Panggilan Matematika SD Atas IN 21..22

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK
DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755 Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: sekretariat@p4tkmatematika.org
No
Lamp
Hal

: 253/B10.3/DL/2016
: 4 (empat) lembar
: Panggilan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

19 Juli 2016

Yth.:
Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota
(daftar terlampir)
Dengan hormat, diberitahukan bahwa Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga
Kependidikan (PPPPTK) Matematika pada tahun 2016 mendapat tugas untuk melaksanakan Program Guru

Pembelajar. Dalam upaya mempersiapkan pelaksanaan kegiatan tersebut, PPPPTK Matematika akan
menyelenggarakan kegiatan Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar.
Sehubungan dengan hal tersebut, mohon perkenan Bapak/Ibu untuk menugaskan nama-nama terlampir untuk
dapat hadir sebagai peserta dalam kegiatan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, tanggal
Tempat
Chek-In
Pembukaan
Penutupan

: Selasa - Rabu, 2 - 10 Agustus 2016
: Gowongan Inn, Jalan Gowongan Kidul No. 50, Daerah Istimewa Yogyakarta
: Selasa, 2 Agustsus 2016 Pukul 13.30 WIB
: Selasa, 2 Agustsus 2016 Pukul 15.30 WIB
: Rabu, 10 Agustus 2016 Pukul 11.30 WIB

Ketentuan dan kelengkapan peserta:

1. Surat tugas atasan langsung rangkap 2.
2. Untuk kelancaran kegiatan dimohon membawa laptop dan roll kabel.

3. Disarankan membawa modem
4. Peserta menggunakan transportasi pesawat kelas ekonomi yang dibuktikan dengan tiket pesawat
(PP), boarding pass, airport tax dan tanda bukti pengeluaran lainnya.
5. Untuk perjalanan darat menggunakan transportasi umum bukan carter.
6. Peserta yang tidak menyerahkan karcis, tiket, boarding pass, airport tax serta tanda bukti
pengeluaran lainnya dengan sangat menyesal panitia tidak dapat mengganti biaya perjalanan.
7. Perlu kami sampaikan bahwa bukti pertanggungjawaban perjalanan peserta (tiket, boarding pass
dsb) harus sesuai dengan nama yang bersangkutan dan dipastikan nama yang bersangkutan telah
terdaftar dalam database maskapai penerbangan serta harga yang tertera dalam tiket harus sesuai
dengan data yang tercantum dalam manifes penerbangan.
8. Panitia tidak akan mengganti biaya perjalanan dinas apabila tidak sesuai dengan ketentuan di atas.
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi Bu Astuti (08112690051)
Demikian atas perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami ucapkan terimakasih.

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

Lampiran Surat Kepala PPPPTK Matematika

No
: 253/B10.3/DL/2016
Tanggal : 19 Juli 2016
Daftar Calon Peserta
Pelatihan Instruktur Nasional Guru Pembelajar

Kelas Matematika SD Atas IN-21
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

13
14
15
16
17
18
19
20

NUPTK
2633745647300032
5436750652200003
6345748650300023
0943747650300012
3752757658200002
0454753654300012
9038738640200003
2255756657300003
2654759660200012
1441745646300012

5135756657300003
9654754655300002
7554765666220012
1436735637300012
2837744646200012
0836761664200012
2637762663300052

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32

33
34
35
36
37
38
39
40

5835741642300022
0946736638300012
1436735636200012
1149744646300023
1034752654300043
8139738639300003
9443749650300012
3957747650300012

2252759661300013
4537757659300013

6141750652300033
2649764665300112
5944757660200002
7237737640200003
6036738640200003
4037740641300023
4733747648200002
0652743646300012
9049739640300003
6246742643300003
1359752653200003

NAMA
PUJIYATI
IBNU SUROSO
SURATINI
SAMINEM
YOYOK BUDI PRASETYO
SUWARYANTI

SARJIYA
TITIK NURHAYATI
FA. SIXDAR SANSITAS
FATIMAH
PURWANTI
INDAH SULISTYA MUMPUNI
RICHA WIJAYANTI
SUJINAH, S.PD.SD
SUTRIS PURWANTORO
ANTOKO
MA'RUFFA EKO WAHYUNINGSIH
AZZA KADARWATI NUGRAINI
TRI MAR'ATU SHOLIKHAH
RIANA DEWI WURYANTI
ALEXANDRA SANDRA
KUSMAINAH
V INDRAYU HASTUTI
SUHARTONO
SUMARINI
RINNI TRI MURYANTI

ISTIYATI
SURYANINGSIH
SUSI WARSIYATI
WIDHA RAHAYU
TRIMULYANI
ANGGI DIAN MARTHASARI
DARYANTO
JUZAIRI
AHMAD WARSUN
SUPARDILAH
AG TRIYANTA
ASRI ZULFAYANI
ANI DWIASTUTI YULIATUN
SRI SULASTRI
EMI ESTININGSIH

INSTANSI
SD NEGERI KADIRESA
SD NEGERI GUWO
SD NEGERI TRUCUK

SD NEGERI 1 IROYUDAN
SD NEGERI TUNJUNGAN
SD NEGERI GUNTURAN
SD MUH. KADISORO I
SD MUH. TEGALAYANG II
SD NEGERI BONGSREN
SD NEGERI KEMBANGSARI
SD MUHAMMADIYAH KALIPAKEM 2
SD BOPKRI PRANTI I
SD MUHAMMADIYAH BENDO
SD NEGERI 1 GODEGAN
SD NEGERI GROJOGAN
SD NEGERI 1 SALAKAN
SD MUH BODON
SD MUHAMMADIYAH MERTOSANAN
SD MUH. BANGUNTAPAN
SD MUH BODON

KAB/KOTA
Kab. Bantul

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

SD Kanisius Sorowajan
SD NEGERI SOKOWATEN BARU
SD NEGERI BANGUNHARJO
SD NEGERI 1 SEWON
SD NEGERI BONGGALAN
SD NEGERI ROJONITEN
SD MUH TRISIGAN
SD NEGERI WULUHADEG
SDN 2 DINGKIKAN
SD NEGERI KLANGON
SD MUH WONOKROMO 1
SD MUHAMMADIYAH PANDES
SD NEGERI BAWURAN
SD NEGERI MANGUNAN
SD NEGERI 1 SUMBERAGUNG
SD NEGERI BAKULAN
SD NEGERI 2 SUMBERAGUNG
SD NEGERI RINGINHARJO
SD NEGERI 1 KRETEK
SD MUHAMMADIYAH TAMANTIRTO

Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

INSTANSI
SD NEGERI KEPUHAN
SD NEGERI 1 IROYUDAN
SD NEGERI 1 KRETEK
SD NEGERI KAREN
SD NEGERI KARANGJATI
SD NEGERI JETIS
SDN PIYAMAN II WONOSARI
SD WONOSARI VI WONOSARI
SD AL MUJAHIDIN WONOSARI
SDN CANDI III NGLIPAR

KAB/KOTA
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Bantul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul

PROPINSI
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kelas Matematika SD Atas IN-22
NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NUPTK
0957747649300032
6434741641300002
2739745647300012
9448752653300002
4436739640300023
8952747649300012
9949760661300052
1943758660300072
7852744646200042
5557761663200002

NAMA
RR SUDIHARTINI
SUDARMILAH
SRI SUBARIYAH
MYNARYATHY
JUMIYATIN
SRI WIJI LESTARI
RETNO DARU MURTI
SIWI JANARKAMTI
ANDAR JUMAILAN
ARY KUSMONO

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28

4052749650300013

4441760661200003
9449750652200002
0937751653200032
5135759660300053
7656752654200002
1957762663200022
2956749651200012
8438761662200002

SITI FATHONAH
MARIANA SRI RAHAYU
TRI KUNDARI
TEGUH RAHAYU
SUMARSIH
SUPRAPTINI
SUJARWA
TRI AGUS CAHYONO
SUMIYATI
AGUS MARSUDI
BEKTI RAHAYUNING APSARI
CECEP ABDUL HALIM
SRIYANTO
IDHA FITRIASTUTI
IKHSAN SAFARI
SAMSURI UNTUNG WAHYUDI
TARYANA
MUSDIYANTO

29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

8562759661300103
1149764665300033
4441756657200022
0457751652200012
7138753654200003
4250750652200023
2345750652200013
4433754655200022
3033748650200023
5142759661300033
8049749650300003
8941751653300002

SRI LESTARI
MURTINI
OKIE YAN PURNAMA
WAHADI
SARYANA
WIYANTA
AGUS SUHADI
AWAN ANDAYANI
SAMSUEDI
ISMI
MULYATI
SRI WAHYUNI

5548749650300012
4434749650200002
7237762663300003
9438749650300003
7233749651200013
0154760662200033
1241764666300083

SD GENTUNGAN III NGLIPAR
SD MUHAMMADIYAH BOGOR PLAYEN
SD TEMUIRENG II PANGGANG
SD TEMUIRENG I PANGGANG
SD LEGUNDI I PANGGANG
SD GIRISEKAR PANGGANG
SD PULEIRENG TEPUS
SDN BELIK TEPUS
SDN KUWON SEMANU
SDN NITIKAN SEMANU
SD CUWELO II SEMANU
SD SEMANU SEMANU
SD BENDUNGAN II KARANGMOJO
SD PENGKOL
SD BARAN II RONGKOP
SDN HARGOMULYO I GEDANGSARI
SD PONDOK GEDANGSARI
SDN GEDANGAN II GEDANGSARI
SD MUHAMMADIYAH JARAH
TANJUNGSARI
SDN KARANGNONGKO I PURWOSARI
SDN GIRITIRTO PURWOSARI
SD PETOYAN II PURWOSARI
SD GIRIPURWO PURWOSARI
SD KARANGNONGKO II PURWOSARI
SD TERBAH I PATUK
SD SENDANGSARI PATUK
SD SOKASARI PATUK
SD SENDANGSARI PATUK
SD SOKASARI PATUK
SD PALIYAN II PALIYAN

Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul
Kab. Gunung Kidul

DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta
DI Yogyakarta

Kepala,

Dr. Dra. Daswatia Astuty, M.Pd.
NIP. 196002231985032001

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-001
Rev.
:3

Nama Diklat
Kode Diklat
Jenjang Diklat
Tanggal
Tempat

: ..............................................................................................
: ..............................................................................................
: SD/SMP/SMA/SMK
: ..............................................
: ..............................................
KELAS ........

Nama Lengkap & Gelar :
NIP

:

NUPTK

:

NPWP

:

No. KTP

:

Sertifikasi Pendidik

:

Pendidikan Akhir

:

Jurusan

:

Tempat/Tgl. Lahir

:

Agama

:

Jenis Kelamin

:

Pangkat/Golongan

:

Jabatan/Pekerj.

:

Telepon/HP

:

Email

:

Nama Sekolah Tempat Mengajar/

:

Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) :
Status Sekolah/Instansi

: Negeri/Swasta

Mata Pelajaran yang Diajarkan

:

Jumlah Jam per Minggu

:

Alamat Instansi

:

Kecamatan

:

Kota/Kab

:

Provinsi

:

KP

:

Telepon

:

Fax

:

Email Instansi

:

Website Instansi

:

............................, ...........................2016
................................................................
Ket: Tulis dengan huruf kapital

(Nama Lengkap)

PPPPTK MATEMATIKA
Kode Dok : F-DAI-003
Rev.
:3

DATA PROFIL KKG/MGMP MATEMATIKA
PESERTA DIKLAT
Diklat .............................................................................................................................................
Kode Diklat:……………….
Tanggal ............................................
Di .................................................................

A. DATA PESERTA
Nama

: ....................................................................................................................

Jabatan di KKG/MGMP

: ....................................................................................................................

B. DATA PROFIL SEKRETARIAT KKG/MGMP MATEMATIKA
1. Nama KKG/MGMP *)

:………………………………………………………………………………………………………………
(Untuk KKG SD nama KKG dilengkapi dengan mencantumkan kecamatan)

2. Tempat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
3. Alamat Sekretariat
:………………………………………………………………………………………………………………
Kecamatan
:………………………………………………………………………………………………………………
Kab/Kota
:………………………………………………………………………………………………………………
Provinsi
:…………………………………………………………………………………………………………......
4. No Telepon/Fax Sekretariat
: No. Telepon :………………………………………………
Fax
:………………………………………………
5. Email
:……………………………………………………………………………………………………………..
6. Website KKG/MGMP*) :……………………………………………………………………………………………………………..
7. Nama Ketua KKG/MGMP *)
:……………………………………………………………………………………………………………..
8. Nomor Telp/HP Ketua :……………………………………………………………………………………………………………..
9. Jumlah pertemuan
: ………………….kali/bulan
10. Dana/Pembiayaan (Beri tanda √ untuk pilihan yang sesuai, boleh lebih dari satu)
฀ Swadaya
฀ Bantuan Dinas Pendidikan
฀ Bantuan Sekolah
฀ Lainnya sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………

………………….,…………………………………

(……………………………………………………)
*) = coret yang tidak perlu