KETENTUAN UMUM POLIS ASURANSI KESEHATAN PROTECTO HEALTH CARE PASAL 1 PENGERTIAN
KETENTUAN UMUM POLIS ASURANSI KESEHATAN PROTECTO HEALTH CARE
PASAL 1
11. Tabel
: Tabel yang berisi batasan
PENGERTIAN
Manfaat/Jaminan
maksimum perawatan Rumah Sakit dan pembedahan yang dapat diberikan dalam jumlah
Yang dimaksud dalam Ketentuan Umum Polis ini dengan : dan jangka waktu tertentu.
1. Penanggung
: Perseroan Terbatas Asuransi
12. Masa Asuransi : Jangka waktu perlidungan
Jiwa Kresna.
asuransi, yang dimulai sejak
2. Pemegang Polis
: Orang atau Badan Hukum
tanggal
berlakunya Polis
dengan tanggal
pertanggungan
dengan
berakhirnya Polis.
Penanggung.
13. Tahun Polis : Kurun waktu antara satu ulang
tahun Polis dengan ulang tahun
berikutnya, yang
Penanggung dengan Pemegang
perhitungannya dimulai dari
Polis.
tanggal berlakunya Polis.
4. Tertanggung
: Orang yang atas jiwanya
14. Premi :
Sejumlah uang yang wajib
diadakan pertanggungan.
dibayar oleh Pemegang Polis
5. Penerima Manfaat : Orang atau Badan Hukum dengan cara yang ditentukan
yang ditunjuk menerima uang
dalam Polis dan menjadi salah
syarat berlakunya
tercantum dalam Polis.
: Premi yang dibayarkan pada
disetujui oleh Penanggung dan
Perpanjangan Polis
saat perpanjangan Polis.
miliki kartu peserta yang
16. Kartu Peserta
Tanda
kepesertaan dan
diterbitkan Penanggung.
Sertifikat Peserta yang
7. Peserta Tambahan
: Peserta yang kepesertaannya
diterbitkan oleh Penanggung
dimulai tidak pada awal Tahun
bagi setiap Peserta.
Polis.
17. Kelebihan Klaim : Sejumlah uang kelebihan atas
8. Tanggungan
: Satu orang suami atau istri dan
(Excess Claim)
pengeluaran Biaya
anak sah dari Peserta dan telah
pemeriksaan/perawatan
didaftarkan oleh Pemegang
kesehatan dari jumlah
maksimum manfaat yang
Penanggung.
berlaku
atas seorang
9. Polis
: Suatu akta atau dokumen dan
Peserta/Tanggungan atau
lampiran-lampirannya
yang
sejumlah Biaya Pelayanan
diterbitkan oleh Penanggung
Kesehatan yang tidak termasuk
dan semua keterangan yang
dijamin
oleh Penanggung
diberikan oleh Pemegang Polis
sesuai dengan ketentuan Polis.
dan/atau Tertanggung yang
18. Penggantian Biaya/ : Sejumlah uang penggantian
merupakan perjanjian antara
(Reimbursment)
atas
biaya pemeriksaan
Penanggung dengan Pemegang
/perawatan yang telah
Polis dan semua endorsement,
dikeluarkan oleh Peserta atau
Pemegang Polis yang diajukan
tambahan dikemudian hari
kepada Penanggung.
19. Surat Jaminan
: Surat yang diterbitkan oleh
disepakati
oleh Pemegang
Penanggung kepada
Rekanan/Provider yang
merupakan satu kesatuan dan
memberikan jaminan
menjadi bagian yang tidak
pembayaran biaya
terpisahkan dari Polis
pemeriksaan/perawatan.
20. Surat Pernyataan : Surat yang berisi pernyataan
persetujuan perubahan Polis.
Pasien
kesanggupan dari Peserta atau
11. Uang
Pemegang Polis untuk Pertanggungan
membayar biaya-biaya
Pemegang Polis atas jiwa
kelebihan klaim.
Tertanggung yang tercantum
21. Kecelakaan : Peristiwa yang kejadiannya
dalam Polis yang diperjanjikan
secara tiba-tiba yang tidak
antara Penanggung dengan
terduga sebelumnya, datang
Pemegang Polis.
dari luar, bersifat keras dan
12. Manfaat Asuransi : Jenis-jenis
dan
besarnya
tidak dikehendaki serta tidak
manfaat asuransi sebagaimana
ada unsur kesengajaan sebagai
tercantum dalam Polis.
penyebab langsung dan utama dari
Cidera Tubuh atau Hal 1 dari 11
Protecto Health Care | PT Asuransi Jiwa Kresna
Kematian.
30. Pre
Existing : Suatu kondisi medis apapun
22. Per Penyakit
: Yang dimaksud dengan Per
Condition
yang telah didiagnosa atau
yang membutuhkan perawatan
medis sebelum tanggal masuk
pemeriksaan/perawatan
atas
asuransi meskipun perawatan
suatu jenis penyakit dalam satu
belum dilakukan. Dalam masa
Masa Kontrak Pertanggungan.
pre
existing condition
23. Per Kejadian
: Yang dimaksud dengan Per
Penanggung tidak wajib
membayar klaim
pertanggungan asuransi.
perawatan atas suatu jenis
31. Waiting Period : Waiting Period atau Masa
penyakit.
Jika
Tunggu adalah tenggang waktu
Peserta/Tertanggung
telah
yang ditetapkan oleh
dinyatakan sembuh dan apabila
Penanggung untuk mulai
30 (tiga puluh) hari kalender
berlakunya pertanggungan
berikutnya atau lebih yang
yang dihitung sejak awal
bersangkutan dirawat kembali
kontrak pertanggungan.
dengan penyakit yang sama
32. Masa Leluasa
: Tenggang waktu yang
ditetapkan oleh Penanggung
dianggap
sebagai kejadian
untuk pembayaran premi.
yang berbeda. Ketentuan ini
33. Contestable Period : Masa selama 3 (tiga) tahun
tidak berlaku untuk jenis
pertama sejak polis
diterbitkan, dimana
penyakit kritis.
Penanggung berhak
24. Tenaga Medis : Dokter,
Dokter
Spesialis,
membatalkan polis yang
lulusan pendidikan kedokteran
berlaku bila ditemukan
didalam maupun di luar negeri
Pemegang Polis/Tertanggung
yang diakui oleh Pemerintah
memberikan keterangan yang
setempat dan memiliki ijin praktek
tidak benar dalam permintaan
dikeluarkan
oleh
Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
pertanggungan polis asuransi.
: Suatu kondisi yang menurut
merangkap
sebagai
Darurat/Gawat
Dokter memerlukan
penanganan medis darurat
sebagai kerabat Tertanggung,
secara serius yang
agen asuransi, rekan kerja atau
membutuhkan tindakan
anggota keluarga Tertanggung,
pengobatan atau perawatan
kecuali telah mendapatkan
secepatnya untuk menghindari
persetujuan sebelumnya dari
terjadinya kematian atau cacat
Penanggung.
serius pada Peserta dalam
jangka pendek maupun Umum
25. Dokter/Dokter
kualifikasi, bergelar dokter
panjang.
medis, mempunyai ijin praktek
35. Perawatan Medis
: Pemeriksaan atau tindakan yang
atau terdaftar untuk melakukan
Yang Diperlukan
diperlukan untuk penyembuhan
penyakit yang diderita
wilayah layanan kesehatannya.
Peserta/Tertanggung.
26. Dokter Spesialis : Dokter yang telah mendalami
36. Penyakit Bawaan : Kelainan bawaan atau kelainan
medis yang terdapat pada
seseorang ketika dilahirkan.
secara umum dikenal dalam
37. Melahirkan
: Proses keluarnya janin yang
profesi kedokteran sebagai
Normal
lahir secara normal dan spontan
dokter ahli dalam bidang
(pervaginam).
kedokteran tertentu.
38. Melahirkan
: Proses keluarnya janin dengan
27. Perawat Pribadi : Seseorang
operasi (section caesaria) di
atas umur kehamilan 180
sebagai juru rawat menurut
(seratus delapan puluh) hari.
ilmu keperawatan, terdaftar
39. Pengguguran
: Proses pengeluaran janin belum
untuk merawat pasien di
Kandungan /
cukup bulan (<180 hari) yang
disebabkan oleh hal-hal tertentu
direkomendasikan oleh Dokter
dan bukan atas kemauan pasien
yang memeriksa/merawat.
tetapi atas indikasi medis.
28. Obat-obatan
: Obat-obat yang dibeli di
40. Ko-Asuransi
: Bagian dari biaya yang
Apotik atau Rumah Sakit
sebenarnya dikeluarkan Peserta
untuk manfaat pertanggungan
sesuai diagnosa penyakit.
yang layak dibayarkan, yang
29. Biaya Yang Wajar
: Biaya Pemeriksaan/Perawatan
menjadi tanggungan Peserta.
yang dipertimbangkan oleh
41. Perawatan Gigi
: Perawatan dan pengobatan gigi
Penanggung sebagai wajar dan
yang dilakukan oleh Dokter
biasa sepanjang tidak melebihi
Gigi.
tingkat biaya yang umum.
42. Kacamata
: Lensa Kacamata, Lensa Kontak dan Bingkai Kacamata yang
6. Pengunaan manfaat asuransi tidak dapat diberikan kepada
fungsi penglihatan.
pihak lain kecuali Tertanggung sendiri.
43. Surat Rujukan
: Surat yang diterbitkan oleh
7. Peserta akan menerima penggantian untuk biaya sampai
memperoleh
diagnosa
dengan batas sebagaimana tercantum dalam daftar manfaat
perawatan, dan/atau pengobatan
dan daftar pembedahan. Untuk operasi pembedahan yang
dari Dokter Spesialis yang
tidak tercantum dalam daftar pembedahan, penggantian
ditunjuk oleh Dokter Umum.
akan didasarkan pada suatu skala yang setingkat dengan
44. Provider/Rekanaan : Rumah Sakit, Poli Klinik, operasi-operasi pembedahan yang tercantum dalam daftar
Apotik, Optik, dan Dokter yang
pembedahan.
telah mempunyai kerjasama
8. Penanggung akan mengganti biaya perawatan yang dilakukan
dengan Penanggung.
di Luar Negeri (Reimbursement) dengan memperhitungkan biaya yang telah dibayar oleh Penanggung lain dan kurs yang
PASAL 2
digunakan adalah kurs tengah Bank Indonesia pada saat
DASAR PERTANGGUNGAN
perawatan dilaksanakan atau pada saat pembayaran klaim dilakukan yang mana yang lebih rendah.
1. Yang bermaksud mengadakan perjanjian pertanggungan
9. Apabila Pemegang Polis berhak atas penggantian dari pihak kesehatan diwajibkan mengisi dan menandatangani dengan
ketiga lainnya untuk biaya-biaya medis yang dibebankan lengkap dan benar, seluruh formulir yang berkaitan dengan
atas klaim apapun, maka Penanggung berhak untuk permintaan pertanggungan kesehatan yang telah disediakan
mengurangi manfaat yang dibayar sesuai dengan jumlah oleh Penanggung. Apabila diperlukan lebih lanjut,
yang berasal dari sumber-sumber lainnya itu. Penanggung berhak untuk meminta data tambahan lainnya.
2. Semua keterangan yang dicantumkan dalam pernyataan
10. Apabila pengajuan klaim secara ganti rugi (reimbursement) tertulis lainnya, data dan pernyataan yang disampaikan
disampaikan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung dan Pemegang Polis/Tertanggung merupakan tanggung jawab
melebihi waktu 30 (tiga puluh) hari kalender untuk rawat masing-masing
jalan, rawat gigi, kontrol kehamilan dan kacamata, terhitung merupakan dasar dari perjanjian pertanggungan ini dan
Pemegang
Polis/Tertanggung
dan
sejak Peserta meninggalkan Rumah Sakit, maka Penanggung menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari Polis.
berhak menolak pengajuan klaim tersebut.
11. Apabila pengajuan klaim secara ganti rugi (reimbursement) informasi, keterangan, data yang diperlukan dalam rangka
3. Pemegang Polis/Tertanggung wajib menyediakan semua
disampaikan oleh Pemegang Polis kepada Penanggung dan penerbitan Polis dan/atau proses penyelesaian klaim, jika
melebihi waktu 60 (enam puluh) hari kalender untuk rawat kemudian ternyata informasi, keterangan, data tidak benar
inap dan melahirkan, terhitung sejak Peserta meninggalkan dan/atau palsu maka Penanggung berhak sepenuhnya untuk
Rumah Sakit, maka Penanggung berhak menolak pengajuan membatalkan Polis dan/atau menolak pembayaran klaim
klaim tersebut.
tanpa kewajiban membayar apapun.
PASAL 4
4. Apabila setelah Polis diterima dan ternyata ditemukan
KEPESERTAAN
kekeliruan didalamnya, maka Pemegang Polis dan/atau
Penanggung berkewajiban untuk memberitahukan secara tertulis dengan segera kepada masing-masing pihak untuk
1. Yang dapat diikutsertakan dalam asuransi kesehatan adalah diadakan perubahan sesuai dengan keadaan sebenarnya.
Karyawan dan anggota keluarga dan Anggota dari organisasi yang berbadan hukum sah.
5. Polis ini memberikan pertanggungan selama 24 (dua puluh empat) jam per hari dan berlaku di seluruh dunia.
2. Jumlah Peserta
yang harus diikutsertakan dalam pertanggungan asuransi kesehatan minimum 80% (delapan
PASAL 3
puluh persen) dari total Karyawan/Anggota.
MANFAAT PERTANGGUNGAN
3. Syarat-syarat
dipenuhi oleh Calon Peserta/Tertanggung adalah sebagai berikut :
yang
harus
a. Karyawan atau Anggota yang dapat diikutsertakan
1. Hanya biaya medis yang wajar dan lazim yang dibebankan dalam pertanggungan adalah yang berstatus aktif selama Masa Perawatan akan ditanggung dan sesuai
pada Pemegang Polis dan dalam keadaaan sehat dengan diagnosa, dengan ketentuan bahwa Masa
jasmani dan rohani serta tidak dalam perawatan
Perawatan tersebut dimulai setelah berlakunya kepesertaan dokter, pada tanggal dimana mereka dapat ikut serta dan sebelum berakhirnya kepesertaan Peserta.
dalam program ini;
2. Jenis pemeriksaan atau perawatan kesehatan yang
b. Karyawan atau Anggota yang dapat diikutsertakan ditanggung (jenis jaminan) adalah sesuai dengan yang
dalam pertanggungan berusia minimal 18 (delapan tertera di dalam Polis dan/atau Sertifikat Asuransi.
belas) tahun dan maksimum 65 (enam puluh lima) tahun saat pertanggungan dimulai;
3. Besar manfaat/jaminan adalah sesuai dengan kelas atau golongan sebagaimana ditetapkan dalam polis atau
c. Suami atau Istri yang dapat diikutsertakan dalam lampiran daftar manfaat (daftar benefit) yang merupakan
pertanggungan dalam polis ini adalah suami atau istri bagian yang tidak terpisahkan dari polis.
yang sah menurut hukum dan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani saat pertanggungan dimulai.
4. Peserta tidak dapat mengunakan kelas kamar yang lebih
d. Anak yang dapat diikutsertakan dalam pertanggungan tinggi dari haknya kecuali atas persetujuan Penanggung.
ini adalah anak kandung, anak tiri atau anak angkat
5. Pemegang Polis dapat melakukan perubahan kelas kamar yang sah menurut hukum dan berusia sekurang- dan/atau
kurangnya 15 (lima belas) hari saat pertama kali mendapatkan Promosi dan perubahan manfaat harus atas
didaftarkan sebagai peserta dan maksimum 18 persetujuan Penanggung.
(delapan belas) tahun, kecuali dapat dibuktikan bahwa masih dalam pendidikan, belum menikah, (delapan belas) tahun, kecuali dapat dibuktikan bahwa masih dalam pendidikan, belum menikah,
b. Daftar nama dan tanggal berakhirnya setiap Anggota, maka batasan umurnya adalah 23 (dua
Kepesertaan, dan
puluh tiga) tahun untuk polis pertanggungan baru
dalam tingkat Manfaat maupun polis perpanjangan kontrak, dan dalam
c. Perubahan-perubahan
Pertanggungan setiap Peserta. keadaan sehat jasmani dan rohani saat pertanggungan dimulai; dan
5. Penanggung berhak sepenuhnya menolak pengajuan
e. Jika seorang Calon Peserta diharuskan dirawat di pertanggungan calon Peserta (baik peserta baru maupun Rumah Sakit atau sedang dalam cuti sakit pada
renewal) tanpa harus menyatakan alasan penolakan tersebut. tanggal diikutsertakan sebagai Peserta, maka tanggal
Penolakan kepesertaan akan disampaikan secara tertulis ikut serta akan ditunda sampai tanggal Calon Peserta
kepada Pemegang Polis.
tersebut sehat dan aktif kembali bekerja.
4. Usia Peserta dihitung pada hari ulang tahun yang terdekat
PASAL 6
dengan ketentuan lebih dari 6 (enam) bulan dibulatkan ke
BERLAKU DAN BERAKHIRNYA PERTANGGUNGAN
atas.
1. Polis dinyatakan mulai berlaku sejak Tanggal Berlaku Polis wanita harus diikutsertakan. Dalam hal tidak semua Peserta
5. Untuk asuransi melahirkan (maternity) maka semua Peserta
yang tercantum dalam Data Polis dan Premi pertama telah Wanita tidak diikutsertakan dalam asuransi melahirkan
dibayar lunas.
maka Pemegang Polis harus melaporkan terlebih dahulu
2. Untuk Peserta/Tertanggung tambahan pertanggungan kepada Penanggung secara tertulis.
berlaku sejak Kartu Peserta diterbitkan dan premi telah
6. Kepada setiap Peserta/Tertanggung diberikan tanda
dibayar lunas.
kepesertaan berupa Kartu Peserta yang diterbitkan oleh PT
3. Manfaat Pertanggungan untuk Peserta berlaku efektif sejak Asuransi Jiwa Kresna.
tanggal kepesertaan.
4. Apabila Peserta tidak bekerja aktif melakukan tugas biasa atau asuransinya dibatalkan harus segera dikembalikan
7. Kartu Peserta untuk setiap Peserta yang mengundurkan diri
dalam pekerjaannya pada tanggal kepesertaan, tanggal kepada Penanggung.
berlakunya pertanggungan akan ditunda sampai Peserta yang bersangkutan bekerja aktif kembali.
8. Apabila Kartu Peserta hilang, maka Pemegang Polis bertanggung jawab atas setiap biaya yang timbul untuk
5. Apabila Peserta dirawat di Rumah Sakit pada tanggal pembuatan Kartu Peserta yang baru dan atas penggunaan
kepesertaan, tanggal berlakunya pertanggungan akan Kartu Peserta yang tidak dikembalikan kepada Penanggung
ditunda sampai Peserta tersebut tidak lagi menjalani pada saat berakhirnya Masa Pertanggungan.
perawatan di Rumah Sakit.
6. Masa Pertanggungan adalah 1 (satu) tahun, dengan
9. Atas setiap pembuatan Kartu Peserta pengganti akan memperhatikan ketentuan Pasal 1 (satu) Ketentuan Umum dibebankan kepada Pemegang Polis sebesar Rp. 30.000,-
Polis ini mengenai Istilah Masa Pertanggungan. (tiga puluh ribu Rupiah) per kartu.
7. Pertanggungan secara otomatis akan berakhir apabila salah
PASAL 5
satu hal yang disebutkan di bawah ini terjadi terlebih
SYARAT PENGAJUAN CALON
dahulu:
PESERTA/TERTANGGUNG
a. Polis diakhiri/dibatalkan oleh Pemegang Polis;
b. Masa leluasa berakhir; dan
c. Masa Pertanggungan berakhir.
1. Pemegang Polis wajib menyerahkan kepada Penanggung semua keterangan serta data yang diperlukan sebagai dasar
8. Polis dapat dibatalkan oleh Penanggung berdasarkan salah pertanggungan. Penanggung atau seseorang yang ditunjuk
satu alasan di bawah ini:
olehnya mempunyai hak untuk memeriksa kebenaran
a. Syarat Kepesertaan berada di bawah jumlah minimal keterangan/data tersebut.
yang diperkenankan untuk pertanggungan Polis ini; dan
b. Seorang atau salah satu Peserta melakukan tindakan
2. Apabila segala keterangan/data yang diberikan sebagai dasar misrepresentasi atau pemalsuan dokumen/data atau pertanggungan tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya,
tindakan lainnya yang dapat merugikan Penanggung. Penanggung berhak untuk:
a. Membatalkan pertanggungan;
9. Apabila Peserta/Tertanggung mengundurkan diri sebelum
b. Mengadakan penyesuaian sesuai dengan data yang kontrak berakhir dan belum pernah mengalami klaim benar,
asuransi maka Penanggung akan mengembalikan premi Pertanggungan.
secara proposional setelah dikurangi dengan biaya dan klaim, yang dihitung dengan rumus:
3. Pemegang Polis dapat mengajukan tambahan atau
pengurangan Peserta selama Polis masih berlaku, Pengembalian premi = x 60% x Premi
Penambahan Peserta baru harus memenuhi syarat
kepesertaan yang disebutkan dalam Polis ini dan dilaporkan sebelum masa berlakunya kepesertaan (tanggal efektif
t = Sisa Masa Kontrak (Hari)
n = Masa Kontrak Asuransi (Hari) kepesertaan) dan telah disetujui oleh Penanggung. Data
10. Polis dapat diperpanjang untuk 1 (satu) tahun berikutnya penambahan atau pengurangan Peserta harus disampaikan
atas persetujuan tertulis dari Penanggung dan apabila Polis secara tertulis kepada Penanggung.
diperpanjang untuk satu tahun berikutnya, maka jatuh tempo premi berikutnya adalah Ulang Tahun Polis berikutnya.
4. Pemegang Polis wajib menyerahkan kepada Penanggung semua informasi dan catatan untuk kelengkapan
11. Pemegang Polis dapat mengembalikan Polis selambat- administrasi Polis, termasuk tetapi tidak terbatas pada:
lambatnya dalam tempo 14 (empat belas) hari kalender sejak
a. Data setiap Peserta baru, Polis diterima dan pengembalian pembayaran premi setelah dikurangi dengan biaya administrasi (cooling off period).
12. Penanggung memberikan Masa Leluasa (grace period)
16. Prostat.
selama 30 (tiga puluh) hari terhitung sejak tanggal jatuh tempo pembayaran premi (perpanjangan kontrak) kecuali
c. Jenis penyakit atau gejala penyakit yang timbul selama premi pada awal pertanggungan, pertanggungan tidak akan
6 (enam) bulan pertama dari/sejak periode peserta berlaku apabila premi tidak dibayarkan sampai Masa
ditanggung oleh asuransi termasuk dalam Kategori A Leluasa berakhir dan pertanggungan secara otomatis
adalah sebagai berikut :
menjadi batal. Apabila dalam Masa Leluasa terjadi klaim
1. Tuberculosis (TBC).
dan disetujui Penanggung untuk dibayar, hanya akan
2. Anal Fistulae (fistula anal). dibayarkan setelah pemegang polis melunasi pembayaran
3. Cholecystitis (radang empedu dan batu empedu). premi yang tertunggak.
4. Calculii of Kidney (batu ginjal), Urethra or
13. Untuk Peserta/Tertanggung tambahan maka pertangungan Bladder (saluran kemih atau radang kemih).
5. Hypertention (hipertensi, darah tinggi) atau akan berlaku efektif setelah premi dibayar oleh Pemegang
Polis yang besarnya ditetapkan oleh Penanggung. Cardio Vascular Diseases (penyakit-penyakit jantung dan pembuluh darah).
6. Gastric (luka di lambung) atau Duodenal Ulcer
PASAL 7
(usus dua belas jari).
KETENTUAN MASA TUNGGU (PRE EXISTING
7. Hallux Valgus (jari kaki/tangan berjumlah lebih
CONDITION)
dari normal).
8. Tumor/cancer atau benjolan abnomal yang tampak diluar tubuh.
1. Kecuali ditentukan secara khusus dalam polis untuk
9. Tukak lambung atau usus 12 jari (Gastric atau perawatan atas penyakit yang telah ada dan penyakit kronis
Duodenal Ulcer).
sebelum pertanggungan dimulai (Pre Existing Conditions)
yang memerlukan tindakan lebih lanjut selama 12 (dua
2. Masa Tunggu untuk Manfaat Melahirkan adalah 210 (dua belas) bulan pertama sejak seorang Tertanggung memenuhi
ratus sepuluh) hari sejak didaftarkan oleh perusahaan, persyaratan untuk memperoleh santunan-santunan di dalam
kecuali ada ketentuan lain yang disetujui oleh Penanggung. Polis in maka pertanggungan tidak berlaku sehingga
Penanggung tidak wajib membayarkan penggantian biaya
PASAL 8
perawatan, jika penyakit atau cidera tersebut telah ada baik
KETENTUAN RAWAT INAP DAN OPERASI
tanda-tanda maupun gejala-gejalanya, disadari atau tidak
1. Rawat Inap adalah suatu perawatan medis yang telah ada sebelumnya adalah:
disadari oleh Tertanggung. Kondisi-kondisi penyakit yang
membutuhkan rawat inap di Rumah Sakit atas keputusan medis Dokter yang memeriksa dengan ketentuan sebagai
a. Ketidakmampuan (disabilities) dan atau sedang
berikut:
menjalani/dalam perawatan karena suatu penyakit yang
a. Perawatan di Rumah Sakit dibutuhkan minimum 6 telah ada atau telah terjadi sebelum tanggal efektif
(enam) jam berturut-rurut. asuransi kesehatan dari peserta yang bersangkutan,
b. Semua tindakan pembedahan (termasuk one day dimana telah menunjukkan tanda-tanda atau gejala-
surgery atau bedah kecil). gejala yang sudah seharusnya menjadi perhatian dari yang bersangkutan atau menjadi tanggung jawab yang
2. Penggantian dilakukan untuk biaya-biaya rawat inap yang bersangkutan.
dibutuhkan secara medis serta wajar akibat suatu penyakit atau kecelakaan atas rekomendasi dokter di Rumah Sakit,
b. Jenis penyakit atau gejala penyakit yang timbul selama KECUALI untuk perawatan melahirkan (persalinan) atau
1 (satu) tahun pertama dari/sejak periode peserta
keguguran.
ditanggung oleh asuransi termasuk dalam Kategori B adalah sebagai berikut :
3. Jenis-jenis manfaat/benefit yang diberikan untuk satu
1. Segala jenis Hernia. kejadian dalam program Asuransi Rawat Inap dan
2. Segala jenis Tumor dalam tubuh yang tidak Pembedahan adalah sebagai berikut : tampak dari luar.
3. Endometriosis, terdapatnya jaringan endometrium pada tempat yang abnormal.
1) Biaya Kamar Rumah Sakit
4. Haemorrhoids(wasir atau embeien). (a) Biaya kamar termasuk makan dan layanan kamar
5. Tonsil yang sakit dan perlu dioperasi (Operasi per hari dibayarkan sejak hari pertama dirawat di amandel).
Rumah Sakit dan terdaftar sebagai pasien rawat
6. Keadaan sinus yang memerlukan operasi. inap dan biaya yang dijamin/ditanggung tidak
7. Ketidak normalan pada Nasal Septum atau melebihi Biaya Kamar per hari sesuai yang Tubinates (hidung dan tubinat)
tercantum dalam Tabel Manfaat.
8. Hiperthyroidism (pembesaran kelenjar Thyroid). (b) Peserta tidak dapat menggunakan kelas kamar
9. Catarracts (katarak, kekeruhan lensa mata). yang lebih tinggi dari haknya sesuai Table Manfaat. Dalam hal tarif kamar tidak tersedia
10. Segala Jenis Epilepsy (termasuk sakit ayan, tipe sesuai hak Peserta maka dapat menggunakan Gran Mal atau Petit Mal).
kamar dengan tarif yang lebih tinggi maksimum
11. Penyakit-penyakit Hati (Hepatitis) kenaikan 20% (dua puluh persen) atau Rp.50.000
12. Asma (Asthma). (lima puluh ribu Rupiah) mana yang lebih kecil.
13. Diabetes Mellitus (kencing manis).
14. Penyakit tekanan darah tinggi, Penyakit jantung, (c) Dalam hal kelas kamar yang menjadi hak Peserta Penyakit pembuluh darah.
sedang penuh pada saat akan dilaksanakan
15. Gagal ginjal menahun/kronik, Batu pada ginjal, perawatan inap berdasarkan pernyataan Tertulis batu pada saluran kemih atau kandung kemih
dari pihak Rumah Sakit maka Peseta berhak (Calculii of Kidney,Ureter,Bladder or Urethra).
untuk mendapatkan perawatan pada kelas kamar
1(satu) tingkat diatasanya maksimul selama 2x24 jam dan apabila lebih dari waktu tersebut masih
4. Aneka Biaya Perawatan Rumah Sakit
belum tersedia maka Peserta harus menggunakan (a) Penggantian Aneka Biaya Perawatan Rumah kelas kamar yang lebih rendah atau pindah ke
Sakit yang dijamin terdiri atas biaya : Rumah Sakit lain.
i. Biaya Obat.
ii. Alat Kesehatan namun tidak termasuk alat (d) Apabila Peserta menggunakan kelas kamar yang
bantu prothese.
lebih tinggi dari haknya atas keinginan sendiri
iii. Radiologi.
maka Peserta harus membayar lebih dahulu biaya
iv. Laboratorium.
perawatannya dan Penanggung akan menganti
v. Patologi anatomi.
biaya pelayanan kesehatan secara proporsional
vi. Mikrobiologi.
terhadap tarif kamar yang menjadi haknya.
vii. Parasitologi.
(e) Lama perawatan yang ditanggung sesuai yang (b) Aneka Biaya Perawatan Rumah Sakit yang tercantum dalam Tabel Manfaat.
dijamin sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat sesuai yang tertera dalam polis dan atau
2) Biaya Kamar Isolasi
lampiran polis.
(a) Peserta dapat mengunakan Kamar Isolasi yang terdapat di Rumah Sakit berdasarkan keputusan
5. Biaya Kunjungan Dokter yang Merawat
medis Dokter yang merawat. (b) Lama perawatan di Kamar Isolasi yang
Pengantian biaya pemeriksaan Dokter yang Merawat ditanggung sesuai yang tercantum dalam Tabel
untuk kunjungan dan pengobatan harian dengan Manfaat.
batasan jaminan yang tercatum dalam Tabel Manfaat.
6. Biaya Konsultasi Dokter Spesialis
3) Biaya Unit Perawatan Intensif (HCU / ICU / ICCU)
Biaya konsultasi Dokter Spesialis yang ditanggung (a) Peserta dapat mengunakan HCU/ICU/ICCU yang
adalah pemeriksaan Dokter Spesialis atas rekomendasi terdapat di Rumah Sakit berdasarkan keputusan
Dokter yang Merawat dengan batasan jaminan yang medis Dokter yang merawat.
tercatum dalam Tabel Manfaat.
(b) Lama perawatan
HCU/ICU/ICCU
yang
ditanggung sesuai yang tercantum dalam Tabel
7. Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap
Manfaat. (a) Biaya sebelum rawat inap yang ditanggung
adalah biaya pemeriksaan dan atau gawat darurat
4) Biaya Pembedahan
sebelum rawat inap. Biaya sesudah rawat inap (a) Termasuk dalam Biaya Pembedahan adalah:
adalah biaya pemeriksaan atau perawatan atas
i. Biaya Dokter Bedah. permintaan dari Dokter yang merawat dan
ii. Biaya Dokter Anastesi. berlaku untuk maksimum 30 (tiga puluh) hari
iii. Biaya Kamar Bedah (termasuk biaya
sesudah rawat inap
kamar pemulihan, jasa perawat, alat kesehatan dan obat-obatan di kamar
(b) Biaya Sebelum dan Sesudah Rawat Inap yang bedah).
ditanggung terdiri dari biaya:
i. Konsultasi Dokter (b) Kategori pembedahan adalah :
ii. Obat-obatan
i. Bedah Kecil adalah semua tindakan dengan
iii. Pemeriksaan Diagnostik anestesi tanpa risiko tinggi, tidak termasuk
biaya sunat. Jenis-jenis operasi kecil sesuai
8. Biaya Perawatan Gawat Darurat akibat kecelakaan
Lampiran Polis. (a) Biaya Perawatan Gawat Darurat Akibat
ii. Bedah Sedang adalah semua tindakan yang Kecelakaan terdiri dari biaya: dilakukan dengan narkose tanpa risiko tinggi.
i. Biaya perawatan dan pengobatan darurat Jenis-jenis Operasi Sedang sesuai Lampiran
atas cidera sebagai akibat suatu kecelakaan Polis.
yang dilakukan dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam sejak terjadinya Kecelakaan.
iii. Bedah Besar adalah semua tindakan yang
ii. Biaya pengobatan lanjutan diatas yang dilakukan dengan narkose dan mempunyai
timbul dalam jangka waktu 14 (empat resiko tinggi. Jenis-jenis Operasi Besar sesuai
belas) hari sejak terjadinya Kecelakaan. Lampiran Polis.
gawat darurat akibat iv. Bedah Kompleks adalah semua tindakan
(b) Biaya
Perawatan
kecelakaan ditanggung sesuai dengan Tabel yang dilakukan dengan
narkose dan
Manfaat.
pembedahan dua atau lebih jenis penyakit
9. Biaya Perawatan Gigi Darurat akibat kecelakaan
operasi besar sekaligus. Jenis-jenis Operasi (a) Biaya Perawatan Gigi Darurat Akibat Kompleks sesuai Lampiran Polis.
Kecelakaan terdiri dari biaya:
Jika terjadi pembedahan atas suatu jenis
i. Biaya perawatan dan pengobatan gigi
penyakit diluar dari yang disebutkan diatas
akibat suatu kecelakaan yang dilakukan
maka penentuan
kategori
pembedahan
dalam waktu 24 (dua puluh empat) jam
ditentukan oleh PT Asuransi Jiwa Kresna.
sejak terjadinya Kecelakaan.
ii. Biaya pengobatan lanjutan diatas yang (c) Biaya pembedahan yang ditanggung sesuai
timbul dalam jangka waktu 14 (empat dengan Tabel Manfaat.
belas) hari sejak terjadinya Kecelakaan.
(b) Biaya Perawatan Gigi darurat akibat kecelakaan
6. Biaya Fisioterapi
ditanggung sesuai dengan Tabel Manfaat. (a) Biaya Fisioterapi yang berhubungan dengan diagnosa penyakit dan atas permintaan Dokter.
10. Biaya Perawat Pribadi
(b) Maksimum manfaat dalam 1 (satu) tahun Polis sesuai dengan Tabel Manfaat.
(a) Perawatan Medis oleh Perawat Pribadi harus atas permintaan Dokter yang merawat.
(b) Jumlah Biaya Perawatan Medis oleh seorang
PASAL 10
Perawat Pribadi selama rawat inap ditanggung
KETENTUAN PERTANGGUNGAN BIAYA IMUNISASI
sesuai dengan tabel manfaat. Jika polis menanggung biaya imunisasi maka usia anak yang
11. Biaya Ambulance
ditanggung maksimum 5 (lima) tahun dengan manfaat yang Biaya jasa mobil ambulance resmi (berlisensi) yang
dijamin adalah sebagai berikut :
digunakan sehubungan akibat kecelakaan atau Penyakit
1. Jenis Imunisasi dasar yang ditanggung adalah: untuk mengantar Peserta ke Rumah Sakit, jumlah
(a) BCG
Biaya Ambulance ditanggung sesuai dengan Tabel
(b) DPT
Manfaat.
(c) Polio (d) Campak
12. Santunan Kematian
(e) Hepatitis B
Apabila Peserta
2. Termasuk dalam Biaya Imunisasi ini adalah: Kematian dibayarkan sesuai yang tercantum dalam
meninggal, manfaat
santunan
(a) Biaya pemeriksaan dan tindakan imunisasi oleh Tabel Manfaat.
Dokter. (b) Bahan vaksin
PASAL 9
(c) Obat-obatan sehubungan dengan imunisasi (apabila
KETENTUAN RAWAT JALAN
ada).
Jika polis menanggung biaya rawat jalan maka manfaat yang
PASAL 11
diberikan untuk satu kejadian adalah sebagai berikut :
KETENTUAN PERTANGGUNGAN BIAYA MELAHIRKAN/KEHAMILAN
1. Biaya Konsultasi Dokter Umum
Maksimum biaya yang ditanggung setiap kunjungan
Konsultasi dokter Umum sesuai dengan Tabel manfaat. Jika polis menanggung biaya melahirkan/persalinan dan atau pemeriksaan kehamilan maka manfaat yang diberikan untuk satu
2. Biaya Konsultasi Dokter Spesialis
kejadian adalah sebagai berikut :
(a) Konsultasi Dokter Spesialis harus berdasarkan
1. Biaya Melahirkan Normal
Surat Rujukan dari Dokter Umum kecuali (a) Paket Biaya Melahirkan Normal termasuk: Konsultasi Dokter Spesialis berikut:
i. Biaya melahirkan Normal yakni kelahiran per
i. Dokter Spesialis Anak
vaginan.
ii. Dokter Spesialis Kandungan
ii. Paket Biaya melahirkan Normal meliputi
pemeriksaan/perawatan sebelum iv. Dokter Spesialis THT
iii. Dokter Spesialis Mata
biaya
melahirkan dan biaya persalinan. v. Dokter Spesialis Kulit dan Kelamin
iii. Biaya rawat inap bayi sampai dengan usia 14 (b) Maksimum manfaat setiap kunjungan/konsultasi
(empat belas) hari. Dokter Spesialis sesuai dengan Tabel Manfaat
(b) Biaya Melahirkan normal yang ditanggung sesuai Rawat Jalan.
dengan Tabel Manfaat.
3. Biaya Paket Perawatan Dokter
2. Biaya Melahirkan Dengan Pembedahan
(a) Paket Biaya Melahirkan dengan Pembedahan pemeriksaan, tindakan dan obat-obatan tidak
(a) Biaya konsultasi
i. Biaya Dokter kebidanan dan kandungan, (b) Maksimum manfaat setiap kunjungan konsultasi
Dokter Anastesi, Dokter Anak, Kamar Bedah, Dokter Spesialis sesuai dengan Tabel Manfaat.
Obat-obatan, Alat Kesehatan dan Asisten Perawat/Bidan.
4. Biaya Obat-obatan
ii. Biaya rawat inap bayi sampai dengan usia 14 Maksimum penggantian biaya Obat-obatan dalam 1
(empat belas) hari. (satu) tahun Polis sesuai dengan Tabel Manfaat.
(b) Biaya Melahirkan dengan Pembedahan yang ditanggung sesuai dengan Tabel Manfaat.
5. Biaya Pemeriksaan Penunjang Diagnostik
(a) Biaya Pemeriksaan Penunjang yang berhubungan
3. Biaya Komplikasi Kehamilan / Keguguran
dengan diagnosa penyakit dan atas permintaan (a) Biaya Komplikasi Kehamilan: Dokter meliputi Laboratorium dan Radiologi (X-
i. Biaya komplikasi kehamilan berlaku hanya Ray, CT-Scan, USG dan MRI).
1(satu) kali dalam setahun. (b) Maksimum manfaat dalam 1 (satu) tahun Polis
ii. Biaya yang ditanggung meliputi biaya sesuai dengan Tabel Manfaat.
keguguran atas indikasi medis dan biaya rawat inap akibat komplikasi kehamilan.
(b) Biaya Komplikasi Kehamilan yang ditanggung sesuai dengan Tabel Manfaat.
4. Biaya Pemeriksaan Kehamilan (Kontrol Kehamilan)
Pembelian Bingkai Kacamata maksimum 1 (satu) kali (a) Jika
dalam 2 (dua) tahun dengan jumlah biaya maksimum yang Kehamilan (kontrol kehamilan) maka biaya yang
polis menanggung Biaya
Pemeriksaan
dijamin sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat. ditanggung adalah biaya pemeriksaan oleh Dokter
Kebidanan, biaya diagnostik dan obat-obatan kecuali vitamin untuk pemeriksaan maksimal 9 (sembilan)
2. Biaya Lensa atau Lensa Kontak
kali per kehamilan. Pembelian Lensa atau Lensa Kontak maksimum 1 (satu) (b) Besar biaya yang ditanggung adalah sesuai dengan
kali dalam 1 (satu) tahun dengan jumlah biaya maksimum Tabel Manfaat.
yang dijamin sesuai yang tercantum dalam Tabel Manfaat.
5. Batasan Pertanggungan Pemeriksaan Kehamilan PASAL 14
Pertanggungan hanya berlaku bagi kehamilan yang dimulai
PERUBAHAN RISIKO
sejak tanggal Peserta ikut serta dalam Asuransi Melahirkan Kumpulan ini.
1. Setiap perubahan pekerjaan Peserta/Tertanggung atau kegiatan/kebiasaan yang mempunyai risiko lebih tinggi dari
PASAL 12
semula, harus diberitahukan kepada Penanggung selambat-
KETENTUAN PERAWATAN GIGI
lambatnya 7 (tujuh) hari kalender terhitung sejak perubahan tersebut.
Jika polis menanggung biaya pemeriksaan/perawatan gigi maka
2. Perubahan sebagaimana dimaksud pada ayat 1 pasal ini manfaat adalah sebagai berikut :
akan mengakibatkan perubahan tarif Premi yang akan ditetapkan Penanggung.
1. Biaya Perawatan Pencegahan
3. Dalam hal terjadi kecelakaan yang dialami Peserta tetapi (a) Biaya Perawatan Pencegahan meliputi perawatan
perubahan tersebut tidak diberitahukan kepada Penanggung akar saraf gigi yang dilakukan oleh Dokter Gigi
maka Penanggung berhak menolak membayarkan klaim Umum.
dan apabila Penanggung telah membayar kepada Pihak (b) Jumlah biaya perawatan manfaat yang dijamin sesuai
Rumah Sakit (Provider) maka Peserta harus membayar dengan Tabel Manfaat.
kembali kepada Penanggung (excess claim).
2. Biaya Perawatan Gigi Dasar PASAL 15
(a) Biaya untuk Perawatan Gigi Dasar yang dilakukan
PENGECUALIAN
oleh Dokter Gigi Umum, termasuk:
i. Penambalan gigi.
ii. Pencabutan gigi tanpa pembedahan. Selain hal-hal yang telah dikecualikan pada pasal sebelumnya,
iii. Perawatan pembengkakan. pelayanan kesehatan berikut ini tidak dijamin oleh Penanggung, iv. Perawatan gusi termasuk kuretase.
kecuali ditentukan berbeda yang ditetapkan secara khusus dalam (b) Manfaat Perawatan Gigi Dasar termasuk biaya
Ketentuan Tambahan atau Addendum Polis (endorsement), konsultasi, tindakan diagnostik, alat, obat dan
yakni:
pemeriksaan penunjang.
timbul karena Tertanggung (c) Jumlah biaya perawatan Gigi Dasar yang dapat
a. Seluruh
biaya yang
menyumbangkan organ tubuh dan/atau darah, tetapi apabila ditanggung sesuai dengan Tabel Manfaat.
Tertanggung menerima sumbangan organ tubuh dan/atau darah, maka biaya yang dibayarkan adalah Biaya Rawat
3. Biaya Perawatan Gigi Kompleks
Inap sesuai dengan batas maksimum yang diterima (a) Biaya untuk Perawatan Gigi Kompleks yang
Tertanggung, tetapi tidak termasuk biaya mendapatkan dilakukan oleh Dokter Gigi Umum termasuk:
organ tubuh dan/atau seluruh biaya pemeriksaan
i. Tindakan pembedahan pada sekitar gigi.
sebelumnya;
ii. Pemotongan pada bagian ujung akar gigi.
b. Prosedur medis atau bedah yang bersifat eksperimental atau (b) Manfaat Perawatan Gigi Kompleks termasuk biaya
umumnya tidak diterima sebagai pengobatan medis standar konsultasi, tindakan diagnostik, alat, obat dan
iii. Pencabutan gigi melalui pembedahan.
oleh ahli/tenaga medis, termasuk tetapi tidak terbatas pada pemeriksaan penunjang.
akupuntur (kecuali dilakukan oleh dokter), akupresur, (c) Jumlah biaya perawatan gigi kompleks yang dijamin
pengobatan dengan mempergunakan tumbuhan/jamu, terapi sesuai dengan Tabel Manfaat.
hipnotis, aromaterapi, massage therapy, sinshe dan sejenisnya;
4. Biaya Gigi Palsu
c. Perawatan/pengobatan terhadap Human Immunodeficiency (a) Biaya pemasangan gigi palsu oleh Dokter Gigi
Virus (HIV), AIDS, dan penyakit yang berhubungan Umum yang diperlukan karena kehilangan gigi atas
dengan/disebabkan oleh melemahnya daya tahan tubuh oleh indikasi medis, baik karena sakit atau kecelakaan.
karena penyakit AIDS; Penyakit kelamin (Penyakit (b) Jumlah biaya yang dijamin sesuai dengan Tabel
Hubungan Seksual/PHS) dan/atau segala akibatnya; Manfaat.
d. Perawatan akibat wabah penyakit yang ditetapkan oleh Pemerintah seperti namun tidak terbatas pada SARS, Flu
PASAL 13
Burung, Anthrax dan lainnya;
KETENTUAN PENGADAAN KACAMATA
e. Pengobatan atau perawatan akibat melakukan aktivitas berbahaya seperti terjun payung, menyelam, terbang layang,
Jika polis menanggung biaya pengadaan kaca mata maka manfaat balap mobil,balap motor,bungy jumping, arung jeram, yang diberikan adalah apabila peserta mengalami gangguan
panjat tebing dan olahraga beresiko lainnya;
refraksi mata minimum plus 1 dan/atau minus 1 dengan biaya
pengadaan sebagai berikut :
f. Biaya perawatan/pelayanan yang dilakukan oleh anggota keluarga dekat Tertanggung/oleh orang yang biasa tinggal di
rumah Tertanggung;
1. Biaya Bingkai Kacamata 1. Biaya Bingkai Kacamata
PASAL 16
pengobatan penyakit,yang tidak terbatas pada jasa
PEMBAYARAN PREMI
telepon,cuci pakaian dan makanan tambahan;
h. Cedera atau penyakit yang timbul langsung/tidak langsung
1. Premi harus dibayar oleh Pemegang Polis kepada oleh perang, baik perang yang diumumkan atau yang tidak
Penanggung pada awal atau sebelum pertanggungan diumumkan, perang sipil, revolusi, kerusuhan dan setiap
dimulai.
tindak terorisme, sedang bertugas sebagai anggota angkatan
2. Tarip atau besar premi dan cara bayar premi sesuai yang bersenjata /kepolisian/kemiliteran;
tertera dalam Tabel Manfaat yang merupakan bagian tak
i. Cedera atau penyakit yang timbul langsung/tidak lagsung
terpisahkan dari Polis.
akibat melakukan
3. Penanggung berhak untuk mengubah tarip atau besar premi demonstrasi,
dan/atau
berpartisipasi
dalam
pada ulang tahun Polis atau pada saat Penambahan hara,pemberontakan, pengambilalihan kekuasaan dan
Peserta/Tertanggung baru.
perbuatan melanggar hukum;
3. Pembayaran Premi dianggap sah apabila sudah diterima di j. Pengobatan atau perawatan akibat kecelakaan yang terjadi
rekening Penanggung.
saat peserta menjadi penumpang ataupun awak pesawat udara kecuali pada penerbangan komersial yang berjadwal;
4. Semua biaya bank yang berhubungan dengan pembayaran Premi ditanggung oleh Pemegang Polis.
k. Pemeriksaan fisik rutin (general check up) kecuali diatur lain dalam addendum perubahan polis, pemeriksaan
5. Untuk pembayaran Premi perpanjangan kontrak (Renewal) kesehatan atau pemeriksaan yang tidak berhubungan dengan
Penanggung memberikan Masa Leluasa selama 14 (empat perawatan/diagnosa penyakit/cedera/perawatan apapun yang
belas) hari terhitung mulai tanggal jatuh tempo terakhir dan secara medis tidak perlu;
dalam masa ini Polis tetap berlaku dan Pemegang Polis berkewajiban untuk melunasi Premi secara penuh kepada
l. Semua perawatan, pengobatan dan cidera yang diakibatkan
Penanggung.
gangguan kejiwaan/mencederai
diri
sendiri/keadaan
berhubungan dengan gangguan kejiwaan, perawatan
PASAL 17
istirahat atau perawatan sanistasi, gangguan psikosomatis
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
lainnya;
DAN PENGAJUAN KLAIM
m. Kelainan-kelainan bawaan (congenital disease) yang sudah maupun tidak diketahui sebelumnya;
1. FASILITAS CASHLESS adalah Pelayanan kesehatan yang n. Khitanan/Sirkumsisi tanpa indikasi medis atau tidak
dilakukan di Rumah Sakit, Klinik, Laboratorium dan berhubungan dengan suatu penyakit/infeksi;
Apotik yang bekerjasama dengan PT Asuransi Jiwa Kresna yang selanjutnya disebut dengan PROVIDER KRESNA
o. Semua tindakan dan perawatan yang berhubungan dengan atau Mitra Penyelenggara (TPA) sesuai dengan prosedur upaya untuk mendapat kesuburan/infertilitas dan sterilisasi
Provider System.
untuk setiap jenis kelamin, perubahan jenis kelamin, gangguan menstruasi, pemakaian kontrasepsi termasuk
2. PROVIDER SYSTEM adalah pelayanan kesehatan yang komplikasinya;
menggunakan PROVIDER KRESNA. p. Biaya pemeriksaan/perawatan yang berhubungan dengan kecantikan/kosmetik/bedah plastik, bedah lasik untuk
3. Peserta dapat melakukan pelayanan kesehatan ke kelainan refraksi mata, alat bantu dengar, perawatan untuk
PROVIDER KRESNA dimana biaya akan dibayarkan oleh penambahan atau pengurangan berat badan;
PT Asuransi Jiwa Kresna kepada PROVIDER KRESNA q. Biaya perawatan yang berhubungan atau akibat dari
sesuai dengan batas jaminan sesuai Tabel Manfaat. pengaruh Narkotika, Alkohol, Psikotropika dan Zat Aditif
lainnya (NAPZA);
4. Apabila biaya pelayanan kesehatan melebihi dari batas r. Penggunaan alat-alat bantu buatan dan tahan lama yang
jaminan yang menjadi hak Peserta/Tertanggung, maka tidak ditanam dalam tubuh seperti tungkai palsu, mata palsu,
Peserta/Tertanggung harus membayar kepada PROVIDER alat bantu dengar dan sejenisnya;
KRESNA.
s. Pencabutan atau pengangkatan alat bantu buatan yang
5. Peserta/Tertanggung wajib menandatangani formulir klaim ditanam dalam tubuh seperti plate, screw dan wire dan
yang telah diisi oleh dokter dan kuitansi sebelum lainnya kecuali telah dilaporkan sebelumnya kepada
meninggalkan PROVIDER KRESNA. Penanggung secara tertulis saat mengajukan pertanggungan.
t. Biaya imunisasi/vaksinasi kecuali ditanggung dalam polis.
SYSTEM adalah pelayanan u. Biaya perawatan kecelakaan lalu lintas akibat mengendarai
6. REIMBURSEMENT
kesehatan yang dilakukan dengan membayar lebih dahulu kendaraan bermotor tanpa memiliki SIM.
biaya kepada Pemberi Pelayanan Kesehatan dan/atau Pelayanan Kesehatan yang dilakukan di luar PROVIDER
v. Perawatan dan pengobatan untuk Gangguan Tumbuh
KRESNA.
Kembang Anak (Failure To Thrive) termasuk namun tidak
terbatas pada gangguan makan, gangguan bicara,
7. Prosedur Pelayanan Kesehatan Provider System adalah hiperaktifitas, autism, disleksia, retardasi mental dan
sebagai berikut :
keterlambatan berjalan;
w. Perawatan dan pengobatan gigi kecuali ditanggung dalam
a. Peserta harus menunjukkan Kartu Peserta yang masih Polis; dan
berlaku dan Bukti Identitas Diri yang sah.
b. PROVIDER KRESNA akan mencocokan data Pasien x. Perawatan akibat perbuatan melanggar hukum dan ikut serta
dengan data yang tercantum pada Kartu Peserta dan dalam kerusuhan.
Bukti Identitas Diri.
c. PROVIDER KRESNA akan memberikan pelayanan kesehatan
Pasien yang merupakan Peserta/Tertanggung PT Asuransi Jiwa Kresna.
bagi bagi
3. Apabila Penanggung lain membayar sebagian biaya Peserta/Tertanggung wajib menandatangani formulir
pelayanan
kesehatan,
pemeriksaan/perawatan kepada Tertanggung maka PT klaim dan kuitansi yang diterbitkan oleh PROVIDER
Asuransi Jiwa Kresna akan membayar selisih biaya yang KRESNA.
belum dibayar dengan batas maksimum sesuai besar manfaat/jaminan polis, dengan mengajukan fotokopi
8. Syarat pengajuan penggantian biaya perawatan (Klaim kwitansi biaya pemeriksaan/perawatan yang dilegalisir oleh Reimbursement) adalah sebagai berikut :
Penanggung lain/Rumah Sakit dan fotokopi kwitansi pembayaran klaim oleh Penanggung lain.
a. Mengisi Formulir Pengajuan Klaim secara lengkap
dan benar dan ditandatangani/distempel oleh Pihak
PASAL 19
Pemegang Polis.
b. Resume Medis Dokter yang memeriksa beserta
KELEBIHAN BIAYA
diagnosisnya dapat terbaca jelas.
1. Apabila terjadi klaim yang melebihi Batas Manfaat/Jaminan
c. Kwitansi asli serta rincian biaya dan copy/salinan
(Excess Claim) maka:
resep dokter.
d. Hasil pemeriksaan laboratorium. a. Untuk Sistem Reimbursement Penanggung hanya akan
e. Hasil interpretasi pemeriksaan radiologi. membayarkan sebesar batas Manfaat/Jaminan sesuai
f. Khusus untuk pelayanan kesehatan di Luar Negeri yang tercantum dalam Daftar Manfaat/Jaminan. harus dilampirkan rekam medis (medical record)
b. Untuk Sistem Provider Peserta harus membayar yang disahkan oleh Kedutaan Besar setempat.
kelebihan biaya perawatan (Excess Claim) secara
g. Copy Kartu Peserta yang masih berlaku dan Bukti langsung kepada Provider sebelum meninggalkan Identitas Diri yang sah.
PROVIDER KRESNA pasca pemeriksaan/perawatan.
h. Mengembalikan Kartu Peserta Asli untuk klaim
i. PASAL 20 Dokumen klaim lainnya yang dianggap penting oleh PERUBAHAN KETENTUAN PERTANGGUNGAN
pengembalian premi (refund premium).
Penanggung.
6. Biaya-biaya untuk mendapatkan bukti-bukti
1. Pemegang Polis dapat mengajukan perubahan ketentuan pengajuan pembayaran Manfaat Pertanggungan menjadi
dalam
pertanggungan secara tertulis kepada Penanggung beban Pemegang Polis atau Ahli Waris.
sepanjang tidak mengurangi arti Ketentuan Umum Polis.
2. Setiap perubahan, penambahan dan/atau pengurangan
7. Apabila dokumen pengajuan klaim adalah palsu/dipalsukan terhadap Ketentuan Umum Polis ini sah apabila dibuat dengan tujuan penipuan, yang dibuat oleh siapapun yang
secara tertulis dan ditandatangani oleh pihak yang bertindak atas nama Tertanggung dan/atau Pemegang Polis
berwenang dari Penanggung.
untuk mendapatkan manfaat pertanggungan atas Polis ini,
3. Perubahan Polis (Adendum) dan atau keterangan lainnya maka Penanggung berhak untuk menolak klaim dan
hanya dapat dirubah oleh Direksi Penanggung. membatalkan Kepesertaan.
4. Dalam hal terjadinya tunggakan, tidak ada satupun agen
8. Penanggung berhak untuk mengadakan pemeriksaan yang mempunyai wewenang, memperpanjang tanggal jatuh sewajarnya atas pengajuan klaim, sepanjang hal tersebut
tempo pembayaran, melepaskan bukti klaim, atau tidak bertentangan dengan Undang Undang.
mengubah
ketentuan-ketentuan sebagaimana yang
disyaratkan oleh Penanggung.
9. Masa kadaluarsa klaim adalah sebagaimana ditentukan pada
pasal 3 (tiga) dan apabila pada saat pengajuan klaim
tersebut, dokumen yang disampaikan belum lengkap, maka
PASAL 21
Penanggung akan memberikan konfirmasi tertulis untuk
KETENTUAN DALAM KEADAAN PERANG
melengkapi dokumen klaim yang dibutuhkan dan harus
dilengkapi oleh Tertanggung atau Pemegang Polis selambat-
1. Dalam keadaan perang, baik yang diumumkan maupun yang lambatnya dalam waktu 30 (tiga puluh) hari.
tidak diumumkan, atau keadaan yang dapat disamakan dengan keadaan perang, maka atas semua pembayaran
10. Penanggung tidak akan membayarkan bunga dan/atau ganti manfaat pertanggungan, akan dilakukan pemotongan rugi dalam bentuk apapun dalam tenggang waktu antara
sementara yang besarnya ditetapkan oleh Penanggung. persetujuan pembayaran manfaat pertanggungan sampai
2. Satu tahun setelah berakhirnya keadaan perang sebagaimana dengan manfaat pertanggungan tersebut dibayarkan/diambil