Panggilan Matematika SMA IN 19....21 Palembang (Imara Hotel)
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
No
Lamp
Hal
: 267/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
19 Juli 2016
Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru
Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan
: Kamis - Jum’at, 4 - 12 Agustus 2016
: Imara Hotel Palembang
Jl. Jenderal Sudirman No. 1111-A, Palembang
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Jum’at, Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB
Ketentuan dan kelengkapan peserta:
1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.
2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 267/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Tanggal 4 s.d 12 Agustus 2016
di Imara Hotel Palembang
Jl. Jenderal Sudirman No. 1111-A, Palembang
Kelas Matematika SMA IN-19
NO
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
1
2634754655300012
EFLINA
SMAN 1 PEMALI
Kab. Bangka
2
4244758659300003
ERMA SURIANY
SMAN 1 PUDING BESAR
Kab. Bangka
3
8360744646200003
SUHENDRA
SMAN 1 SUNGAILIAT
Kab. Bangka
4
9038746649200003
SUPARNA
SMAN 1 SUNGAILIAT
Kab. Bangka
5
5641759660300042
RENI MARITA
SMAN 1 BELINYU
Kab. Bangka
6
2444760661200002
JONI
SMA 1 KOBA
Kab. Bangka Tengah
7
5160760661200023
AGUS RISNAN JAYA
SMAN 2 SUNGAI SELAN
Kab. Bangka Tengah
PROPINSI
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
8
3252763664300093
DWI PUTRIYANTI
SMAN 01 Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Selatan
Bengkulu
9
7945764665210142
JUNITA LESTARI
SMAN 07 Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Selatan
Bengkulu
10
1539741643200023
PAJARUDDIN
SMAN 01 Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Selatan
Bengkulu
11
9155746648300013
SITI MARIYAH
SMAN 01 Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Selatan
Bengkulu
12
3447765666210073
SMAN 05 BENGKULU TENGAH
Kab. Bengkulu Tengah
Bengkulu
13
5233750652200033
ANJASMORO
ROBERT EFFENDI
HUTAHAEAN
SMAN 01 ARGA MAKMUR
Kab. Bengkulu Utara
Bengkulu
14
3556760662300053
DESTI SUSANTI
SMAN 1 KABAWETAN
Kab. Kepahiang
Bengkulu
15
0538759660300043
RAHAYU NINGSIH
SMAN 1 UJAN MAS
Kab. Kepahiang
Bengkulu
16
6138762663210133
GUSTIA NINGSIH
SMAN 1 Selupu Rejang
Kab. Rejang Lebong
Bengkulu
17
3540748649300002
ETI FEBRIANTI
SMAN 1 Curup
Kab. Rejang Lebong
Bengkulu
18
5557750652300003
SUSILAWATI
SMAN 1 Curup Timur
Kab. Rejang Lebong
Bengkulu
19
5446763664210063
RISZKA ANGGELIA
SMAN 001 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
20
5151761662300043
HESTI DWI AGUSDIYANTI
SMAN 008 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
21
WIWIN SARASTIAWATI
SMAN 001 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
22
1437753655300033
MARIZARINI
SMAN 007 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
23
3039752653200013
SAUT PARULIAN SILITONGA
SMAN 007 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
24
7541742643200003
BOYANI
SMAN 006 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
25
4340747649200023
UUD HUDAYA
SMAN 2 PELEPAT ILIR
Kab. Bungo
Jambi
26
4363761662300043
DEWI OKTAVIA
SMAN 1 MUKO-MUKO BATHIN VII
Kab. Bungo
Jambi
27
9044764664300003
INDRIA YULIZARTI
SMAN 1 MERANGIN
Kab. Merangin
Jambi
28
4151764664300003
YAYU MINORA
SMAN 08 Muaro Jambi
Kab. Muaro Jambi
Jambi
29
5058766667220003
ZULETANE MASKA
SMAN Titian Teras
Kab. Muaro Jambi
Jambi
30
0141754656200013
MULYADI
SMAN Titian Teras
Kab. Muaro Jambi
Jambi
31
2150754656200013
M. HARYONO
SMAN Titian Teras
Kab. Muaro Jambi
Jambi
32
4837756657300032
MURTININGRUM
SMAN 2 SAROLANGUN
Kab. Sarolangun
Jambi
33
9646742644200012
ANSORI
SMA NEGERI 1 LIWA
Kab. Lampung Barat
Lampung
ERLI YANITA
SMAN 1 SIDOMULYO
Kab. Lampung Selatan
Lampung
34
Kelas Matematika SMA IN-20
NO
1
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
PROPINSI
3046762663210133
RIKA NUR YULINDA
SMAN 1 CANDIPURO
Kab. Lampung Selatan
Lampung
SONNY PATTIPAWAE
SMA LENTERA HARAPAN
Kab. Lampung Selatan
Lampung
2
3
3144742644200063
SUTRISNO
SMAN 1 NATAR
Kab. Lampung Selatan
Lampung
4
0863756657200022
WILIS RAHARDI
SMA SUGAR GROUP
Kab. Lampung Tengah
Lampung
5
1557751652200003
ROMI DERIKO
SMAN 1 BANGUN REJO
Kab. Lampung Tengah
Lampung
6
2161745647200003
HASANUDIN
SMAN 1 KOTA GAJAH
Kab. Lampung Tengah
Lampung
7
5135753654200013
MURDIYONO
SMAN 1 SEPUTIH AGUNG
Kab. Lampung Tengah
Lampung
8
2242747648200013
AGUS BUDIANTO
SMAN 1 ANAK RATU AJI
Kab. Lampung Tengah
Lampung
9
7443744646300033
DEMIYANTI
SMAN 1 TERBANGGI BESAR
Kab. Lampung Tengah
Lampung
10
5759762663300102
SYARIF HIDAYAT
SMAN 1 PASIR SAKTI
Kab. Lampung Timur
Lampung
11
9733753656200002
RAHINO
SMA MUH WAY JEPARA
Kab. Lampung Timur
Lampung
12
0638749650200012
MOHAMAD TAUFIK HIDAYAT
SMA KOSGORO SEKAMPUNG
Kab. Lampung Timur
Lampung
13
4556760662300093
NI WAYAN SRIYANTI
SMAN 1 RAMAN UTARA
Kab. Lampung Timur
Lampung
14
5436762663300062
JUWITA ASTUTI
SMAN 1 SEKAMPUNG
Kab. Lampung Timur
Lampung
15
6342762663110073
ALEX CHANDRA
SMAN 1 ABUNG SELATAN
Kab. Lampung Utara
Lampung
16
1550759660120003
RINALDO
SMAN 1 ABUNG TIMUR
Kab. Lampung Utara
Lampung
17
6550764666220003
DWI OVASARI
SMAN 1 KOTABUMI
Kab. Lampung Utara
Lampung
18
5350743646200013
NANANG WAHIDIN
SMAN 1 ABUNG SEMULI
Kab. Lampung Utara
Lampung
19
6154761662200013
SURYADI
SMAN 1 TANJUNG RAYA
Kab. Mesuji
Lampung
20
2651764666120002
I WAYAN SUDARANA
SMAN 2 WAY SERDANG
Kab. Mesuji
Lampung
21
8847747649300062
RINAWATI HARSYAH
SMAN 1 GEDONGTATAAN
Kab. Pesawaran
Lampung
22
5836767667220002
ALFATH ALAWIYAH
SMAN 1 PESISIR SELATAN
Kab. Pesisir Barat
Lampung
23
YUNITA DESTARI
SMAN 1 PESISIR TENGAH
Kab. Pesisir Barat
Lampung
24
FATMA ANITASARI
SMAN 1 PESISIR TENGAH
Kab. Pesisir Barat
Lampung
25
9043765666220003
RINA FITRIYANTI
SMAN 1 PESISIR TENGAH
Kab. Pesisir Barat
Lampung
26
0343764665210113
LISA TAMIMI
SMAN 1 AMBARAWA
Kab. Pringsewu
Lampung
27
3536764666110023
EKO DIANTORO
SMAN 1 SUKOHARJO
Kab. Pringsewu
Lampung
28
2050752652300003
YULI ASTUTI
SMAN 1 PAGELARAN
Kab. Pringsewu
Lampung
29
6433753655200032
I MADE SULATRA
SMAN 1 PRINGSEWU
Kab. Pringsewu
Lampung
30
6858749651200012
AGUSTINUS SUDARYANTO
SMA XAVERIUS PRINGSEWU
Kab. Pringsewu
Lampung
31
4453761662200002
DOGOL HARJONO
SMAN 1 KELUMBAYAN
Kab. Tanggamus
Lampung
32
1549766666300002
SITI RAMZIAH
SMAN 1 GEDUNG MENENG
Lampung
MISWANTO
SMA N 1 WAY KENANGA
SMAN 2 TULANG BAWANG
TENGAH
Kab. Tulang Bawang
Kab. Tulang Bawang
Barat
Kab. Tulang Bawang
Barat
KAB/KOTA
Kab. Tulang Bawang
Barat
PROPINSI
33
34
4359747650200023
DASUKI
Lampung
Lampung
Kelas Matematika SMA IN-21
NO
NUPTK
NAMA
INSTANSI
1
3442746647200023
SAMINGUN
SMA PGRI 1 TUMIJAJAR
2
0147748650300063
ETY RUSPITAH
Kab. Lahat
Sumatera Selatan
ROZALIA FATIMAH
SMAN 1 GUMAY TALANG
SMA BUKIT ASAM TANJUNG
ENIM
Kab. Muara Enim
Sumatera Selatan
3
Lampung
4
4163749651200023
AGUS SUSANTO
SMAN 1 UJAN MAS
Kab. Muara Enim
Sumatera Selatan
5
3133765666300053
WIWIN ANGGRAINI
SMAN MEGANG SAKTI
Kab. Musi Rawas
Sumatera Selatan
6
0152747650200013
SAIDINA UMAR
SMAN 1 MUARA KELINGI
Kab. Musi Rawas
Sumatera Selatan
7
3451762664200013
M. RIDWAN AZIZ
SMAN 2 UNGGUL SEKAYU
Kab. Musi Banyuasin
Sumatera Selatan
8
2259760662200033
EFRAN YUDIA
SMAN 1 KANDIS
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
9
6461761662300003
RIMA RENINTA
SMAN 1 INDRALAYA UTARA
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
10
5859761662300122
MERYANA
SMAN 1 PEMULUTAN BARAT
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
11
1451745647200022
RIDUAN
SMAN 1 PAYARAMAN
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
12
2551760660200002
AMRAN
SMAN 1 INDRALAYA
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
13
1656760660300012
RINA MEILANI
SMAN 1 INDRALAYA
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
14
1259763664200033
SAMARI
SMAN 1 CENGAL
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
15
2048762664110063
ERIFAL
SMAN 3 KAYUAGUNG
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
16
5248746650200003
AZMI
SMAN 3 KAYUAGUNG
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
17
4342747650200013
HAIRUL EDY EDWAR
SMAN 1 JEJAWI
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
18
2454757658300002
DIAN TRI ANGGRAINI
SMAN 3 KAYUAGUNG
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
19
8633753654300002
TUTI RAHAYU
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
20
0438762663110033
TRI YOGA NOVANDRI
SMAN 3 KAYUAGUNG
SMA Negeri 1 Semendawai Suku
III
Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
21
2051764666110023
AHMAD SUBRATA
SMA Negeri 1 Semendawai Barat
Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
22
1837759659200002
HERI PRIYANTO
SMAN 1 BELITANG II
Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
23
2261757659200023
MUH ZUHDI
SMA NEGERI 1 Madang Suku II
Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
24
5333741643300053
INDRIATI
SMA N 06 PALEMBANG
Kota Palembang
Sumatera Selatan
25
9243760661200003
SANTOSO SUHENDRA
SMA KUSUMA BANGSA
Kota Palembang
Sumatera Selatan
26
9053764664300003
LYDIA VALENSIA
SMA N 05 PALEMBANG
Kota Palembang
Sumatera Selatan
ANGGIE DWI PUTRI
SMA YP PUSRI
Sumatera Selatan
27
28
3637757659200012
SUWARDI
SMAN 4 Ogan Komering Ulu
29
8159759660200013
KISWANDI
SMAN 8 Ogan Komering Ulu
Kota Palembang
Kab. Ogan Komering
Ulu
Kab. Ogan Komering
Ulu
GUSVITA RAHAYU
SMAN 15 MUKOMUKO
Kab. Muko-Muko
Bengkulu
30
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
31
1857742644200022
SUNARTO
SMAN 1 Curup Tengah
Kab. Rejang Lebong
Bengkulu
32
4841747649200042
RUSTIYONO
SMAN 7 BENGKULU
Kota Bengkulu
Bengkulu
33
4150746647200023
WIRYO HADI SAPUTRA
SMAN 2 MUARA BUNGO
Kab. Bungo
Jambi
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........
Nama Lengkap & Gelar :
NIP
:
NUPTK
:
NPWP
:
No. KTP
:
Sertifikasi Pendidik
:
Pendidikan Akhir
:
Jurusan
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan/Pekerj.
:
Telepon/HP
:
Email
:
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
:
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi
: Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diajarkan
:
Jumlah Jam per Minggu
:
Alamat Instansi
:
Kecamatan
:
Kota/Kab
:
Provinsi
:
KP
:
Telepon
:
Fax
:
Email Instansi
:
Website Instansi
:
............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital
(Nama Lengkap)
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3
DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................
A. DATA PESERTA
Nama
: ....................................................................................................................
Jabatan di KKG/MGMP
: ....................................................................................................................
B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)
:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)
2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Swadaya
Bantuan Dinas Pendidikan
Bantuan Sekolah
Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………
………………….,…………………………………
(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
No
Lamp
Hal
: 267/B10.3/DL/2016
: 5 (lima) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
19 Juli 2016
Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru
Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan
: Kamis - Jum’at, 4 - 12 Agustus 2016
: Imara Hotel Palembang
Jl. Jenderal Sudirman No. 1111-A, Palembang
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Kamis, 4 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Jum’at, Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB
Ketentuan dan kelengkapan peserta:
1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.
2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.
3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Eko (085228750006)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika
No
: 267/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar
Tanggal 4 s.d 12 Agustus 2016
di Imara Hotel Palembang
Jl. Jenderal Sudirman No. 1111-A, Palembang
Kelas Matematika SMA IN-19
NO
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
1
2634754655300012
EFLINA
SMAN 1 PEMALI
Kab. Bangka
2
4244758659300003
ERMA SURIANY
SMAN 1 PUDING BESAR
Kab. Bangka
3
8360744646200003
SUHENDRA
SMAN 1 SUNGAILIAT
Kab. Bangka
4
9038746649200003
SUPARNA
SMAN 1 SUNGAILIAT
Kab. Bangka
5
5641759660300042
RENI MARITA
SMAN 1 BELINYU
Kab. Bangka
6
2444760661200002
JONI
SMA 1 KOBA
Kab. Bangka Tengah
7
5160760661200023
AGUS RISNAN JAYA
SMAN 2 SUNGAI SELAN
Kab. Bangka Tengah
PROPINSI
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
Kepulauan Bangka
Belitung
8
3252763664300093
DWI PUTRIYANTI
SMAN 01 Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Selatan
Bengkulu
9
7945764665210142
JUNITA LESTARI
SMAN 07 Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Selatan
Bengkulu
10
1539741643200023
PAJARUDDIN
SMAN 01 Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Selatan
Bengkulu
11
9155746648300013
SITI MARIYAH
SMAN 01 Bengkulu Selatan
Kab. Bengkulu Selatan
Bengkulu
12
3447765666210073
SMAN 05 BENGKULU TENGAH
Kab. Bengkulu Tengah
Bengkulu
13
5233750652200033
ANJASMORO
ROBERT EFFENDI
HUTAHAEAN
SMAN 01 ARGA MAKMUR
Kab. Bengkulu Utara
Bengkulu
14
3556760662300053
DESTI SUSANTI
SMAN 1 KABAWETAN
Kab. Kepahiang
Bengkulu
15
0538759660300043
RAHAYU NINGSIH
SMAN 1 UJAN MAS
Kab. Kepahiang
Bengkulu
16
6138762663210133
GUSTIA NINGSIH
SMAN 1 Selupu Rejang
Kab. Rejang Lebong
Bengkulu
17
3540748649300002
ETI FEBRIANTI
SMAN 1 Curup
Kab. Rejang Lebong
Bengkulu
18
5557750652300003
SUSILAWATI
SMAN 1 Curup Timur
Kab. Rejang Lebong
Bengkulu
19
5446763664210063
RISZKA ANGGELIA
SMAN 001 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
20
5151761662300043
HESTI DWI AGUSDIYANTI
SMAN 008 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
21
WIWIN SARASTIAWATI
SMAN 001 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
22
1437753655300033
MARIZARINI
SMAN 007 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
23
3039752653200013
SAUT PARULIAN SILITONGA
SMAN 007 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
24
7541742643200003
BOYANI
SMAN 006 BATANG HARI
Kab. Batanghari
Jambi
25
4340747649200023
UUD HUDAYA
SMAN 2 PELEPAT ILIR
Kab. Bungo
Jambi
26
4363761662300043
DEWI OKTAVIA
SMAN 1 MUKO-MUKO BATHIN VII
Kab. Bungo
Jambi
27
9044764664300003
INDRIA YULIZARTI
SMAN 1 MERANGIN
Kab. Merangin
Jambi
28
4151764664300003
YAYU MINORA
SMAN 08 Muaro Jambi
Kab. Muaro Jambi
Jambi
29
5058766667220003
ZULETANE MASKA
SMAN Titian Teras
Kab. Muaro Jambi
Jambi
30
0141754656200013
MULYADI
SMAN Titian Teras
Kab. Muaro Jambi
Jambi
31
2150754656200013
M. HARYONO
SMAN Titian Teras
Kab. Muaro Jambi
Jambi
32
4837756657300032
MURTININGRUM
SMAN 2 SAROLANGUN
Kab. Sarolangun
Jambi
33
9646742644200012
ANSORI
SMA NEGERI 1 LIWA
Kab. Lampung Barat
Lampung
ERLI YANITA
SMAN 1 SIDOMULYO
Kab. Lampung Selatan
Lampung
34
Kelas Matematika SMA IN-20
NO
1
NUPTK
NAMA
INSTANSI
KAB/KOTA
PROPINSI
3046762663210133
RIKA NUR YULINDA
SMAN 1 CANDIPURO
Kab. Lampung Selatan
Lampung
SONNY PATTIPAWAE
SMA LENTERA HARAPAN
Kab. Lampung Selatan
Lampung
2
3
3144742644200063
SUTRISNO
SMAN 1 NATAR
Kab. Lampung Selatan
Lampung
4
0863756657200022
WILIS RAHARDI
SMA SUGAR GROUP
Kab. Lampung Tengah
Lampung
5
1557751652200003
ROMI DERIKO
SMAN 1 BANGUN REJO
Kab. Lampung Tengah
Lampung
6
2161745647200003
HASANUDIN
SMAN 1 KOTA GAJAH
Kab. Lampung Tengah
Lampung
7
5135753654200013
MURDIYONO
SMAN 1 SEPUTIH AGUNG
Kab. Lampung Tengah
Lampung
8
2242747648200013
AGUS BUDIANTO
SMAN 1 ANAK RATU AJI
Kab. Lampung Tengah
Lampung
9
7443744646300033
DEMIYANTI
SMAN 1 TERBANGGI BESAR
Kab. Lampung Tengah
Lampung
10
5759762663300102
SYARIF HIDAYAT
SMAN 1 PASIR SAKTI
Kab. Lampung Timur
Lampung
11
9733753656200002
RAHINO
SMA MUH WAY JEPARA
Kab. Lampung Timur
Lampung
12
0638749650200012
MOHAMAD TAUFIK HIDAYAT
SMA KOSGORO SEKAMPUNG
Kab. Lampung Timur
Lampung
13
4556760662300093
NI WAYAN SRIYANTI
SMAN 1 RAMAN UTARA
Kab. Lampung Timur
Lampung
14
5436762663300062
JUWITA ASTUTI
SMAN 1 SEKAMPUNG
Kab. Lampung Timur
Lampung
15
6342762663110073
ALEX CHANDRA
SMAN 1 ABUNG SELATAN
Kab. Lampung Utara
Lampung
16
1550759660120003
RINALDO
SMAN 1 ABUNG TIMUR
Kab. Lampung Utara
Lampung
17
6550764666220003
DWI OVASARI
SMAN 1 KOTABUMI
Kab. Lampung Utara
Lampung
18
5350743646200013
NANANG WAHIDIN
SMAN 1 ABUNG SEMULI
Kab. Lampung Utara
Lampung
19
6154761662200013
SURYADI
SMAN 1 TANJUNG RAYA
Kab. Mesuji
Lampung
20
2651764666120002
I WAYAN SUDARANA
SMAN 2 WAY SERDANG
Kab. Mesuji
Lampung
21
8847747649300062
RINAWATI HARSYAH
SMAN 1 GEDONGTATAAN
Kab. Pesawaran
Lampung
22
5836767667220002
ALFATH ALAWIYAH
SMAN 1 PESISIR SELATAN
Kab. Pesisir Barat
Lampung
23
YUNITA DESTARI
SMAN 1 PESISIR TENGAH
Kab. Pesisir Barat
Lampung
24
FATMA ANITASARI
SMAN 1 PESISIR TENGAH
Kab. Pesisir Barat
Lampung
25
9043765666220003
RINA FITRIYANTI
SMAN 1 PESISIR TENGAH
Kab. Pesisir Barat
Lampung
26
0343764665210113
LISA TAMIMI
SMAN 1 AMBARAWA
Kab. Pringsewu
Lampung
27
3536764666110023
EKO DIANTORO
SMAN 1 SUKOHARJO
Kab. Pringsewu
Lampung
28
2050752652300003
YULI ASTUTI
SMAN 1 PAGELARAN
Kab. Pringsewu
Lampung
29
6433753655200032
I MADE SULATRA
SMAN 1 PRINGSEWU
Kab. Pringsewu
Lampung
30
6858749651200012
AGUSTINUS SUDARYANTO
SMA XAVERIUS PRINGSEWU
Kab. Pringsewu
Lampung
31
4453761662200002
DOGOL HARJONO
SMAN 1 KELUMBAYAN
Kab. Tanggamus
Lampung
32
1549766666300002
SITI RAMZIAH
SMAN 1 GEDUNG MENENG
Lampung
MISWANTO
SMA N 1 WAY KENANGA
SMAN 2 TULANG BAWANG
TENGAH
Kab. Tulang Bawang
Kab. Tulang Bawang
Barat
Kab. Tulang Bawang
Barat
KAB/KOTA
Kab. Tulang Bawang
Barat
PROPINSI
33
34
4359747650200023
DASUKI
Lampung
Lampung
Kelas Matematika SMA IN-21
NO
NUPTK
NAMA
INSTANSI
1
3442746647200023
SAMINGUN
SMA PGRI 1 TUMIJAJAR
2
0147748650300063
ETY RUSPITAH
Kab. Lahat
Sumatera Selatan
ROZALIA FATIMAH
SMAN 1 GUMAY TALANG
SMA BUKIT ASAM TANJUNG
ENIM
Kab. Muara Enim
Sumatera Selatan
3
Lampung
4
4163749651200023
AGUS SUSANTO
SMAN 1 UJAN MAS
Kab. Muara Enim
Sumatera Selatan
5
3133765666300053
WIWIN ANGGRAINI
SMAN MEGANG SAKTI
Kab. Musi Rawas
Sumatera Selatan
6
0152747650200013
SAIDINA UMAR
SMAN 1 MUARA KELINGI
Kab. Musi Rawas
Sumatera Selatan
7
3451762664200013
M. RIDWAN AZIZ
SMAN 2 UNGGUL SEKAYU
Kab. Musi Banyuasin
Sumatera Selatan
8
2259760662200033
EFRAN YUDIA
SMAN 1 KANDIS
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
9
6461761662300003
RIMA RENINTA
SMAN 1 INDRALAYA UTARA
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
10
5859761662300122
MERYANA
SMAN 1 PEMULUTAN BARAT
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
11
1451745647200022
RIDUAN
SMAN 1 PAYARAMAN
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
12
2551760660200002
AMRAN
SMAN 1 INDRALAYA
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
13
1656760660300012
RINA MEILANI
SMAN 1 INDRALAYA
Kab. Ogan Ilir
Sumatera Selatan
14
1259763664200033
SAMARI
SMAN 1 CENGAL
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
15
2048762664110063
ERIFAL
SMAN 3 KAYUAGUNG
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
16
5248746650200003
AZMI
SMAN 3 KAYUAGUNG
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
17
4342747650200013
HAIRUL EDY EDWAR
SMAN 1 JEJAWI
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
18
2454757658300002
DIAN TRI ANGGRAINI
SMAN 3 KAYUAGUNG
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
19
8633753654300002
TUTI RAHAYU
Kab. Ogan Komering Ilir
Sumatera Selatan
20
0438762663110033
TRI YOGA NOVANDRI
SMAN 3 KAYUAGUNG
SMA Negeri 1 Semendawai Suku
III
Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
21
2051764666110023
AHMAD SUBRATA
SMA Negeri 1 Semendawai Barat
Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
22
1837759659200002
HERI PRIYANTO
SMAN 1 BELITANG II
Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
23
2261757659200023
MUH ZUHDI
SMA NEGERI 1 Madang Suku II
Kab. OKU Timur
Sumatera Selatan
24
5333741643300053
INDRIATI
SMA N 06 PALEMBANG
Kota Palembang
Sumatera Selatan
25
9243760661200003
SANTOSO SUHENDRA
SMA KUSUMA BANGSA
Kota Palembang
Sumatera Selatan
26
9053764664300003
LYDIA VALENSIA
SMA N 05 PALEMBANG
Kota Palembang
Sumatera Selatan
ANGGIE DWI PUTRI
SMA YP PUSRI
Sumatera Selatan
27
28
3637757659200012
SUWARDI
SMAN 4 Ogan Komering Ulu
29
8159759660200013
KISWANDI
SMAN 8 Ogan Komering Ulu
Kota Palembang
Kab. Ogan Komering
Ulu
Kab. Ogan Komering
Ulu
GUSVITA RAHAYU
SMAN 15 MUKOMUKO
Kab. Muko-Muko
Bengkulu
30
Sumatera Selatan
Sumatera Selatan
31
1857742644200022
SUNARTO
SMAN 1 Curup Tengah
Kab. Rejang Lebong
Bengkulu
32
4841747649200042
RUSTIYONO
SMAN 7 BENGKULU
Kota Bengkulu
Bengkulu
33
4150746647200023
WIRYO HADI SAPUTRA
SMAN 2 MUARA BUNGO
Kab. Bungo
Jambi
Kepala,
Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3
Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat
: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........
Nama Lengkap & Gelar :
NIP
:
NUPTK
:
NPWP
:
No. KTP
:
Sertifikasi Pendidik
:
Pendidikan Akhir
:
Jurusan
:
Tempat/Tgl. Lahir
:
Agama
:
Jenis Kelamin
:
Pangkat/Golongan
:
Jabatan/Pekerj.
:
Telepon/HP
:
:
Nama Sekolah Tempat Mengajar/
:
Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi
: Negeri/Swasta
Mata Pelajaran yang Diajarkan
:
Jumlah Jam per Minggu
:
Alamat Instansi
:
Kecamatan
:
Kota/Kab
:
Provinsi
:
KP
:
Telepon
:
Fax
:
Email Instansi
:
Website Instansi
:
............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital
(Nama Lengkap)
PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3
DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................
A. DATA PESERTA
Nama
: ....................................................................................................................
Jabatan di KKG/MGMP
: ....................................................................................................................
B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)
:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)
2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
Swadaya
Bantuan Dinas Pendidikan
Bantuan Sekolah
Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………
………………….,…………………………………
(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu