Patogenesis Toxic Shock Syndrome Yang Disebabkan Oleh Staphylococcus aureus (Studi Pustaka).
ABSTRAK
Patogenesis Toxic Shock Syndrome yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus
(Studi Pustaka)
Mathelda Weni. 2002. Pembirnbing: Johan Lucianus, dr., M.si
Latar belakang: Toxic Shock Syndrome adaIah penyakit yang jarang
ditemukan, tetapi berpotensi untuk menjadi fatal, penyakit ini disebabkan oleh
Staphylococcus aureus. Toxic Shock Syndrome merupakan penyakit dengan gejala
yang mirip dengan banyak penyakit umum lain, ditandai dengan demam tinggi, roam,
pengelupasan kulit, hipotensi, kegagalan organ secara multiple, dan dapat
mengakibatkan kematian. Dahulu penyakit ini dihubungkan dengan penggunaan
tampon, tetapi sekarang diketahui bahwa banyak kondisi non menstrual yang
berhubungan dengan penyakit ini. Toxic Shock Syndrome disebabkan oleh beberapa
eksotoksin yang berhubungan dengan Staphylococcus aureus. Toksin utama yang
diketahui menyebabkan penyakit ini adaIah Toxic Shock Syndrome Toxin-J (TSST-l),
Staphylococcus Enterotoksin B (SEB), dan Staphylococcus Enterotoksin C (SEC).
Tujuan: Tujuan skripsi ini adalah untuk mempelajari patogenesis Toxic
Shock Syndrome yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, sehingga efek fatal
penyakit ini dapat dihindari.
Kesimpulan: Toksin-toksin yang menyebabkan Toxic Shock Syndrome
berlaku sebagai superantigen yang dapat menstimulasi sel T dalam jumlah > 10 %,
sehingga superantigen ini memegang peranan penting dalam perjalanan Toxic Shock
Syndrome pada manusia melalui aktivasi system imun secara besar-besaran. Hal
tersebut menyebabkan teIjadinya pelepasan bermacam-macam sitokin yang
menimbulkan gejala-gejala penyakit ini.
IV
ABSTRACT
Pathogenesis of Toxic Shock Syndrome caused by Staphylococcus aureus
(Literature Study)
Mathelda Weni. 2002. Tutor: Johan Lucianus, dr., M.Si
Background: Toxic Shock Syndrome is a rare, but potentially fatal illness,
which caused by Staphylococcus aureus. Toxic Shock Syndrome can mimic many
common diseases, characterized by high fever, rash, cutaneus desquamation, hypo
tension, multiple organ failure. and death. Although classically associated with
tampon use, it is now known that many non-menstrual conditions are related to this
syndrome. It is caused by any of several related Staphylococcus exotoxins. The most
common Toxic Shock Syndrome toxins are Toxic Shock Syndrome Toxin-l (/'SST-I),
Staphylococcus Enterotoxin B (SEB), and Staphylococcus Enterotoxin C (SEC).
Objectives: The purpose of this writing is to study the pathogenesis of Toxic
Shock Syndrome cause by Staphylococcus aureus, therefore the fatal effect of this
disease can be avoided.
Conclusion: The toxins that cause Toxic Shock Syndrome act as super
antigens, which can stimulates > 10 % T cells, therefore the super antigens plays a
dominant role in the genesis of Toxic Shock Syndrome in human through a massive
activation of the immune system. Therefore it will cause a releasing of various
cytokines that leads to the syndrome.
v
DAFTAR
ISI
11
LEMBARPERSETUJUm
SURAT PERNY ATAm
ABSTRAK
ABSTRA CT
KATA PENGmT AR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
BABL
...
viii
x
PENDAHULum
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
BAB II.
iii
iv
v
vi
1
2
2
2
2
2
Latar Belakang
ldentifikasi Masalah
Maksud dan Tujuan
Kegunaan Penelitian
Metode Penelitian
Lokasi dan Waktu
TINJAUm
PUST AKA
2.1. Staphylococcus aureus
2.1.1. Struktur Staphylococcus aureus
2.1.2. Toksin-toksin pada Staphylococcus aureus
2.1.3. Enzim-enzim pada Staphylococcus aureus
2.2. Patogenesis Toxic Shock Syndrome
2.2.1. Kolonisasi Staphylococcus aureus
2.2.2. lntoksikasi dan Pelepasan Toksin
2.2.2.1. Proses Pengikatan antara TCR, MHC II
dengan Perantara PTSag
2.2.2.2. Pelepasan Sitokin
2.2.3. TeIjadinya Syok
2.3. Patologi Toxic Shock Syndrome
2.4. Diagnosa
...
2.5. Terapi
2.5.1. ldentifikasi dan Dekontaminasi
pada Tempat Kolonisasi
2.5.2. Penggantian Cairan Dengan Cepat
2.5.3. Pengobatan dengan Antibiotik
2.5.4. Pemeliharaan Keadaan Umum Pasien
VIII
3
5
5
6
7
7
8
10
16
17
19
20
21
21
21
21
22
2.5.5. Pemberian Iluman Immunoglobulin
22
BAB III. RINGKASAN
23
BAB IV. KESIMPULAN DAN SARAN
25
DAFTAR PUST AKA
RIWAYAT mDUP
26
28
IX
DAFTARGAMBAR
Gambar 2.1. Morfologi Staphylococcus aureus
Gambar 2.2. Perbandingan Proses Pengolahan
Antigen Biasa dan Superantigen
Gambar 2.3. Antigen presentation
Gambar 2.4. Struktur MIlC I
Gambar 2.5. Struktur MIlC II
Gambar 2.6. Struktur TCR
Gambar 2.7. Pengikatan TCR, MIlC II, dan Superantigen
Gambar 2.8. Proses Terjadinya Syok ..
x
4
9
11
12
13
14
16
18
BABI
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Toxic Shock Syndrome merupakan penyakit yang bersifat akut dan fatal,
walaupun jarang terjadi, jika tidak ditangani sedini mungkin dapat berakibat fatal,
seperti kegagalan organ dan kematian (www.toxic-shock.com/healthprof.htm).
Penyakit ini mulai menjadi perhatian sekitar tahoo 1978 dilakukan penelitian,
bahwa pada 5 dari 7 orang yang didiagnosa menderita penyakit Toxic Shock
Syndrome
ditemukan
koloni
Staphylococcus
aureus,
sehingga dapat
ditarik
kesimpulan bahwa penyebab utama dari penyakit ini adalah toksin dari bakteri
Staphylococcus aureus. Dua tahoo kemudian koloni bakteri ini juga ditemukan pada
penyakit dengan gejala yang sarna, pada wanita yang sedang mengalami menstruas~
terutama mereka yang menggunakan tampon dengan daya serap tinggi. Kemudian
penyakit ini dikenal dengan nama tampon disease (www.Wordnet.com.auIProducts/
topicsJan02.htp). Temyata akhir-akhir ini ditemukan bahwa Toxic Shock Syndrome
dapat mengenai wanita yang memakai IUD (www.familypractise.com/joumal/
abfpjournal_ ffame.htm) dan juga pada wanita yang sedang menstruasi tanpa memakai
tampon dengan daya serap tinggi (Dinges, Orwin & Schlivert, 2000).
Dari banyaknya kemoogkinan-kemoogkinan
clan teori-teori
yang masih
simpang siur, sampai saat ini belurn dapat ditemukan terapi yang adekuat untuk
mengatasi Toxic Shock Syndrome ini. Patogenesis secara imooologi yang tepat hams
diketahui agar dapat dicari terapi yang tepat dan adekuat agar akibat fatal dari
penyakit ini dapat dihindari.
2
1.2. Identifikasi
Masalah
Bagaimana
Staphylococcus
Toxic
patogenesis
Shock
Syndrome
yang
disebabkan
oleh
aureus.
1.3. Maksud dan Tujuan
Penulisan skripsi ini dibuat untuk mempelajari patogenesis Toxic Shock
Syndrome yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus.
1.4. Kegunaan Penelitian
Skripsi ini diharapkan dapat memberi inforrnasi tentang patogenesis Toxic
Shock Syndrome, sehingga mungkin dapat dicari terapi yang cukup adekuat agar
akibat fatal dari Toxic Shock Syndrome dapat dihindari.
1.5. Metode Penelitian
Penulisan skripsi ini menggunakan metode Studi Pustaka.
1.6. Lokasi dan Waktu
Skripsi ini dilakukan
di lingkungan
pada semester genap tahun 2002.
karnpus Universitas
Kristen Maranatha
25
BABIV
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
Toksin-toksin penyebab Toxic Shock Syndrome berlaku sebagai superantigen
yang terikat secara langsung pada molekul MHC kelas II tanpa diftagmentasi dahulu
oleh sel APC dan menempel pada TCR di daerah Vp, sehingga dapat menstimulasi sel
T dalam jumlah yang lebih banyak daripada distimulasi oleh antigen biasa. Setelah
terjadi pengikatan antara MHC II dan TCR melalui perantaraan superantigen, maka
akan diproduksi beberapajenis sitokin, antara lain ILI-IL6 dan TNF-a.
Terjadinya Shock pada Staphylococcal Toxic Shock Syndrome disebabkan oleh
efek pelepasan TNF-a secara sistemik. Efek sistemik yang terjadi akibat pelepasan
ini adalah edema
sistemik, penurunan
volume darah, hipoproteinemia,
dan
neutropenia yang diikuti dengan neutrophilia, sehingga mengakibatkan terjadinya
penyumbatan pembuluh darah secara menyeluruh (Disseminated
Intravascular
Coagulation = DIC) dan kegagalan fungsi organ tubuh secara multipel, kemudian
terjadilah shock. Proses ini dapat diakhiri dengan kematian penderita. Jadi jika TNFa dilepaskan secara sistemik, efeknya fatal terhadap tubuh.
4.2. Saran
Dapat dipertimbangkan juga pemberian imunosupresan pada penderita Toxic
Shock Syndrome.
Selain itu juga diusulkan untuk mengadakan penelitian lebih lanjut dalam
menemukan vaksin terhadap toksin yang dihasilkan (antitoksin).
26
DAFTAR
PUSTAKA
Alcamo, I. E. 1994. Fundamental of Microbiology.
Benjamin/Cummings Publishing Company. Inc. 296
4th edition. New York: The
Dinges, M. M., P. M. Orwin, P. M. Schlivert. 2000. Exotoxin of Staphylococcus
Aureus. Clinical Microbiology Review, 16-34
Folk, W. A., M. F. Wheeler. 1988. Mikrobiologi dasar. Edisi 5 jilid 1. Jakarta:
Penerbit Erlangga. Lembar 5.
Gerard Bonang, Enggar S Koeswardono. 1982. Mikrobiologi Kedolderan untuk
Laboratorium dan Klinik. Jakarta: Penerbit Gramedia. 114-115
http://www.bact. wise. eduiBact33 O/lecturestaph, 2002
http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/00047818.htm.
http://wwwfamilypractise.com/journal/abfpjournalflame.htm.
http://www.geocities.com/southbeachiPort/3
2002
2002
008/staphyl. html, 2002
http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/biosafty/msds/msds
http://www.prosci. uci. edu/ Articles/VoI5/issue8/61
143e. html, 2002
08/61 08. short. html, 2002
http://www.science.mcmaster.ca/Biologi/3c03/Mark/regulation.htm.
http://www.toxic-shock.com/healthprof
2002
html, 2002
http://www.Wordnet.com.au/Product/topicsJan02.htp.
2002
Janeway, C. A., P. Travers. 1996. Immunology; The Immune system in health and
disease. 2nd edition. New York: Garland Publishing, Inc. 4:3-4:38, 7:26, 9:139:17
Jawetz, Melnick
Adelberg.
Penerbit EGC. 211-217
.
1995.
Mikrobiologi
2001.
Medical Microbiology.
Medical Book/Mc Graw HilL 120-123
Kedolderan.
Edisi 20.
2200 edition.
USA:
Jakarta:
Lange
27
3n1edition. Baltimore:
Jobnson, A. G., et al. 1996. Microbiology and Immunologi.
William and Wilkins, a Waverly Company. 82-83, 224-229, 233-236.
Kamen Gama Baratawidjaja.
FK-ill. 40-41, 135-138
1996. Imunologi dasar. Edisi 3. Jakarta: Penerbit
Levinson, W., E. Jawetz. 1994. Medical Microbiology & Immunology.
Stamford: Appleton & Lange. 319-320
Madigan, M. T., J. M. Martinko, J. Parker.
Microorganisme.
2000.
4th edition.
Brock; Biology of
9th edition. New Jersey: Prentice Hall. Inc. 503
Magelscbots, E. , M. Lontie, J. Vandepitte. 1990. Atlas of Medical Microbiology.
Belgia: Accowith the support of Janssen Phannaceutica. 19
Salyers, A. A. , D. D. Wbitt. 1994. Bacterial Pathogenesis; a molekular approach.
Washington DC: ASM Press. 50-53, 124
Spicer, W. J. 2000. Clinical Bacteriology, Mycologi, and Parasitology; An
illustrated colour text. New York: Churchil Livingstone. 28-29
Sell, Stewart. , Edward. E. Max. 2001. Immunology, Immunopathology, and
Immunity. 6thedition. Washington DC: ASM Press. 156-159
Patogenesis Toxic Shock Syndrome yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus
(Studi Pustaka)
Mathelda Weni. 2002. Pembirnbing: Johan Lucianus, dr., M.si
Latar belakang: Toxic Shock Syndrome adaIah penyakit yang jarang
ditemukan, tetapi berpotensi untuk menjadi fatal, penyakit ini disebabkan oleh
Staphylococcus aureus. Toxic Shock Syndrome merupakan penyakit dengan gejala
yang mirip dengan banyak penyakit umum lain, ditandai dengan demam tinggi, roam,
pengelupasan kulit, hipotensi, kegagalan organ secara multiple, dan dapat
mengakibatkan kematian. Dahulu penyakit ini dihubungkan dengan penggunaan
tampon, tetapi sekarang diketahui bahwa banyak kondisi non menstrual yang
berhubungan dengan penyakit ini. Toxic Shock Syndrome disebabkan oleh beberapa
eksotoksin yang berhubungan dengan Staphylococcus aureus. Toksin utama yang
diketahui menyebabkan penyakit ini adaIah Toxic Shock Syndrome Toxin-J (TSST-l),
Staphylococcus Enterotoksin B (SEB), dan Staphylococcus Enterotoksin C (SEC).
Tujuan: Tujuan skripsi ini adalah untuk mempelajari patogenesis Toxic
Shock Syndrome yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus, sehingga efek fatal
penyakit ini dapat dihindari.
Kesimpulan: Toksin-toksin yang menyebabkan Toxic Shock Syndrome
berlaku sebagai superantigen yang dapat menstimulasi sel T dalam jumlah > 10 %,
sehingga superantigen ini memegang peranan penting dalam perjalanan Toxic Shock
Syndrome pada manusia melalui aktivasi system imun secara besar-besaran. Hal
tersebut menyebabkan teIjadinya pelepasan bermacam-macam sitokin yang
menimbulkan gejala-gejala penyakit ini.
IV
ABSTRACT
Pathogenesis of Toxic Shock Syndrome caused by Staphylococcus aureus
(Literature Study)
Mathelda Weni. 2002. Tutor: Johan Lucianus, dr., M.Si
Background: Toxic Shock Syndrome is a rare, but potentially fatal illness,
which caused by Staphylococcus aureus. Toxic Shock Syndrome can mimic many
common diseases, characterized by high fever, rash, cutaneus desquamation, hypo
tension, multiple organ failure. and death. Although classically associated with
tampon use, it is now known that many non-menstrual conditions are related to this
syndrome. It is caused by any of several related Staphylococcus exotoxins. The most
common Toxic Shock Syndrome toxins are Toxic Shock Syndrome Toxin-l (/'SST-I),
Staphylococcus Enterotoxin B (SEB), and Staphylococcus Enterotoxin C (SEC).
Objectives: The purpose of this writing is to study the pathogenesis of Toxic
Shock Syndrome cause by Staphylococcus aureus, therefore the fatal effect of this
disease can be avoided.
Conclusion: The toxins that cause Toxic Shock Syndrome act as super
antigens, which can stimulates > 10 % T cells, therefore the super antigens plays a
dominant role in the genesis of Toxic Shock Syndrome in human through a massive
activation of the immune system. Therefore it will cause a releasing of various
cytokines that leads to the syndrome.
v
DAFTAR
ISI
11
LEMBARPERSETUJUm
SURAT PERNY ATAm
ABSTRAK
ABSTRA CT
KATA PENGmT AR
DAFTAR ISI
DAFTAR GAMBAR
BABL
...
viii
x
PENDAHULum
1.1.
1.2.
1.3.
1.4.
1.5.
1.6.
BAB II.
iii
iv
v
vi
1
2
2
2
2
2
Latar Belakang
ldentifikasi Masalah
Maksud dan Tujuan
Kegunaan Penelitian
Metode Penelitian
Lokasi dan Waktu
TINJAUm
PUST AKA
2.1. Staphylococcus aureus
2.1.1. Struktur Staphylococcus aureus
2.1.2. Toksin-toksin pada Staphylococcus aureus
2.1.3. Enzim-enzim pada Staphylococcus aureus
2.2. Patogenesis Toxic Shock Syndrome
2.2.1. Kolonisasi Staphylococcus aureus
2.2.2. lntoksikasi dan Pelepasan Toksin
2.2.2.1. Proses Pengikatan antara TCR, MHC II
dengan Perantara PTSag
2.2.2.2. Pelepasan Sitokin
2.2.3. TeIjadinya Syok
2.3. Patologi Toxic Shock Syndrome
2.4. Diagnosa
...
2.5. Terapi
2.5.1. ldentifikasi dan Dekontaminasi
pada Tempat Kolonisasi
2.5.2. Penggantian Cairan Dengan Cepat
2.5.3. Pengobatan dengan Antibiotik
2.5.4. Pemeliharaan Keadaan Umum Pasien
VIII
3
5
5
6
7
7
8
10
16
17
19
20
21
21
21
21
22
2.5.5. Pemberian Iluman Immunoglobulin
22
BAB III. RINGKASAN
23
BAB IV. KESIMPULAN DAN SARAN
25
DAFTAR PUST AKA
RIWAYAT mDUP
26
28
IX
DAFTARGAMBAR
Gambar 2.1. Morfologi Staphylococcus aureus
Gambar 2.2. Perbandingan Proses Pengolahan
Antigen Biasa dan Superantigen
Gambar 2.3. Antigen presentation
Gambar 2.4. Struktur MIlC I
Gambar 2.5. Struktur MIlC II
Gambar 2.6. Struktur TCR
Gambar 2.7. Pengikatan TCR, MIlC II, dan Superantigen
Gambar 2.8. Proses Terjadinya Syok ..
x
4
9
11
12
13
14
16
18
BABI
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Toxic Shock Syndrome merupakan penyakit yang bersifat akut dan fatal,
walaupun jarang terjadi, jika tidak ditangani sedini mungkin dapat berakibat fatal,
seperti kegagalan organ dan kematian (www.toxic-shock.com/healthprof.htm).
Penyakit ini mulai menjadi perhatian sekitar tahoo 1978 dilakukan penelitian,
bahwa pada 5 dari 7 orang yang didiagnosa menderita penyakit Toxic Shock
Syndrome
ditemukan
koloni
Staphylococcus
aureus,
sehingga dapat
ditarik
kesimpulan bahwa penyebab utama dari penyakit ini adalah toksin dari bakteri
Staphylococcus aureus. Dua tahoo kemudian koloni bakteri ini juga ditemukan pada
penyakit dengan gejala yang sarna, pada wanita yang sedang mengalami menstruas~
terutama mereka yang menggunakan tampon dengan daya serap tinggi. Kemudian
penyakit ini dikenal dengan nama tampon disease (www.Wordnet.com.auIProducts/
topicsJan02.htp). Temyata akhir-akhir ini ditemukan bahwa Toxic Shock Syndrome
dapat mengenai wanita yang memakai IUD (www.familypractise.com/joumal/
abfpjournal_ ffame.htm) dan juga pada wanita yang sedang menstruasi tanpa memakai
tampon dengan daya serap tinggi (Dinges, Orwin & Schlivert, 2000).
Dari banyaknya kemoogkinan-kemoogkinan
clan teori-teori
yang masih
simpang siur, sampai saat ini belurn dapat ditemukan terapi yang adekuat untuk
mengatasi Toxic Shock Syndrome ini. Patogenesis secara imooologi yang tepat hams
diketahui agar dapat dicari terapi yang tepat dan adekuat agar akibat fatal dari
penyakit ini dapat dihindari.
2
1.2. Identifikasi
Masalah
Bagaimana
Staphylococcus
Toxic
patogenesis
Shock
Syndrome
yang
disebabkan
oleh
aureus.
1.3. Maksud dan Tujuan
Penulisan skripsi ini dibuat untuk mempelajari patogenesis Toxic Shock
Syndrome yang disebabkan oleh Staphylococcus aureus.
1.4. Kegunaan Penelitian
Skripsi ini diharapkan dapat memberi inforrnasi tentang patogenesis Toxic
Shock Syndrome, sehingga mungkin dapat dicari terapi yang cukup adekuat agar
akibat fatal dari Toxic Shock Syndrome dapat dihindari.
1.5. Metode Penelitian
Penulisan skripsi ini menggunakan metode Studi Pustaka.
1.6. Lokasi dan Waktu
Skripsi ini dilakukan
di lingkungan
pada semester genap tahun 2002.
karnpus Universitas
Kristen Maranatha
25
BABIV
KESIMPULAN DAN SARAN
4.1. Kesimpulan
Toksin-toksin penyebab Toxic Shock Syndrome berlaku sebagai superantigen
yang terikat secara langsung pada molekul MHC kelas II tanpa diftagmentasi dahulu
oleh sel APC dan menempel pada TCR di daerah Vp, sehingga dapat menstimulasi sel
T dalam jumlah yang lebih banyak daripada distimulasi oleh antigen biasa. Setelah
terjadi pengikatan antara MHC II dan TCR melalui perantaraan superantigen, maka
akan diproduksi beberapajenis sitokin, antara lain ILI-IL6 dan TNF-a.
Terjadinya Shock pada Staphylococcal Toxic Shock Syndrome disebabkan oleh
efek pelepasan TNF-a secara sistemik. Efek sistemik yang terjadi akibat pelepasan
ini adalah edema
sistemik, penurunan
volume darah, hipoproteinemia,
dan
neutropenia yang diikuti dengan neutrophilia, sehingga mengakibatkan terjadinya
penyumbatan pembuluh darah secara menyeluruh (Disseminated
Intravascular
Coagulation = DIC) dan kegagalan fungsi organ tubuh secara multipel, kemudian
terjadilah shock. Proses ini dapat diakhiri dengan kematian penderita. Jadi jika TNFa dilepaskan secara sistemik, efeknya fatal terhadap tubuh.
4.2. Saran
Dapat dipertimbangkan juga pemberian imunosupresan pada penderita Toxic
Shock Syndrome.
Selain itu juga diusulkan untuk mengadakan penelitian lebih lanjut dalam
menemukan vaksin terhadap toksin yang dihasilkan (antitoksin).
26
DAFTAR
PUSTAKA
Alcamo, I. E. 1994. Fundamental of Microbiology.
Benjamin/Cummings Publishing Company. Inc. 296
4th edition. New York: The
Dinges, M. M., P. M. Orwin, P. M. Schlivert. 2000. Exotoxin of Staphylococcus
Aureus. Clinical Microbiology Review, 16-34
Folk, W. A., M. F. Wheeler. 1988. Mikrobiologi dasar. Edisi 5 jilid 1. Jakarta:
Penerbit Erlangga. Lembar 5.
Gerard Bonang, Enggar S Koeswardono. 1982. Mikrobiologi Kedolderan untuk
Laboratorium dan Klinik. Jakarta: Penerbit Gramedia. 114-115
http://www.bact. wise. eduiBact33 O/lecturestaph, 2002
http://www.cdc.gov/epo/mmwr/preview/mmwrhtml/00047818.htm.
http://wwwfamilypractise.com/journal/abfpjournalflame.htm.
http://www.geocities.com/southbeachiPort/3
2002
2002
008/staphyl. html, 2002
http://www.hc-sc.gc.ca/hpb/lcdc/biosafty/msds/msds
http://www.prosci. uci. edu/ Articles/VoI5/issue8/61
143e. html, 2002
08/61 08. short. html, 2002
http://www.science.mcmaster.ca/Biologi/3c03/Mark/regulation.htm.
http://www.toxic-shock.com/healthprof
2002
html, 2002
http://www.Wordnet.com.au/Product/topicsJan02.htp.
2002
Janeway, C. A., P. Travers. 1996. Immunology; The Immune system in health and
disease. 2nd edition. New York: Garland Publishing, Inc. 4:3-4:38, 7:26, 9:139:17
Jawetz, Melnick
Adelberg.
Penerbit EGC. 211-217
.
1995.
Mikrobiologi
2001.
Medical Microbiology.
Medical Book/Mc Graw HilL 120-123
Kedolderan.
Edisi 20.
2200 edition.
USA:
Jakarta:
Lange
27
3n1edition. Baltimore:
Jobnson, A. G., et al. 1996. Microbiology and Immunologi.
William and Wilkins, a Waverly Company. 82-83, 224-229, 233-236.
Kamen Gama Baratawidjaja.
FK-ill. 40-41, 135-138
1996. Imunologi dasar. Edisi 3. Jakarta: Penerbit
Levinson, W., E. Jawetz. 1994. Medical Microbiology & Immunology.
Stamford: Appleton & Lange. 319-320
Madigan, M. T., J. M. Martinko, J. Parker.
Microorganisme.
2000.
4th edition.
Brock; Biology of
9th edition. New Jersey: Prentice Hall. Inc. 503
Magelscbots, E. , M. Lontie, J. Vandepitte. 1990. Atlas of Medical Microbiology.
Belgia: Accowith the support of Janssen Phannaceutica. 19
Salyers, A. A. , D. D. Wbitt. 1994. Bacterial Pathogenesis; a molekular approach.
Washington DC: ASM Press. 50-53, 124
Spicer, W. J. 2000. Clinical Bacteriology, Mycologi, and Parasitology; An
illustrated colour text. New York: Churchil Livingstone. 28-29
Sell, Stewart. , Edward. E. Max. 2001. Immunology, Immunopathology, and
Immunity. 6thedition. Washington DC: ASM Press. 156-159