Kuesioner Kelelahan Kerja dengan NBM

KUESIONER ALAT UKUR KELELAHAN KERJA FISIK
DENGAN NORDIC BODY MAP
A. DATA UMUM
(Tulislah identitas Saudara dan coret yang tidak perlu)
1. Nama Responden
:
2. Usia
:
tahun
3. Jenis kelamin
: [ ] Laki-laki [ ] Perempuan
4. Shift Kerja
:
jam
5. Lama Kerja
:
tahun
6. Tahapan pada proses kerja :
7. Jenis pekerjaan
:
8. Proses kerja

:
9. Posisi Kerja
:
10. Apakah Anda merasa nyeri otot saat bekerja? Ya atau Tidak. Jika
Tidak, apakah Anda merasa nyeri otot setelah bekerja? Ya atau
Tidak.
B. KUESIONER BODY MAP
(Jawablah pertanyaan berikut ini dengan memberi tanda (√) pada kolom
disamping pertanyaan yang sesuai dengan kondisi/perasaan Saudara)
NO
JENIS KELUHAN
0
1
2
3
4
5
6
7
8

9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27

Sakit/kaku di leher bagian atas
Sakit/kaku di leher bagian bawah
Sakit di bahu kiri
Sakit di bahu kanan
Sakit pada lengan atas kiri
Sakit di punggung
Sakit pada lengan atas kanan
Sakit pada pinggang
Sakit pada bokong
Sakit pada pantat
Sakit pada siku kiri
Sakit pada siku kanan
Sakit pada lengan bawah kiri
Sakit pada lengan bawah kanan
Sakit pada pergelangan tangan kiri
Sakit pada pergelangan tangan
kanan
Sakit pada tangan kiri
Sakit pada tangan kanan
Sakit pada paha kiri

Sakit pada paha kanan
Sakit pada lutut kiri
Sakit pada lutut kanan
Sakit pada betis kiri
Sakit pada betis kanan
Sakit pada pergelangan kaki kiri
Sakit pada pergelangan kaki kanan
58 pada jari kaki kiri
Sakit
Sakit pada jari kanan

TINGKAT
KELUHAN
A B C D

Keterangan

:

A : Tidak Sakit ,

B : Agak Sakit,C : Sakit,

59

D : Sakit Sekali