Panggilan Matematika SMA IN 16....18 Medan 2 (Grand Kanaya Hotel)

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 266/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Kamis - Jum’at, 4 - 12 Agustus 2016
: Grand Kanaya Hotel
Jl. Darussalam No. 12 Medan 20119
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Jum’at, Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.

2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 266/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Tanggal 4 s.d. 12 Agustus 2016
di Grand Kanaya Hotel
Jl. Darussalam No. 12 Medan 20119
Kelas Matematika SMA IN-16
NO

NUPTK

NAMA

INSTANSI

KAB/KOTA

PROPINSI

1

3243744648300013

YUSEPTIWARMI

SMAN 2 BUKITTINGGI

Kota Bukittinggi

Sumatera Barat

2

7148741642300053

ZAZNELYETTI

SMAN 1 UNGGUL BUKITTINGGI

Kota Bukittinggi

Sumatera Barat

3

0036764665300033

YULI

Kota Padang

Sumatera Barat

4

5753759661200022

AFRIZAL

SMA DON BOSCO PADANG
SMA Pembangunan Laboratorium
UNP

Kota Padang

Sumatera Barat

5

6661764665210112

NAILUR RAHMI

SMAN 11 PADANG

Kota Padang

Sumatera Barat

6

RESI NISCAYA

SMA DON BOSCO PADANG

Kota Padang

Sumatera Barat

7

3333748650300083

ERNI SUHARTI

SMAN 8 PADANG

Kota Padang

Sumatera Barat

8

1955748651300012

ARMAIYENI

SMAN 15 PADANG

Kota Padang

Sumatera Barat

9

3653749651200022

ARMENSYAH

SMAN 16 Padang

Kota Padang

Sumatera Barat

10

7433741642200142

YASWARDI

SMA PERTIWI 2 PADANG

Kota Padang

Sumatera Barat

11

5651744646200012

ARIF RAHMAN

SMAN 1 PADANG

Kota Padang

Sumatera Barat

12

8847741642300062

ELLY WARNALIS

SMAS PGRI 1

Kota Padang

Sumatera Barat

13

8941754656300002

MELWANI.S

SMAN 14 PADANG

Kota Padang

Sumatera Barat

14

7546752655300013

NURCHAIDAH, S.SI

SMAN 1 AIR BATU

Kab. Asahan

Sumatera Utara

15

1244746649200023

EDWARD RIVAI SIAHAAN

SMAN 2 KISARAN

Kab. Asahan

Sumatera Utara

16

3356750652200013

TIOPAN RAHMAT SIREGAR

SMAN 3 KISARAN

Kab. Asahan

Sumatera Utara

17

7055757659300013

SRI BUDI JULIANA

SMAN 1 MERANTI

Kab. Asahan

Sumatera Utara

18

5548759661200013

SARIANTO TOGATOROP

SMA NEGERI 1 MEDANG DERAS

Kab. Batubara

Sumatera Utara

19

1034764665110053

RONY EDY SURANI PANJAITAN

SMAN 1 SUMBUL

Kab. Dairi

Sumatera Utara

20

0662760661200022

PANSON SIHOMBING

SMAN 1 SIEMPAT NEMPU

Kab. Dairi

Sumatera Utara

21

2354758659200023

EDIAMAN NAPITUPULU

SMAN 1 LAE PARIRA

Kab. Dairi

Sumatera Utara

22

0363748650200013

SAHAT HUTAJULU

SMAN 1 SIDIKALANG

Kab. Dairi

Sumatera Utara

23

2052755657200003

EDWIN JULANDI PASARIBU

SMAN 1 SIDIKALANG

Kab. Dairi

Sumatera Utara

24

6935751652200012

MADIAMAN SIRAIT

SMAN 1 SUMBUL

Kab. Dairi

Sumatera Utara

25

8459743644200012

MORHAN MANALU

SMAN 1 SIDIKALANG

Kab. Dairi

Sumatera Utara

26

9461734636200003

ALBEN SIANTURI

Kab. Dairi

Sumatera Utara

27

5362746648200003

OLMAN FREDENT PAKPAHAN

SMAN 1 SIDIKALANG
SMA SWASTA METHODIST
TANJUNG MORAWA

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

28

3741762663120002

MUHAMMAD IDRIS

SMA UNGGULAN CT FOUNDATION

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

ELVIDA LASTIAR MANIK

SMA METHODIST PANCUR BATU

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

29
30

2541760664200002

ERWIN SYAHPUTRA

SMA UNGGULAN CT FOUNDATION

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

31

7251746648200013

MARSITO

SMAN 1 GALANG

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

32

4736757659200042

BEESOKHI ZEBUA

SMA Andreas

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

33

3862745647200032

ISWANDI

SMA NEGERI 1 PERCUT SEI TUAN

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

34

4856747648200002

DEKSON

SMA NEGERI 1 LUBUK PAKAM

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

35

8150760662300083

ELI OKTAVIANA SIREGAR

SMA HARAPAN 3 DELI TUA

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

36

9556748650300043

ROSDIANA NAPITUPULU

SMA NEGERI 1 BATANG KUIS

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

37

7043748651200033

SYAHRI ARDIANTO

SMA NEGERI 1 HAMPARAN PERAK

Kab. Deli Serdang

Sumatera Utara

38

7648756658300002

UMMI AISYAH

SMAN 1 PANGKALAN KERINCI

Kab. Pelalawan

Riau

Kelas Matematika SMA IN-17
NO

NUPTK

NAMA

INSTANSI

PROPINSI

SMAN 1 PARLILITAN

KAB/KOTA
Kab. Humbang
Hasundutan
Kab. Humbang
Hasundutan
Kab. Humbang
Hasundutan

1

1262760661300033

GREIS LUSIANA SIMAMORA

SMA N 2 DOLOKSANGGUL

2

2146760661200043

DEFANTRI TAMPUBOLON, S.PD

SMA N 2 Lintongnihuta

3

9762755656200002

PARULIAN SINAGA

4

5433748650200022

SMA NEGERI 2 KABANJAHE

Kab. Karo

Sumatera Utara

2446755656300002

JEFRISANI LUBIS
TAMARISKA BERSEBA BR
GINTING

5

SMA NEGERI 1 KABANJAHE

Kab. Karo

Sumatera Utara

6

2858748650200002

LESMAN TARIGAN

SMA NEGERI 2 KABANJAHE

Kab. Karo

Sumatera Utara

7

9047744647200003

SIMON PATAR SIAGIAN

SMA NEGERI 1 BERASTAGI

Kab. Karo

Sumatera Utara

8

1945763665110042

ABDULLAH IMAM

SMAN 1 BILAH HILIR

Kab. Labuhanbatu

Sumatera Utara

9

2437750651200012

POLTAK HAPOSAN SIAGIAN

SMAN 1 RANTAU UTARA

Sumatera Utara

10

4746761662200012

YUSHENDRI DALIMUNTHE

SMAN 1 KAMPUNG RAKYAT

11

5456762664110043

NIKSON SIMATUPANG

SMAN 1 KUALUH SELATAN

12

1261743645300003

ERIKA BERLIANA

SMAN 1 KUALUH HULU

Kab. Labuhanbatu
Kab. Labuhanbatu
Selatan
Kab. Labuhanbatu
Utara
Kab. Labuhanbatu
Utara

13

2149756657200003

LEGIMIN

SMAN 1 KUALA

Kab. Langkat

Sumatera Utara

14

5037750652200003

SMAN 1 KUALA

Kab. Langkat

Sumatera Utara

15

4544758660200023

SURANTA SITEPU
ANDRY TOHAP HAMONANGAN
SIMAMORA

SMAN 1 SALAK

Kab. Pakpak Bharat

Sumatera Utara

16

0847759661110092

SMA Negeri 1 Simanindo

Kab. Samosir

Sumatera Utara

17

9446758659200012

JAMES SITINDAON
REYNALD HARTONO FRIMBOL
PAKPAHAN

SMA NEGERI 1 PANGURURAN

Kab. Samosir

Sumatera Utara

18

9553753655200013

BINHOT PARDOSI

SMA NEGERI 2 PANGURURAN

Sumatera Utara

19

8542758660300123

RITA HARIYANI BR GINTING

SMAN 1 PEGAJAHAN

20

3950754655200012

JEMONO

SMAN 1 TELUK MENGKUDU

21

8261755657200033

HELDON SIHOMBING

SMAN 1 PANTAI CERMIN

Kab. Samosir
Kab. Serdang
Bedagai
Kab. Serdang
Bedagai
Kab. Serdang
Bedagai

22

2546748649200002

ABDUL AZIS

SMAN 1 DOLOK BATUNANGGAR

Kab. Simalungun

Sumatera Utara

23

1058762663210103

ELLY JULIARNI LUBIS

SMAN 1 SIBABANGUN

Kab. Tapanuli Tengah

Sumatera Utara

24

5535765666110032

PIPIT DARMADI

SMAN 1 MATAULI PANDAN

Kab. Tapanuli Tengah

Sumatera Utara

25

9160763665300083

YUTI HANRIANI

SMAN 1 MATAULI PANDAN

Kab. Tapanuli Tengah

Sumatera Utara

NURAINUN

SMAN 1 MATAULI PANDAN

Kab. Tapanuli Tengah

Sumatera Utara

26

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

Sumatera Utara
Sumatera Utara
Sumatera Utara

27

0750747648200012

MISHAN

SMAN 1 MATAULI PANDAN

Kab. Tapanuli Tengah

Sumatera Utara

28

3339740641200023

RO'IS

SMAN 1 MATAULI PANDAN

Kab. Tapanuli Tengah

Sumatera Utara

29

1739746649200052

ISO SUWARSO

SMAN 1 MATAULI PANDAN

Kab. Tapanuli Tengah

Sumatera Utara

30

6861747650200012

MUHAMMAD JOKO SULAKSONO

SMAN 1 MATAULI PANDAN

Kab. Tapanuli Tengah

Sumatera Utara

31

8459759660200003

ELIAS SILABAN, S.PD

SMAN 2 TUKKA

Kab. Tapanuli Tengah

Sumatera Utara

32

9533758660200032

JIMMI LUMBAN RAJA, S.PD

SMAN 2 TUKKA

Kab. Tapanuli Tengah

Sumatera Utara

33

5037763664200053

BENRY SILABAN

SMA N 3 TARUTUNG

Kab. Tapanuli Utara

Sumatera Utara

FAJAR SITUMORANG

SMAN 1 GAROGA

Kab. Tapanuli Utara

Sumatera Utara

34
35

1635753654200032

SOARSAK RAJAGUKGUK

SMAN 1 ADIANKOTING

Kab. Tapanuli Utara

Sumatera Utara

36

8358761662210053

LELY MANURUNG

SMA N 1 ULUAN

Kab. Toba Samosir

Sumatera Utara

37

6255750651200003

Sumatera Utara

4349745646200003

SMA N 1 SILAEN
SMA SWASTA BINTANG TIMUR
BALIGE

Kab. Toba Samosir

38

BANTU GINTING
HUBERT HENDRA
SIMANGUNSONG

Kab. Toba Samosir

Sumatera Utara

Kelas Matematika SMA IN-18
NO
1

NUPTK

NAMA

INSTANSI

KAB/KOTA

PROPINSI

0846742643200022

JAWAMEN SARAGIH

SMA N 1 LUMBANJULU

Kab. Toba Samosir

Sumatera Utara

2

8037764665300073

SUSWITA RAHAYU

SMAN 1 BINJAI

Kota Binjai

Sumatera Utara

3

1137751658200003

JOHNSON

SMA METHODIS BINJAI

Kota Binjai

Sumatera Utara

4

5942763665110062

BERTHON OKTORA NABABAN

SMAN 7 BINJAI

Kota Binjai

Sumatera Utara

5

7636760661300032

CAHYA KARTINI

SMAN 6 BINJAI

Kota Binjai

Sumatera Utara

6

0634762664200042

DEDI PRADESA

SMAN 2 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

7

0760753655200032

IBNU RUSDI

SMAN 1 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

8

1439762663200023

EKA SUYATA GINTING

SMA METHODIST 3

Kota Medan

Sumatera Utara

9

4756763664200012

HENDY MULIA

SMA METHODIST 3

Kota Medan

Sumatera Utara

10

6552752655200003

ROFIKSON HUTAGALUNG

SMA W.R. SUPRATMAN 1

Kota Medan

Sumatera Utara

11

4150748650200063

EDDYANTO BANGUN

SMAN 2 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

12

4150763664210123

RIANTI SIANTURI

SMAN 4 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

13

8746761662300022

INDRYANI

SMAN 21 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

14

8261754655200013

ERNI

SMA METHODIST 2

Kota Medan

Sumatera Utara

15

7442765666220002

NUNUNG SURIANI NASUTION

SMA JOSUA

Kota Medan

Sumatera Utara

16

9259762663210083

NANIK

SMAN 19 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

17

5535749651200022

ALI IMRAN

SMA SUTOMO 1

Kota Medan

Sumatera Utara

18

4837748650200092

HENDRI JAYA

SMA SUTOMO 1

Kota Medan

Sumatera Utara

19

3352740642200043

HARDO PAMUKO

SMAN 1 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

20

4842754656200012

DAVIDSON TARIGAN

SMAN 13 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

21

4247764665300083

VIRA AFRIATI

SMAN 13 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

22

DIAN PRAMANA PUTRA

SMA HARAPAN 1

Kota Medan

Sumatera Utara

23

ADI PUTRA PARDOSI

Kota Medan

Sumatera Utara

24

SYUKRI LUKMAN

SMA BUDI MURNI 1
SMA DR.WAHIDIN
SUDIROHUSODO

Kota Medan

Sumatera Utara

25

SFERTI ROHANI MANURUNG

SMA NASRANI 1

Kota Medan

Sumatera Utara

26

ERIC PARDEDE

SMA KRISTEN KALAM KUDUS

Kota Medan

Sumatera Utara

27

JIBANG P. HUTAGAOL

SMA BRIGJEND KATAMSO

Kota Medan

Sumatera Utara

28

4542745646200002

ADIL PANGARIBUAN

SMAN 4 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

29

1933752654200032

MASKUN HARAHAP, S.PD.

SMAN 6 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

30

8453750652200023

IRWAN SINGARIMBUN

SMA S PANCA BUDI

Kota Medan

Sumatera Utara

31

4139750652200043

SMA CAHAYA

Kota Medan

Sumatera Utara

32

6352756658300023

M. KOSMAS SIAHAAN
LAMRIA SLIDANIATY
HUTABARAT

SMA SUTOMO 1

Kota Medan

Sumatera Utara

33

7433743646200072

INSANUL KAMAL

SMAN 9 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

34

7049748651200063

MAHMUN ZULKIFLI

SMAN 3 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

35

9445747650200013

IMMANUEL PARULIAN SAGALA

SMAN 15 MEDAN

Kota Medan

Sumatera Utara

36

3536748651200033

APIPIN TANDRA

SMA BUDDHIS BODHICITTA

Kota Medan

Sumatera Utara

37

5434760660200002

SMA HARAPAN MANDIRI

Kota Medan

Sumatera Utara

38

4651753654200022

KWOK HIN, ST, M.PD
JANNUS BERLIN HOTMANSON
MALAU

SMA METHODIST 2

Kota Medan

Sumatera Utara

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu