rev Panggilan Matematika SMA IN 22....24 Makasar

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 268/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Minggu - Senin, 7 - 15 Agustus 2016
: Fave Hotel Panakukang
Jl. Pelita Raya No. 8 Makassar 90231
: Minggu, 7 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WITA
: Minggu, 7 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WITA
: Senin, 15 Agustus 2016 Pukul 11.30 WITA

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem.
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 268/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Kelas Matematika SMA IN-22
NO

NUPTK

NAMA

INSTANSI

KAB/KOTA

PROPINSI

1

3458767667220002

NANGSY IGIRISA

SMAN 1 Boliyohuto

Kab. Gorontalo

Gorontalo

2

7553757659300043

SURIYATI R. ABDJUL

SMAN 3 GORONTALO

Kota Gorontalo

Gorontalo

3

0842768669220012

YANA ANDRIANI FADIRUBUN

SMA NEGERI 1 TUAL

Kota Tual

Maluku

METI GITANIASARI

SMAN 8 KOTA TERNATE

Kota Ternate

Maluku Utara

4
5

5136756658300063

DEWI MANDAN SARI

SMAN 4 KOTA TERNATE

Kota Ternate

Maluku Utara

6

6548746649200013

ARIFFIN

SMAN 8 KOTA TERNATE

Kota Ternate

Maluku Utara

7

2748765665120002

NURDIANSYAH ISKAMHADI

SMA NEGERI 1 KAUREH

Kab. Jaya Pura

Papua

8

4547743646300063

ELI NUR'AINI

SMAN 1 ARSO

Papua

9

5544746648200023

SUNARDJA

SMA NEGERI 2 SERUI

Kab. Keerom
Kab. Kepulauan

Yapen

10

9733763665110042

HARIANTO

SMA YPK MERAUKE

Kab. Merauke

Papua

SIGIT SATRIAWAN

SMAN 3 MERAUKE

Kab. Merauke

Papua

11

Papua

12

0452756657200012

IGNATIUS DONO ARIANTO

SMA KPG KHAS PAPUA MERAUKE

Kab. Merauke

Papua

13

2733747649200062

ARY ARMAN SYAH

SMAN 1 MERAUKE

Kab. Merauke

Papua

14

5960749651300052

BERNADETHA BUDIARTI

SMA YPPK YOANES 23

Kab. Merauke

Papua

15

0540754655300023

CICILIA LILIS SUMANTINI

SMAN 1 FAK-FAK

Kab. Fak-Fak

Papua Barat

16

5348746648300053

ISNAINI FIRDHOUSIYAH

Kab. Manokwari

Papua Barat

17

7948743646200032

FREDEK TUARISSA

SMAN 2 MANOKWARI
SMA YPK BETHEL KABUPATEN
SORONG

Kab. Sorong

Papua Barat

YOHANES WAHON

SMA Negeri TOFOI

Kab. Teluk Bintuni

Papua Barat

18
19

3340768669120003

MUHAMMAD RIFAI R

SMAN 1 TAPALANG

Kab. Mamuju

Sulawesi Barat

20

8948748651300012

YENI SINA TORAJA,S.PD,M.PD

SMAN 1 MAMUJU

Kab. Mamuju

Sulawesi Barat

21

2455764665120003

SULKIFLI

SMAN 1 SIBULUE

Kab. Bone

Sulawesi Selatan

22

6457763664300043

PRISKA RENAZIA

SMAN 1 ULAWENG

Kab. Bone

Sulawesi Selatan

23

2563762662300003

HASINA

SMAN 4 WATAMPONE

Kab. Bone

Sulawesi Selatan

24

7259761662200003

TAHARUDDIN

SMAN 1 BONTOCANI

Kab. Bone

Sulawesi Selatan

25

8049750652200003

MULYADI

SMAN 4 WATAMPONE

Kab. Bone

Sulawesi Selatan

26

1235760661300043

NURLINDA

SMAN 1 ULAWENG

Kab. Bone

Sulawesi Selatan

27

1563743644300103

SITTI PASIHA

SMAN 5 WATAMPONE

Kab. Bone

Sulawesi Selatan

28

4159746649300043

ENDANG SUPARTINI

SMAN 7 BULUKUMBA

Kab. Bulukumba

Sulawesi Selatan

29

1744752654200042

MUH.JUFRI,S.PD

SMAN 14 BULUKUMBA

Kab. Bulukumba

Sulawesi Selatan

30

7142747649200073

BIOLLA, S.PD, M.PD

SMAN 1 BULUKUMBA

Kab. Bulukumba

Sulawesi Selatan

31

2941746647200012

ABUSTAM PATARA

SMAN 1 ENREKANG

Kab. Enrekang

Sulawesi Selatan

32

7760759660200022

SAMSUMARLIN, S.PD.M.PD

SMA NEGERI 1 PASUI

Sulawesi Selatan

33

9438757658200032

YANDRI SOEYONO

SMAN 2 KEI KECIL

Kab. Enrekang
Kab. Maluku
Tenggara

34

8434759660300082

NURLINA ANAS

SMAN 14 MAKASSAR

Kota Makasar

35

2542742642200003

HAAFI

SMAN 9 KENDARI

Kota Kendari

Sulawesi Selatan
Sulawesi
Tenggara

Maluku

Kelas Matematika SMA IN-23
NO

NUPTK

NAMA

INSTANSI

KAB/KOTA

PROPINSI

1

3634762663300072

JUMRIATI

SMA NEGERI 1 PALLANGGA

Kab. Gowa

Sulawesi Selatan

2

1956746647300002

KARTINI SYAM

SMAN 1 BINAMU

Kab. Jeneponto

Sulawesi Selatan

3

2940763664220002

HASRINI JUFRI

SMA Unggulan Kamanre

Kab. Luwu

Sulawesi Selatan

4

0838742644200062

DENSIK

SMA NEGERI 1 WALENRANG

Kab. Luwu

Sulawesi Selatan

5

5351764665220003

VIVI AENDARI

SMAN 1 MANGKUTANA

Kab. Luwu Timur

Sulawesi Selatan

DESRI FATWIN

SMAS YPS SOROWAKU

Kab. Luwu Timur

Sulawesi Selatan

MUHAMMAD ZAINAL ABIDIN

SMAN 1 BONE-BONE

Kab. Luwu Utara

Sulawesi Selatan

8

MASRURI

SMAN 1 MALANGKE

Kab. Luwu Utara

Sulawesi Selatan

9

SUPRIADI BASIR

SMAN 2 MASAMBA

Sulawesi Selatan

SMAN 1 BUNGORO

6
7

6946763663200002

10

1838765666220002

11

3935752653200002

SRI WAHYUNI
MUHAMMAD HAJIR,
S.PD.,M.PD

12

6441752653200012

SYAMSUL ARDI

SMAN 2 PANGKAJENE

13

7345751653300023

ANDI HAMLAHINDONG

SMAN 1 PANGKAJENE

14

8943757658200022

HAMRIN ARHAM

SMAN 1 Marang

15

3534750651200022

MUHAMMAD ILHAM RAUF

SMAN 1 LABAKKANG

16

2444742641200002

SMA SEMEN TONASA

17

5856765666210092

SMAN 11 Unggulan Pinrang

Kab. Pinrang

Sulawesi Selatan

18

1536760661200033

ABD. HAKKE MUSTAFA
NURPADLIAH RASYID, S.PD.,
M.PD.
MUHAMMAD AKHZAN WARIS,
S.PD

Kab. Luwu Utara
Kab. Pangkajene
Kepulauan
Kab. Pangkajene
Kepulauan
Kab. Pangkajene
Kepulauan
Kab. Pangkajene
Kepulauan
Kab. Pangkajene
Kepulauan
Kab. Pangkajene
Kepulauan
Kab. Pangkajene
Kepulauan

SMAN 1 PATAMPANUA

Kab. Pinrang

Sulawesi Selatan

19

8152764664110003

JUHRIANTO

SMAN 11 Unggulan Pinrang

Sulawesi Selatan

PUTRIYANI.S

SMA MUHAMMADIYAH PANGSID

SMAN 2 PANGKAJENE

Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan

21

1463758659300002

ASRAWARSITA

SMAN 1 PANGSID

Kab. Pinrang
Kab. Sidenreng
Rappang
Kab. Sidenreng
Rappang

22

1649748649200002

MUHAMMAD AMIR, S.PD.

SMAN 1 SINJAI BARAT.

Kab. Sinjai

Sulawesi Selatan

23

2641740642200002

KASMAN

SMAN 3 SINJAI

Kab. Sinjai

Sulawesi Selatan

24

1957760668200002

EDIAMAN AR.

SMAN 1 BULUPODDO

Kab. Sinjai

Sulawesi Selatan

25

2447737639200002

H. ILHAM

SMAN 2 SINJAI

Kab. Sinjai

Sulawesi Selatan

26

6535754655300022

ROHANI

SMAN 1 SINJAI TIMUR

Kab. Sinjai

Sulawesi Selatan

27

8549746648200012

DRS. MUH. SUARDI, M.PD.

SMAN 1 SINJAI BARAT.

Kab. Sinjai

Sulawesi Selatan

28

3756743643300002

RUSILAWATI

SMAN 1 SINJAI

Kab. Sinjai

Sulawesi Selatan

29

6538753654200003

MUHAMMAD SYARIF

SMAN 1 MARIORIWAWO

Kab. Soppeng

Sulawesi Selatan

30

4752757658300022

JUSIARNI

SMAN 1 DONRI-DONRI

Kab. Soppeng

Sulawesi Selatan

31

4739742644200002

NURFALAH

SMAN 1 POLOMBANGKENG UTARA

Kab. Takalar

Sulawesi Selatan

32

8233742643300033

ELYWATI

SMAN 3 TAKALAR

Kab. Takalar

Sulawesi Selatan

33

6361758660200023

GABRIEL SAMPE MANGIRI

SMAN 1 Sa'dan

Kab. Toraja Utara

Sulawesi Selatan

34

7634755657200042

SABARUDDIN TAJUDDIN

SMAN 1 RANTEPAO

Kab. Toraja Utara

Sulawesi Selatan

20

Sulawesi Selatan
Sulawesi Selatan

Kelas Matematika SMA IN-24
NO

NUPTK

NAMA

INSTANSI

KAB/KOTA

PROPINSI

1

4454762664110063

MUHAMMAD ARIFIN

SMAN 1 TOILI

Kab. Banggai

Sulawesi Tengah

2

3863745647200012

ENOS

SMAN 1 LUWUK

Sulawesi Tengah

INDAH RISA IRIANTI JASIN

SMAN 1 BINTAUNA

Kab. Banggai
Kab. Bolaang
Mongondow Utara

Sulawesi Tengah
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara

3
4

2356763664300053

DAIYATUSHALIHAH

SMA Neg.1 BIAU

Kab. Buol

5

3748759660200012

AGUS ABU

SMAN 2 PASARWAJO

Kab. Buton

6

7333760662200033

LA JIDU

SMAN 1 LAPANDEWA

Kab. Buton Selatan

SRI HIDAYATI

SMA Negeri 1 Kulisusu

Kab. Buton Utara

ALAMSYAH

SMA Negeri 1 Kulisusu

Kab. Buton Utara

7
8

7155762663200023

Sulawesi Utara

9

1251759657300003

ZENYWATI SRI IMELDA
LAMBEK

SMA KATOLIK ST.AGUSTINUS
TAHUNA

12

4351760661200003

CALVIN BAPAYUNG

SMAN 1 BEO

Kab. Kepulauan
Sangihe
Kab. Kepulauan
Talaud
Kab. Kepulauan
Talaud
Kab. Kepulauan
Talaud

10

1341766667120003

EBEN TAARAPE

SMAN 1 BEO

NOFRI JAYANTI BAPAYUNG

SMAN 1 BEO

13

2945763665120002

JAMAL, S.PD

SMAN 1 WOLO

Kab. Kolaka

14

1735751652200022

JUSMAN

SMAN 1 KOLAKA

Kab. Kolaka

15

7438747648300012

NURDIANA

SMAN 1 POMALAA

Kab. Kolaka

16

5047753654200013

SMAN 1 WAWOTOBI

Kab. Konawe

17

1334748649300013

MUHAMAD EDI SUHENDI
OLLY VERA SUSANA
MUNAISECHE

SMAS ADVENT TOMPASO

Kab. Minahasa

18

1940755657200022

SUDARTO DJUKU

SMAN 2 RAHA

Kab. Muna

19

2556755656200012

LA ODE MUSAKARYA

SMAN 1 MAGINTI

Kab. Muna Barat

Sulawesi Utara
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara

20

8044746648200033

MADE BENDESA

SMAN 1 PARIGI

Kab. Parigi Moutong

Sulawesi Tengah

21

2245764665210103

SEPLIN TARAKOLO

SMAN 2 POSO

Kab. Poso

Sulawesi Tengah

22

9949757657210002

INDRAWATI

SMAN 3 POSO

Kab. Poso

Sulawesi Tengah

23

1352744647200053

DRAJAD SOSIAWAN

SMAN 1 POSO

Kab. Poso

Sulawesi Tengah

24

7155751653200003

SARAH ALLOBUNGA'

SMAN 1 PAMONA SELATAN

Kab. Poso

Sulawesi Tengah

25

1233742644200005

YUSUF PANGSIBIDANG

SMA Kristen Barana'

Kab. Toraja Utara

Sulawesi Selatan

26

0834762663210192

ASRIANI, S.PD

SMAN 1 PENRANG

Kab. Wajo

Sulawesi Selatan

27

2845752652300002

MUSDIANA

SMAN 1 BELAWA

Kab. Wajo

Sulawesi Selatan

28

4039752654200023

KADIR

SMAN 3 SENGKANG

Kab. Wajo

Sulawesi Selatan

29

3539747649200013

DARWIS

SMAN 3 SENGKANG

Kab. Wajo

Sulawesi Selatan

30

1563743644300433

SAKINA

SMAN 3 SENGKANG

Kab. Wajo

31

4563750653200083

JUFRI, S.PD

SMAN 2 WANGI-WANGI

Kab. Wakatobi

32

5042759660200033

HARFIADIN

SMAN 2 WANGI-WANGI

Kab. Wakatobi

33

4563747650200203

NASIR

Kota Bau-Bau

34

2439747647300002

FIDELIA VIDIJANTI

SMAN 1 BAUBAU
SMA FRATER DISAMAKAN
MAKASSAR

Sulawesi Selatan
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara

Kota Makasar

Sulawesi Selatan

11

Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi Utara
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara
Sulawesi
Tenggara

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu