. Nasofaring
Merupakan faring bagian atas yang berhungan
dengan rongga hidung. Pada bagian ini terdapat muara
tubaeutachi yang berfungsi menyeimbangkan tekanan udara
pada membrane timpani.
b. Orofaring
Terletak dibagian rongga mulut antara langit-langit
lunak dan dasar lidah sampai tulang hyioid.
c. Laringofaring
Merupakan laring bawah dan faring, pada bagian ini
terdapat pertemuan antara saluran pernapasan dan saluran
pencernaan Melalui epiglotis.
3. Laring
Laring atau kotak suara merupakan saluran pencernaan
yang berfungsi sebagai jsoalan masuknya udara, membersihkan
jalan masuknya udara ke esophagus dan sebagai produksi
suara.

7
4. Trakea
Trakea merupakan organ tabung antara laring sampai
dengan puncak paru, panjangnya sekitar 10-12 cm.
5. Bronkus
Bronkus merupakan cabang dari trakea yang bercabang dua
ke paru-paru kanan ( right lung ) dan paru-paru kiri ( left lung).
6. Paru-paru
Paru-paru berada pada rongga dada bagian atas, bagian
samping dibatasi oleh otot dan rusuk, dan dibagian bawah
dibatasi oleh diafragma yang berotot kuat.
7. Alveolus (alveoli)
Unit fungsional paru-paru adalah alveoli.

Alveolus

merupakan bagian terminal cabang-cabang bronkus yang
bertanggung jawab akan struktur paru-paru yang menyerupai
kantong kecil pada salah satu sisinya.
2. Fisiologi pernapasan
Menurut

Ernawati

(2012),

pernapasan

merupakan

proses

pertukaran udara diantara individu dan lingkungannya. Proses
pernapasan terdiri dari tiga bagian yaitu :
a. Ventilasi
Ventilasi adalah proses keluar masuknya udara dari paruparu yang tergantung pada perbedaan tekanan antara mulut dan
alveoli. Pada inspirasi, dada mengembang, diafragma turun, dan
volume paru bertambah. Ekspirasi merupakan gerakan pasif.
Ventilasi paru bergantung pada empat faktor, yaitu :
1. Oksigen atmosfir yang adekuat
2. Jalan nafas yang bersih
3. Pengembangan paru yang adekuat
4. Regulasi pernapasan

8
b. Difusi gas-gas (oksigen dan karbondioksida) antara alveolus dan
kapiler paru-paru
c. Transport atau pengangkutan dan karbondioksida melalui darah
kedalam dan dari sel-sel ke jaringan
B. Konsep Dasar Medis
1. Pengertian Tuberkulosis
Menurut Sylvia A.price dalam buku asuhan keperawatan praktis
Huda,amin dan Hardi Kusuma,

(2016): 316. Tuberkulosis (TBC)

adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan basil mycobacterium
tuberculosis, atau basil tuberkel, yang tahan asam. Bakteri ini dapat
masuk melalui saluran pernapasan dan saluran pencernaan dan luka
terbuka pada kulit. Tetapi paling banyak melalui inhalasi droplet yang
berasal dari orang yang terinfeksi bakteri tersebut.
Menurut Hood Alsagaff, (1995) : 73 dalam Wijaya, Andra Saferi
dan Yessie Mariza Putri, (2013) : 137. Tuberkulosis atau TB adalah
penyakit infeksisus yang terutama menyerang parenkim paru.
2. Etiologi
Menurut Wim De Jong dalam buku asuhan keperawatan praktis
Huda,Amin dan Hardi Kusuma ( 2016) : 317. Penyebab tuberculosis
adalah mycobacterium tuberculosis. Basil ini tidak berspora sehingga
mudah dibasmi dengan pemanasan, sinar matahari, dan sinar
ultraviolet. Ada dua macam mycobacterium tuberculosis yaitu tipe
human dan tipe bovin. Basil tipe bovin berada dalam susu sapi yang
menderita mastitis tuberculosis usus. Basil tipe human bias berada di
bercak luda (droplet) dan diudara yang berasal dari penderita TBC,
Dan orang yang terken rentan terinfeksi bila menghirupnya.

Setelah organisme terinhalasi, dan masuk paru-paru bakteri dapat
bertahan hidup dan menyebar ke nodus limfatikus local. Penyebaran
9
melalui aliran darah ini dapat menyebabkan TB pada orang lain ,
dimana infeksi laten dapat bertahan sampai bertahun-tahun.(Patrick
Davey).
Menurut Wim De Jong ,Dalam perjalanan penyakitnya terdapat 4
fase :
1. Fase 1 (fase tuberculosis primer)
Masuk ke

dalam

paru dan berkembang

biak

tanpa

menimbulkan reaksi pertahanan tubuh.
2. Fase 2
3. Fase 3 (fase laten) :
Fase dengan kuman yang tidur ( bertahun-tahun/ seumur
hidup) dan reaktifitas jika terjadi perubahan keseimbangan
daya tahan tubuh, dan bias terdapat di tulang panjang,
vertebra, tuba fallopi, otak, kelenjar limfhilus, leher dan ginjal.
4. Fase 4 :
Dapat sembuh tanpa cacat atau sebaliknya, juga dapat
menyebar ke organ yang lain dan yang kedua adalah keginjal
setelah paru.
3. Klasifikasi
Menurut Hood alsagaff, (1995) : 73 dalam Wijaya, Andra Saferi
dan YessieMariza Putri, ( 2013). Klasifikasi TB paru dibuat
berdasarkan gejala klinik, bakteriologik, radiologic, dan riwayat
pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini penting karena merupakan
salah satu faktor determinan untuk menetapkan strategi terapi.

BASIL TAHAN ASAM (BTA) : mycobacterium TB berbentuk
batang mempunyai sifat yaitu tahan terhadap kehilangan warna dengan
asam alcohol.
10
BTA(+) : Hasil pemeriksaan sputum atau dahak secara
mikroskopis ditemukan BTA sekurang-kurangnya 2 kali pemeriksaan.
Mikroskopik positif, radiologi dan biakan positif.
BTA (-) : Hasil pemeriksaan sputum atau dahak secara
mikroskopis tidak ditemukan BTA sedikitnya 2 kali pemeriksaan. Pada
pemeriksaan sputumnya tidak ditemukan BTA sama sekali, tetapi ada
biakan yang positif, radiologi menunjukkan TB aktif.
Sesuai dengan program Gerdunas P2TB klasifikasi TB paru dibagi
sebagai berikut :
a. TB paru BTA positif dengan criteria
1. Dengan atau tanpa gejala klinik
2. BTA

positif : mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik

positi 1 kali disokong biakan positif 1 kali atau disokong
radiologic positif 1 kali.
3. Gambaran radiologi sesuai dengan TB Paru.
b. TB paru BTA negative dengan criteria :
1. Gejala klinik dan gambaran radiologi sesuai dengan TB
Paru aktif
2. BTA negative, biakan negative tetapi radiologi positif
c. Bekas TB Paru dengan criteria :
1. Bakteriologi ( mikroskopik dan biakan) negative
2. Gejala klinik tidak ada atau gejala sisa akibat kelainan paru
3. Radiologic menunjukkan gambaran lesi TB inaktif,
Menunjukkan serial foto yang tidak berubah

4. Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat ( lebih
mendukung)
Klasifikasi menurut WHO, 1991 TB dibagi dalam 4 kategori yaitu:
1. Kategori 1, ditujukkan terhadap :
11
-kasus batuk dengan sputum positif
-kasus baru dengan bentuk TB berat
2. kategori 2, ditujukan terhadap :
- kasus kambuh
- kasus gagal dengan sputum BTA positif
3. kategori 3, ditujukan terhadap :
- kasus BTA negative dengan kelainan paru yang luas
- kasus TB ekstra paru selain dari yang disebut dalam kategori
4. kategori 4, ditujukan terhadap :
- TB kronik

12

4. Patofisiologi

13
5. Manifestasi klinis

Menurut Corwin,Elizabeth J (2009) : 547. Gambaran klinis
tuberculosis mungkin belum muncul pada infeksi awal, dan mungkin
tidak akan pernah tampak apabila tidak terjadi infeksi aktif. Apabila
terjadi infeksi aktif, pasien biasanya memperlihatkan:
a. Demam, serta ada batuk/ batuk darah
b. Malaise
c. Keringat malam
d. Hilangnya nafsu makan dan penurunan berat badan
e. Batuk purulent produktif disertai nyeri dada
Tuberculosis sering dijuluki “the great imitator” yaitu suatu
penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain
yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada
sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikan
bahkan kadang-kadang asimtomatik.
Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan,
gejala respiratorik dan gejala sistemik:
1. Gejala respiratorik, meliputi:
a. Batuk : Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan
gangguan yangpaling sering dikeluhkan. Mula-mula bersifat
non produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah
bila sudah ada kerusakan jaringan.
b. Batuk darah : Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi,
mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darah,
gumpalan darh atau darah segar dalamjumlah sangat banyak.
Batuk darah terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat
ringannya batuk darah tergantung dari besar kecilnya
pembuluh darah yang pecah.
14

c. Sesak napas : Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim
paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertai seperti
efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain.
d. Nyeri dada : Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik
yang ringan. Gejala ini timbul apabila system persarafan di
pleura terkena.
2. Gejala sistemik, meliputi:
a. Demam : Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya
timbul pada sore dan malam hari mirip demam influenza,
hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya
sedang masa bebas serangan makin pendek.
b. Gejala sistemik lain : Gejala sistemik lain ialah keringat
malam, anoreksia, penurunan berat badan serta malaise.
c. Timbul gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan,
akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas
walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala
pneumonia.
Sebagian besar pasien menunjukkan demam tingkat rendah, keletihan,
anorexia, penurunan BB, berkeringat malam, nyeri dada dan batuk
menetap. Batuk pada awalnya mungkin non produktif, tetapi dapat
berkembang kea rah pembentukan sputum mukopurulen dengan
hemoptisis.
Tuberculosis dapat mempunyai manifestasi atipikal pada lansia,
seperti perilaku tiada biasa dan perubahan status mental, demam,
anorexia dan penurunan BB. Basil TB dapat bertahan lebih dari 50
tahun dalam keadaan dorman.

15

6. Komplikasi
Menurut Corwin,Elizabeth J (2009) :548 komplikasi penyakit
Tuberkulosis adalah :
a. Penyakit yang parah dapat menyebabkan sepsis yang hebat, gagal
napas, dan kematian.
b. Tb yang resisten terhadap obat dapat terjadi. Kemungkinan galur
lain yang resisten obat dapat terjadi.

7. Cara Penularan dan faktor resiko
Menurut Hood alsagaff, (1995) : 73 dalam Wijaya, Andra Saferi
dan YessieMariza Putri, ( 2013). Dan menurut Brunner dan Suddarth.
Tubercolosis ditularkan dari orang ke orang oleh transmisi melalui
udara. Individu terinsfeksi melalui berbicara, batuk, bersin, tertawa
atau bernyanyi, melepaskan droplet besar ( lebih besar dari 100u ) dan
kecil ( 1 sampai 5 u ). Droplet yang besar menetap, sementara droplet
yang kecil tertahan diudara dan tertiup oleh individu yang rentan.
Individu yang beresiko tinggi untuk tertular tuberculosis adalah :
a. Mereka yang kontak dekat dengan seseorang yang mempunyai TB
aktif
b. Individu imunosupresif ( Termasuk lansia, pasien dengan kanker,
mereka yang dalam terapi kortikosteroid atau mereka yang
terinfeksi dengan HIV )
c. Pengguna obat-obatan IV dan alkoholik
d. Setiap

individu

tanpa

perawatan

kesehatan

yang

adekuat

( tunawisma,tahanan, etnik dan ras minoritas terutama anak-anak
dibawah usia 15 tahun atau dewasa muda antara yang berusia 1544 tahun )
16

e. Setiap individu dengan gangguan medis yang sudah ada
sebelumnya ( misalny diabetes, gagal ginjal kronis, silikosis,
penyimpangan gizi, bypass gasterektomi yeyunoileal )
f. Imigran dari negara dengan insiden TB yang tinggi ( Asia tenggara,
Afrika, Amerika latin, karibia )
g. Setiap individu yang tinggal di institusi ( misalnya fasilitas
perawatan jangka panjang, institusi psikiatrik, penjara )
h. Indivudi yang tinggal didaerah perumahan substandart kumuh
i. Petugas kesehatan
j. Resiko untuk tertular TB juga tergantung pada banyaknya
organisme yang terdapat di udara

8. Pemeriksaan penunjang
Menurut Mansjoer,dkk (1999: hal 472), pemeriksaan diagnostik
yang dilakukan pada klien dengan tuberkulosis paru, yaitu:
1. Laboratorium

darah

rutin

:

LED

normal/

meningkat,

limfositosis
2. Pemeriksaan sputum BTA : untuk memastikan diagnostik TB
paru, namun pemeriksaan ini tidak spesifik karena hanya 3070% pasien yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan
ini
3. Tes PAP (peroksidase anti peroksidase)
Merupakan uji serologi imunoperoksidase memakai alat
histogen staining untuk menentukan adanya igG spesifik
terhadap basil TB
4. Tes mantoux / tuberkulin
Pemeriksaan yang digunakan untuk menegakkan diagnosa
terutama pada anak-anak. Biasanya diberikan protein perifed

17
derivation (PPD) secara intrakutan 0,1 cc. Lokasi penyuntikan
umumnya pada ½ bagian atas lengan bawah sebelah kiri bagian
depan.
5. Tehnik polymerase chain reaction
Deteksi DNA kuman secara spesifik melalui amplifikasi dalam
meskipun hanya satu mikroorganisme dalam spesimen juga
dapatmendeteksi adanya resistensi.
6. Becton dickinson daiagnostic instrument sistem (BACTEC)
Deteksi growth indeks berdasarkan CO2 yang dihasilkan dari
metabolisme asam lemak oleh micobacterium Tuberculosis
7. MYCODOT
Deteksi antibodi memakai antigen liporabinomannan yang
direkatkan pada suatu alat berbentuk seperti sisir plastik
kemudian dicelupkan dalam jumlah memadai memakai warna
sisir akan berubah
8. Pemeriksaan Radiology
Gambaran foto thorax yang menunjang diagnosis TB, yaitu :
 Bayangan lesi terletak dilapangan paru atas atau segment
apikal lobusbawah
 Bayangan berwarna (patchy) atau bercak ( nodular)
 Adanya kavitas, tunggal atau ganda
 Kelainan bilateral terutama di lapangan di atas paru
 Adanya klasifikasi
 Bayangan menetap pada foto ulang beberapa minggu
kemudian
 Bayangan millie

18
Pemeriksaan sputum
Pemeriksaan ini ditujukan untuk pemeriksaan
terhadap Mycobacterium penyebab infeksi paru dan
kuman-kuman yan lain.

Skema diagnosis TBC paru pada orang dewasa (SPS)
Pemeriksaan dahak dilakukan dengan pengumpulan
3 spesimen dahak yang dikumpulkan pada 2 hari
kunjungan yang berurutan berupa sewaktu-pagi-sewaktu
(SPS).

S(sewaktu): dahak dikumpulkan pada saat suspek TB
datang berkunjung pertama kali. Pada saat
19
pulang, suspek membawa sebuah pot dahak
untuk mengumpulkan dahak pada pagi, hari
ke-2.
P (pagi) : dahak dikumpulkan di rumah pada pagi, hari
kedua segera setelah bangun tidur. Pot dibawa
dan diserehkan kepada petugas di UPK.
S(sewaktu) : dahak dikumpulkan di UPK pada hari ke-2,
saat menyerahkan dahak pada pagi hari.

Cara pengambilan sputum secara umum:
1. Pengambilan sputum sebaiknya dilakukan pada pagi
hari, dimana kemungkinan untuk mendapat sputum
bagian

dalam

lebih

besar.

Atau

juga

bisa diambil sputum sewaktu. Pengambilan sputum
juga harus dilakukan sebelum pasien menyikat gigi.
2. Agar sputum mudah dikeluarkan, dianjurkan pasien
mengonsumsi air yang banyak pada malam sebelum
pengambilan sputum.
3. Jelaskan pada pasien apa yang dimaksud dengan
sputum agar yang dibatukkan benar-benar merupakan
sputum, bukan air liur/saliva ataupun campuran antara
sputum

dan

saliva.

mengeluarkan sputum.

Selanjutnya,

jelaskan

cara

4. Sebelum mengeluarkan sputum, pasien disuruh untuk
berkumur-kumur dengan air dan pasien harus melepas
gigi palsu(bila ada).
5. Sputum diambil dari batukkan pertama(first cough).
20
6. Cara membatukkan sputum: Tarik nafas dalam dan
kuat(dengan pernafasan dada)batukkan kuat sputum
dari

bronkus

trakea

mulut

wadah

penampung.

Wadah penampung berupa pot steril bermulut besar dan
berpenutup(Screw Cap Medium).
7. Periksa sputum yang dibatukkan, bila ternyata yang
dibatukkan adalah air liur/saliva, maka pasien harus
mengulangi membatukkan sputum.
8. Sebaiknya, pilih sputum yang mengandung unsur-unsur
khusus, seperti, butir keju, darah dan unsur-unsur lain.
9. Bila sputum susah keluarlakukan perawatan mulut
Perawatan mulut dilakukan dengan obat glyseril
guayakolat(expectorant)

200

mg

atau

dengan

mengonsumsi air teh manis saat malam sebelum
pengambilan sputum.
10.

Bila sputum juga tidak bisa didahakkan, sputum

dapat diambil secara:


Aspirasi transtracheal



Bronchial lavage



Lung biopsy

9. Penatalaksanaan Medis
Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat
batasan kasus terlebih dahulu berdasarkan lokasi

tuberkulosa,

berat

ringannya

penyakit,

hasil

pemeriksaan bakteriologik, hapusan dahak dan
riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping itu
perlu

pemahaman

tentang

strategi

penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly
Observed Treatment Short Course
21
(DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang
terdiri dari lima komponen yaitu:
1. Adanya komitmen politis berupa dukungan
pengambil keputusan dalam penanggulangan
TB.
2. Diagnosis
secara

TB

melalui

pemeriksaan

mikroskopik

pemeriksaan
pemeriksaan

langsung

penunjang
radiologis

sedang

lainnya
dan

dahak
seperti

kultur

dapat

dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki
sarana tersebut.
3. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka
pendek dengan pengawasan langsung oleh
Pengawas

Menelan

Obat

(PMO)

khususnya

dalam 2 bulan pertama dimana penderita harus
minum obat setiap hari.
4. Kesinambungan

ketersediaan

paduan

jangka pendek yang cukup.
5. Pencatatan dan pelaporan yang baku.
Terapi pengobatan

OAT

Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru
selain untuk mengobati juga mencegah kematian,
mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap
OAT serta memutuskan mata rantai penularan.
Beberapa

jenis

resisten

obat

harus

dipertimbangkan ketika merencanakan terappi
efektif :
1) Resisten obat primer : resisten terhadap
satu agen antituberkulosis agris depan
individu

yang

sebelumnya

belum

mendapatkan pengobatan
22
2) Resisten obat didapat atau sekunder :
resisten terhadap satu atau lebih agen
antituberkulosis

pada

pasien

yang

sedang menjalani terapi
3) Resisten

banyak

obat

:

resisten

terhadap dua agens, INH(Isoniazid) dan
RIF (Rifamfsin).
Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2
fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase
lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan
terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Jenis
obat

utama

rekomendasi

yang
WHO

digunakan
adalah

sesuai

dengan

Rifampisin,

INH,

Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Sedang
jenis obat tambahan adalah Kanamisin, Kuinolon,

Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat,
derivat Rifampisin/INH.
Menurut Somantri (2008 : 63) jenis dan dosis obat :
a)

Isoniazid ( INH)
Bersifat bakterisid dapat membunuh 90% kuman
populasi

kuman

dalam

beberapa

hari

pertama

pengobatan. Obat ini sangat efektif terhadap kuman
dalam metabolik aktif, yaitu kuman yang sedang
berkembang. Dosis harian yang dianjurkan 5 mg/kh
BB, efek samping kejang, anoreksia, malaise, demam,
nyeri epigastrik dan trombositopenik.
b)

Rifamfisin
Bersifat bakterisid dapat membunuh kuman
semidormant (persistent) yang tidak dapat dibunuh oleh
Isoniazid. Dosis 10 mg/kg BB diberikan sama untuk
pengobatan harian maupun intermitten 3x seminggu.
Efek samping demam, menggigil, anemia hemolitik,
23
terdapat kerusakan hati yang berat, dan supresi
imunitas.

c)

Pirazinomid
Bersifat bakterisid, dapat membunuh kuman yang
berada dalam sel dengan suasana asam. Dosis harian
yang dianjurkan 25 mg/kgBB. Sedangkan untuk
pengobatan intermitten 3x seminggu diberikan dengan
dosis 3,5 mg/kgBB. Efek samping gangguan hari, gout
anoreksia, mual-muntah, malaise dan demam.

d)

Streptomicin
Bersifat bakterisid, dosis harian yang dianjurkan
15 mg/kgBB. Sedangkan untuk pengobatan intermitten

3x seminggu digunakan dosisi yang sama. Efek
samping vertigo, sempoyongan dan dapat menurunkan
fungsi ginjal
e)

Etambutol
Bersifat sebagai bakterisiostatik. Dosis harian
yang dianjurkan 15 mg/kgBB. Sedangkan untuk
pengobatan intermitten 3x seminggu digunakan dosis
30 mg/kgBB. Efek samping penurunan ketajaman
penglihatan, gout, gatal, nyeri sendi, sakit kepala dan
nyeri perut.
Obat harus diberikan dalam kombinasi sedikitnya
dua obat yang bersifat bakterisid dengan atau tanpa
obat ketiga. Pengawasan ketat dalam tahap intensif
sangat penting untuk mencegah terjadinya ketebalan
obat,

memberikan

makanan

yang

bergizi

yaitu

makanan tinggi kalori tinggi protein (TKTP ) agar
nutrisi klien terpenuhi.

24
Kategori obat anti tuberkulosis :
1. Kategori 1 atau 2 (HRZE)/ 4(HR) 3
Panduan OAT kategori 1 diberikan untuk
semua pasien baru:
a. Pasien baruTB Paru BTA positif
b. Pasien TB paru BTA negatif, foto
toraks positif
c. Pasien TB ekstra paru

Dosis

untuk

panduan

OAT

KDT(kombinasi obat tetap) untuk
kategori 1
2. Kategori 2 atau (HRZE) S/ (HRZE)/ 5(HR)
3E3
Panduan OAT kategori 2 diberikan untuk
pasien BTA positif yang telah diobati
sebelumnya :
a. Pasien kambuh
b. Pasien setelah gagal kategori 1
c. Pasien dengan pengobatan setelah
default (terputus)
3. Kategori 3
Diberikan

untuk

penderita

baru

BTA (-) dan Ro (+) sakit ringan. Penderita
ekstra

paru

yaitu

TB

kelenjar

limfe,

pleuritis, eksudatifunilateral, TB kulit, TB
tulang.
4. OAT sisipan (HRZE)
Disamping OAT kategori

1 dan

kategori 2, disediakan juga OAT paket
sisipan. Paket sisipan diberikan selama
sebulan (28 hari).
Paket

sisipan

digunakan

pada

pasien TB BTA positif yang pada akhir
tahap awal belum mengalami konversi
( pemeriksaan follow-up dahak
25

pada akhir tahap awal belum menjadi
negatif).

Pasien

tersebut

diberikan

tahapan OAT tahap awal selama 1 bulan
yang dikenal sebagai paket sisipan.

Menurut

Corwin,Elizabeth

J

(2009)

:

548-549.

Penatalaksanaan TBC sebagai berikut :
 Pengobatan untuk individu dengan TB aktif
memerlukan waktu lama karena basil resisten
terhadap sebagian besar antibiotik dan cepat
bermutasi apabila terpajan antibiotik yang masih
sensitif. Saat ini terapi untuk individu pengidap
infeksi aktif adalah kombinasi empat obat dan
setidaknya selama 9 bulan atau lebih lama . apabila
pasien tidak berespon terhadap obat tersebut maka
pengobatan lain akan diupayakan.
 Idividu yang memperlihatkan uji kulit tuberkulin
positif setelah sebelumnya negatif, bahkan jika
individu tidak memperlihatkan adanya gejala aktif,
biasanya mendapat antibiotik selama 6-9 bulan
untuk

membantu

respon

imunnya

dan

meningkatkan kemungkinan eradikasi basil total.
 Jika tuberkulosis resisten obat muncu, obat yang
lebih toksik akan diprogramkan. Pasien mungkin
tetap menginap di rumah sakit atau dibawah
pengawasan

sejenis

karantina

jika

tingkat

kepatuhan terhadap terapi medis cenderung rendah

26

10. Pencegahan
Pencegahan umum :
a. Mengurangi kontak dengan penderita TBC aktif
b. Menjaga standar hidup yang baik dengan makanan bergizi,
lingkungan yang sehat dan berolahraga.
c. Pemberian vaksi bacille calmette guerin (BCG) untuk
mencegah kasus TBC yang lebih berat.
d. Menyediakan fasilitas pelayanan atau medis yang memadai.
e. Memberikan penyuluhan tentang TBC
f. Menjaga kebersihan seperti : cuci tangan dan tubuh harus
dipertahankan sebagai kegiatan rutin
g. Bagi penderita dan keluarga dalam serumah, alat-alat
makan ditaruh secara terpisah
27

Pencegahan bagi penderita :
a. Ketika batuk sebaiknya menutup mulut
b. Jangan meludah disembarang tempat
c. Makan makanan yang bergizi dan diit tinggi kalori tinggi
protein (TKTP)
Terdapat beberapa cara untuk mencegah TBC :
a. Sinar ultraviolet pembasmi bakteri, sinar ini bisa
membunuh bakteri yang terdapat diudara.
b. Isoniazid sangat efektif jika diberikan kepada orang-orang
dengan resiko tinggi tuberculosis. Misalnya petugas
kesehatan dengan hasil tes tuberculin positif, tetapi hasil
rontgen tidak menunjukkan adanya penyakit. Isoniazid
diminum setiap 6-9 bulan.
c. Dinegara berkembang, vaksin BCG digunakan untuk
mencegah infeksi micobacterium tuberculosis.
C. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Tuberculosis
1. Pengkajian
a. Identifikasi diri klien :
1) Nama
2) Jenis kelamin
3) Umur
4) Tempat / tanggal lahir
5) Alamat
6) Pekerjaan
b. Riwayat kesehatan
1) Kesehatan sekarang
a) Keadaan pernapasan (napas pendek)
b) Nyeri dada
28

c) Batuk dan,
d) Sputum
2) Kesehatan dahulu
Jenis gangguan kesehatan yang baru saja dialami,
cedera dan pembedahan
3) Kesehatan keluarga
Adakah anggota keluarga yang menderita emfisema, asma,
alergi, dan TB
c. Gejala yang berkaitan dengan masalah utama misalnya :
1) Demam
2) Menggigil
3) Lemah
4) Keringat dingin malam merupakan gejala yang berkaitan
dengan TB
d. Status perkembangan, misalnya :
1) Ibu yang melahirkan bayi prematur pelu ditanyakan apakah
sewaktu hamil mempunyai masalah-masalah resiko dan
apakah usia kehamilan cukup
2) Pada usia lanjut perlu ditanya apakah ada perubahan pola
pernapasan cepat lelah sewaktunaik tangga, sulit bernapas
sewaktu berbaring atau apakah bila flu sembuhnya lama.
e. Data pola pemeliharaan kesehatan , misalnya :
1) Tentang pekerjaan
2) Obat yang tersedia di rumah
3) Pola tidur istirahat dan stress
f. Pola keterlambatan atau pola kekerabatan, misalnya :
1) Adakah pengaruh dari gangguan atau penyakitnya terhadap
dirinya dan keluarganya
29

2) Apakah gangguan yang dialami mempunyai pengaruh
terhadap peran istri/suami dan dalam melakukan hubungan
seksual.
g. Pola aktivitas atau istirahat
1) Gejala :
a) Kelelahan umum
b) Napas pendek karena kerja
c) Kesulitan tidur pada malam atau demam pada
malam hari, menggigil dan atau berkeringat, mimpi
buruk
h. Intgritas Ego

i.

j.

1)

Gejala

: Adanya / faktor stress lama

2)

Tanda

: Ansietas, ketakutan

Makanan / Cairan
1)

Gejala

: Kehilangan nafsu makan

2)

Tanda

: Turgor kulit buruk, kering / kulit bersisik

Nyeri / Kenyamanan
1)

k.

Gejala

: Nyeri dada meningkat karena batuk berulang

Pernafasan
1)

Gejala

:



Batuk produktif atau tidak produktif



Nafas pendek



Riwayat tuberkulosis / terpajan pada individu
terinfeksi

l.

Kemanan
1)

Gejala


:
Abdomen kondisi penekanan imun, contoh: AIDS,
Kanker

30
2)

Tanda


:
Demam rendah atau sakit panas akut

2. Discharge planning
a. Pelajari penyebab dan penularan dari TB serta pencegahan saat
diluar rumah
b. Pahami tentang kegunaan batuk yang efektif dan mengapa terdapat
penumpukan sekret di saluran pernapasan
c. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin
d. Lakukan pernapasan diafragma : tahan napas selama 3-5 menit
kemudian secara perlahan-lahan, keluarkan sebanyak mungkin
melalui mulut
e. Selalu menjaga kebersihan mulut dan pelajari cara yang baik saat
batuk dan setelah batuk juga cara pengontrolan batuk
f. Jangan memberikan vaksin BCG pada bayi baru lahir dan
konsultasikan kepada tenaga medis terlebih dahulu sebelum vaksin
g. Ibu menderita TB aman untuk memberikan asi pada bayinya
dengan catatan menghindari cara penularan TB
h. Jalankan terapi obat dengan teraturdan jangan sampai putus tanpa
intruksi
i. Berhenti merokok dan berhenti minum alkohol
j. Olahraga secara, makan-makanan yang bergizi dan istirahat cukup
3. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan untuk
mencegah paparan dari kuman pathogen.
Resiko infeksi :
Definisi : peningkatan resiko terserang organisme patogenik
Faktor-faktor resiko :

31
 Penyakit kronis
 Pengetahuan

yang

tidak

cukup

untuk

menghindari

pemajanan patogen
 Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
 Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
- Penurunan Hb
- Imunosupresi
- Ketidakadekuatan imun buatan
- Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
 Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
 Prosedur invasif
 Malnutrisi
Noc :
 Immune status
 Knowledge : infection control
 Risk control
Kriteria Hasil :
 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang
mempengaruhi, penularan serta penatalaksanaanya
 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya
infeksi
 Jumlah leukosit dalam batas normal
 Menunjukkan perilaku hidup sehat
Nic :
 Infection control

32
- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
- Pertahankan teknik isolasi
- Batasi pengunjung bila perlu
- Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasoen
- Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alatpelindung
- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
- Tingkatkan intake nutrisi
- Berikan terapi antibiotik bila perlu proteksi terhadap infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
- Monitor hitung granulosit, WBC
- Monitor kerentanan terhadap infeksi
- Batasi pengunjung
- Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
- Pertahannkan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kulit pada area epidema
- Inspeksi kulit dan membaran mukosa terhadap kemerahan,
panas , drainase
- Dorong masukan nutrisi yang cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif

33
b. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan
bronkospasme
Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Definisi : ketidakmampuan untuk membersihkan sekret atau
obstruksi saluran napas guna mempertahankan jalan napas yang
bersih
Batasan karakteristik
Subjektif
Dispnea
Objektif
Suara napas tambahan ( misalnya rale, crackle, ronki dan
mengi)
Perubahan pada irama dan frekuensi pernapasan
Batuk tidak ada atau tidak efektif
Sianosis
Kesulitan untuk berbicara
Penurunan suara napas
Ortopnea
Gelisah
Sputum berlebihan
Mata terbuka lebar
Faktor yang berhubungan :
Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan napas, retensi sekret, mukus
berlebih, adanya jalan napas buatan,
terdapat benda asing di jalan napas ,
sekret di bronki, dan eksudat di alveoli

34
Fisiologis

: disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding
bronkial, PPOK, infeksi, asma, jalan napas
alergik(trauma)

Noc :
Respiratory status : ventilation
Respiratory status ; airway patency
Kh :
 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara napas yang
bersih, tidak ada sianosis, dispnea ( mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernapas dengan mudah, tidak ada pused
lips)
 Menunjukkan jalan napas yang paten ( klien tidak merasa
tercekik, irama napas , frekuensi pernapasan dalam rentang
normal, tidak ada suara napas abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang dapat
menghambat jalan napas.
Nic :
 Airway suction
- Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning
- Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.
- Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
- Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan.
- Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk
memfasilitasi suksion nasotrakeal
- Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah
kateter dikeluarkan dari nasotrakeal
- Monitor status oksigen pasienAjarkan keluarga
bagaimana cara melakukan suksion

35
- Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien
menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll
 Airway Management
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Lakukan suction pada mayo
- Berikan bronkodilator bila perlu
- Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kongesti paru,
hipertensi pulmonal, penurunan perifer yang mengakibatkan
asidosis laktat dan penurunan curah jantung
Gangguan pertukaran gas :
Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau
pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
- Gangguan penglihatan
- Penurunan CO2
- Takikardi

- Hiperkapnia
36
- Keletihan
- Somnolen
- Iritabilitas
- Hypoxia
- kebingungan
- Dyspnoe
- nasal faring
- AGD Normal
- sianosis
- warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
- Hipoksemia
- hiperkarbia
- sakit kepala ketika bangun
- frekuensi dan kedalaman nafas abnormal
Faktor faktor yang berhubungan :
- ketidakseimbangan perfusi ventilasi
- perubahan membran kapiler-alveolar
NOC :
- Respiratory Status : Gas exchange
- Respiratory Status : ventilation
- Vital Sign Status
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
- Tanda tanda vital dalam rentang normal

37

NIC :

Airway Management


-

Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu

- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
-

Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Berikan bronkodilator bial perlu
- Barikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring



- Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
- Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti dengkur
-

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot

- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan
paradoksis)

38
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
-

auskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya

d. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan ketidakadekuatan intake nutrisi, dyspnea
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme
tubuh.
Batasan karakteristik :
-

Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal

-

Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)

-

Membran mukosa dan konjungtiva pucat

-

Luka, inflamasi pada rongga mulut

-

Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan

-

Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan

-

Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa

-

Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan

-

Miskonsepsi

-

Kehilangan BB dengan makanan cukup

-

Keengganan untuk makan

-

Kram pada abdomen

-

Tonus otot jelek

-

Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi

39
-

Kurang berminat terhadap makanan

-

Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

-

Diare dan atau steatorrhea

-

Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)

-

Suara usus hiperaktif

-

Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor
biologis, psikologis atau ekonomi.
NOC :
- Nutritional Status : food and Fluid Intake
Kriteria Hasil :
- Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda tanda malnutrisi
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

NIC :
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
vitamin C

40
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan

makanan

yang

terpilih(

sudah

membuat

catatan

dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana
makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
-

BB pasien dalam batas normal

-

Monitor adanya penurunan berat badan

-

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan

-

Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan

-

Monitor lingkungan selama makan

-

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama
jam makan

-

Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi

-

Monitor turgor kulit

-

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah

-

Monitor mual dan muntah

-

Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan
kadar Ht

41
-

Monitor makanan kesukaan

-

Monitor pertumbuhan dan perkembangan

-

Monitor

pucat,

kemerahan,

dan

kekeringan

jaringan konjungtiva
-

Monitor kalori dan intake nuntrisi

-

Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.

-

Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

e. Hipertermia

berhubungan

dengan

reaksi

inflamasi

Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal
Batasan Karakteristik:
- kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
- serangan atau konvulsi (kejang)
- kulit kemerahan
- pertambahan RR
- takikardi
- saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
-

penyakit/ trauma

-

peningkatan metabolisme

-

aktivitas yang berlebih

-

pengaruh medikasi/anastesi

-

ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk
berkeringat

-

terpapar dilingkungan panas

-

dehidrasi
42

-

pakaian yang tidak tepat

NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
- Suhu tubuh dalam rentang normal
- Nadi dan RR dalam rentang normal
- Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada
pusing, merasa nyaman
NIC :
Fever treatment
- Monitor suhu sesering mungkin
- Monitor IWL
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor tekanan darah, nadi dan RR
- Monitor penurunan tingkat kesadaran
- Monitor WBC, Hb, dan Hct
- Monitor intake dan output
- Berikan anti piretik
- Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab
demam
- Selimuti pasien
- Lakukan tapid sponge
- Berikan cairan intravena
- Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
- Tingkatkan sirkulasi udara
- Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil

43

Temperature regulation
-

Monitor suhu minimal tiap 2 jam

-

Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu

-

Monitor TD, nadi, dan RR

-

Monitor warna dan suhu kulit

-

Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi

-

Tingkatkan intake cairan dan nutrisi

-

Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh

-

Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan
akibat panas

-

Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu
dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan

-

Beritahukan

tentang

indikasi

terjadinya

keletihan dan penanganan emergency yang
diperlukan
-

Ajarkan

indikasi

dari

hipotermi

dan

penanganan yang diperlukan
-

Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring
-

Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

-

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

-

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri

-

Auskultasi

TD

pada

kedua

lengan

dan

bandingkan

44
-

Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan
setelah aktivitas

-

Monitor kualitas dari nadi

-

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

-

Monitor suara paru

-

Monitor pola pernapasan abnormal

-

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

-

Monitor sianosis perifer

-

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi
yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

-

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

f. Kurang pengetahuan ( kebutuhan belajar) mengenal kondisi,
aturan tindakan, dan pencegahan
1. Dapat dihubungkan dengan :
a) Keterbatasan kognitif
b) Tak akurat atau tak lengkap informasi
2. Kemungkinan dibuktikan oleh :
a) Permintaan informasi
b) Menunjukkan kesalahan konsep tentang kasus
kesehatan
c) Kurang atau tak akurat
d) Menunjukkan atau memperlihatkan perasaan
4. Hasil yang diharapkan :

a)Menyatakan pemahaman prose penyakit kebutuhan
pengobatan
b)